桂枝加葛根湯合腎着湯加味治療頭痛腰痛 – 經方派
王某，女，57歲。2013年1月28日初診。
主訴：陣發性頭痛、汗出伴頸腰背痛2個月餘。
病史：2個月前，患重感冒頭痛身痛發熱，在診所輸液治療5天。輸液時加有地塞米松針，當時總是出汗。此後，每天動辄出汗，并有陣發性頭痛，頸部及後背僵硬沉重疼痛不适，腰部沉酸疼痛。2個月來，到處治療，服西藥布洛芬緩釋膠囊等對症治療傷胃，無奈也服了20多劑中藥，療效不明顯，并且病情逐漸加重，非常痛苦，求治。
刻診：頭痛，頭頂及後頭部較重，呈陣發性。頭不暈。頸部、背部僵硬沉重疼痛及腰部沉酸疼痛，呈持續性。出汗多。無惡寒發熱，無乏力，無幹嘔和嘔吐，心煩，時心慌，口不苦，口幹，口渴欲漱水（濕濕唇舌）不欲咽。納可，二便可。舌質黯胖大，邊有齒痕，舌苔黃膩。脈寸關浮滑，尺沉弦。
六經脈證解析：頭痛，頸背及腰部疼痛，出汗多，脈寸浮，為太陽中風證。
口渴，欲漱水而不欲咽，舌質黯，脈弦，為瘀血。
頸、背僵硬沉重及腰部沉酸，脈滑，舌胖大，邊有齒痕，舌苔膩，脈沉弦，為太陰飲逆，濕阻。
口幹，心煩，脈滑，舌苔黃膩，為陽明微熱。
六經辨證：太陽太陰陽明合病。
病機：風寒外束，營衛不和，津虧濕盛。
治療：桂枝加葛根湯合腎着湯加味：桂枝30g，白芍30g，炙甘草20g，葛根40g，幹姜40g，茯苓40g，生白術20g，生龍骨、生牡蛎各30g，生姜30g（切片），紅棗12枚（切開）。4劑。日1劑，水煎分3次服。
二診：患者說療效很好，頭痛、出汗明顯減輕。仍然頸背部僵硬沉重疼痛及腰部沉酸疼痛，但較前減輕。上方加狗脊30g，又服8劑，諸症消失。
六經方證病機辨析思路
該案從證舌脈上辨主要是太陽病，但并非單純的太陽病。
頭痛，頸、背、腰沉重疼痛，是衛氣凝聚與寒濕痹阻協同為患。汗出過多，傷損衛氣津液，津液不足，津不養氣，氣盛為邪，裡熱内生，故見煩熱；津液虧虛則血虛血瘀而水濕盛；因津液可補充血，津液虧虛則血少，水濕就盛。
證屬太陽中風營衛不和，津虧濕盛。太陽中風與太陰寒飲夾雜，風、寒、濕三邪犯表，濕飲凝聚于肌表不化而成痹。治之方選桂枝加葛根湯合腎着湯加味。
《傷寒論》第14條說：“太陽病，項背強，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”
桂枝加葛根湯方證病機為風寒外束，營衛不和，津虧熱燥，筋脈失養。以桂枝湯調和營衛，解肌祛風寒。加葛根“起陰氣”，提升津液上布外達；治“諸痹”，除寒濕聚之痹。《本經》說葛根“味甘平。主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”。
《金匮要略·五髒風寒積聚病脈證并治》中說：“腎着之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，表裡冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”腎着湯為太陰方，方證病機為寒濕痹阻于腰間。
加生龍骨、生牡蛎，暗合桂枝甘草龍骨牡蛎湯以降逆定悸。
《傷寒論》第118條說：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蛎湯主之。”《傷寒論》第64條說：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。”桂甘龍牡湯就是桂枝甘草湯加龍骨牡蛎。以桂枝甘草湯解表降逆定心悸，加龍骨、牡蛎鎮心安神。
狗脊有祛風濕、補肝腎、強腰膝之功。《本經》說狗脊：“味苦平。主腰背強關機，緩急，周痹，寒濕，膝痛，頗利老人。”狗脊治療風濕痹痛、腰膝酸軟、下肢無力、尿頻、遺尿等療效很好，缺點是味苦。
該案的部分症狀與柔痙相似，應做一鑒别：
所謂痙病，病位在筋脈，為外感風寒，津液不足，筋脈失養而緻，以項背強急，口噤，甚至角弓反張為特征。如《金匮要略·痙濕暍病脈證》中所說：“太陽病，發汗太多，因緻痙”，“夫風病，下之則痙，複發汗，必拘急。”
痙病病機：津液不足，筋脈肌肉失去濡養，與誤汗和誤下有關。
痙病分為剛痙和柔痙。剛痙無汗，脈弦而緊，治以葛根湯。柔痙有汗，脈沉遲，治以栝蒌桂枝湯。
《金匮要略·痙濕暍病脈證》中說：“太陽病，發熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。”《金匮要略》柔痙條文說：“太陽病，其證備，身體強，然，脈反沉遲，此為痙，栝蒌桂枝湯主之。”這是說太陽中風證具備，又有桂枝加葛根湯證的頸背強急，但這不是桂枝加葛根湯證，而是太陽陽明合病，汗出傷津，陽明裡熱上沖。
栝蒌桂枝湯證與桂枝加葛根湯證主要在脈象上鑒别。
桂枝加葛根湯證脈象為浮，柔痙脈不浮而是沉遲。這個沉遲脈不是主裡寒證而是主嚴重的津液不足，陽明裡實證脈也是沉實的。所以用桂枝湯解肌調和營衛，加栝蒌根清熱生津。
作者： 毛進軍
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