柴胡加龍骨牡蛎湯、溫膽湯治療反複失眠2年案
今天是我寫日記第1154天。
就診時間:女性，56歲，2021.06.07
主訴:反複失眠2年，加重3天。
現病史:患者主要是因為女兒在南甯，自己在欽州孤身一人，焦慮，失眠，難以入睡，反複治療，症狀時好時壞，近3天失眠又發，出現徹夜不眠。
刻診:失眠，難以入睡，口幹口苦，心煩，焦慮，過度擔心，胸脅苦滿，大便正常，脈有力，舌淡紅苔黃膩。
方證辨證:《傷寒論》第107條：傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利，谵語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蛎湯主之。
我在臨床中運用柴胡加龍骨牡蛎湯方證體會是:三陽合病，以胸滿，驚，悸，煩為主證，口幹苦，便幹/便秘，脈有力。
溫膽湯:溫膽湯是《備急千金要方》中的一張名方，主要用來治療“大病後虛煩不得眠”。原方由竹茹、枳實、半夏、生姜、陳皮、甘草六味藥組成。
我在臨床中運用溫膽湯湯方證體會是:心煩，驚悸、頭暈、食欲差、惡心、腹脹滿、大便不調等。脈弦或弦滑/脈有力，舌苔多薄膩。
中醫診斷:少陽陽明合病，痰濁内阻，陽不入陰，痰濁化熱，陰陽不調，氣機升降失常。
辨方證:柴胡加龍骨牡蛎湯，溫膽湯。
拟方:
柴胡15g，黃芩10g，黨參12g，生半夏20g，生姜20g，大棗10g，磁石30g，生龍骨60g，牡蛎60g，桂枝10g，茯苓15g，陳皮15g，竹茹20g，枳殼10g，大黃6g，5劑。
二診:患者症狀出期的好，能入睡4小時，易醒，醒來後需要一個小時多才能睡，患者覺得已經很滿意了，唯一覺得是大便一天4次比較難受，偏爛。口幹苦減，舌淡紅苔膩，脈弦，守上方去大黃，加生龍骨、牡蛎90g，7劑。
三診:患者能夠入睡4-5小時，醒來後，還能睡，已經心煩不明顯，舌淡紅苔膩，脈弦細，四逆散，溫膽湯加龍牡。
按語:患者六經辨證，比較容易，少陽陽明合病，夾痰，痰濁蒙蔽。
柴胡加龍骨牡蛎湯方：柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏(洗)二合半，大黃二兩，牡蛎(熬)一兩半，大棗(擘)六枚。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黃，切如碁子，更煮一兩二沸，去滓，溫服一升。本雲：柴胡湯，今加龍骨等。
患者無便秘，我還是加了大黃，主要也是為了通腑，熱，痰，通過降的作用瀉下來，這個主要看患者的體質，主要從脈來看，是脈有力，加點大黃，以下治上。
溫膽湯:《備急千金要方》中的一張名方，主要用來治療“大病後虛煩不得眠”。原方由竹茹、枳實、半夏、生姜、陳皮、甘草六味藥組成。
從溫膽湯的藥物組成來看，本方屬于化痰清熱，和肝膽，除虛煩，定驚悸的方劑，作用在于清而不在于溫，溫膽湯臨床運用十分廣泛，涉及多種病證，但根據臨床所見，其主要脈證是：頭目眩暈或疼痛，失眠，心煩，惡心，嘔吐，胸脅脹滿或疼痛，膽怯易驚。舌質紅绛，舌體胖大，苔黃白而膩，脈弦滑或數。
本案，加了溫膽湯四個藥，主要一是加強化痰濁，二是調暢氣機升降，痰濁膩的，脈滑，脈弦滑，我常會用溫膽湯，臨床取得滿意的效果。
柴胡加龍骨牡蛎湯，溫膽湯是我治療失眠，焦慮，抑郁的常用合方，在臨床中觀察，治療以少陽證為主夾痰濁的會有比較好的效果，脈有力，舌苔膩濁，而半表半裡陰證的，上熱下寒的，會用柴胡桂枝幹姜湯，下寒更重的，用我自己拟方，三四湯，四逆湯，四君子湯，四逆散，有意想不到的效果。
林佳明，廣西欽州市中醫醫院腦病科二區（中醫經典病房)主任，副主任醫師，醫院首屆名中醫，胡希恕經方醫學欽州傳承基地負責人，老年大學保健班教師，廣西醫師學會腦病專業委員會副主任委員。
師從全國著名老中醫李可的親傳弟子廣東省名中醫阮永隊教授。
跟随經方大師馮世綸教授學習經方，參加第17期經方傳承班學習，之後一直踐行經方。
全國名老中醫董少龍教授、黃李平教授，廣西名中醫姚寶農教授的學術繼承人。
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