山東濟甯郭建：陰道灼熱感半年案
姓名：劉某 女 74歲 初診：2021-10-21
主訴：陰道灼熱感半年，加重一月
現病史：患者半年前，開始出現陰道中灼熱感，重時難以入睡，徐州婦幼保健院診為“老年性陰道炎”，給其“宮炎平滴丸”、“婦康栓”等治療無明顯療效；徐州醫科大學附院亦診為“老年性陰道炎”，給其“甲硝唑”、“洛美沙星”等口服，并給其“苦參、蛇床子、地膚子、雪蓮”等水煎外洗，病情仍無明顯好轉。半年來輾轉多家醫療機婦科就診，收效甚微，疑為不治之證，故非常焦慮。
刻下症：陰道燒灼感，并伴有小便灼熱，白天時常口渴多飲，并伴有潮熱汗出（50歲時出現至今），無口苦，納可，眠差，大便調，舌淡苔薄黃，脈弦細。
方證辨證：
1、《金匮要略》：小便不利，有水氣，其人若渴，瓜蒌矍麥丸主之。其核心方證是：尿急、尿痛、尿頻，小便有灼熱感等反複發作的尿路感染。此案患者陰道中燒灼感、尿灼熱伴口渴，顯然符合此方證。
2、《金匮要略·婦人産後病脈證治第二十一》竹皮大丸：婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。此方核心方證是：煩亂、嘔逆，臨床上常用于治療産後情志病。煩亂，指煩較重；嘔逆，指嘔較重。臨床中，可緊抓“煩亂，嘔逆”兩個核心方證，白薇可治男女陰或陰分中熱，即“陰中熱”（其論述詳見本人“竹皮大丸巧治“陰中”有熱案），此案中患者有“陰道灼熱感，反複發作，痛苦異常，時常為此煩亂焦慮，符合此主證。
診斷：
西醫：老年性陰道炎 尿路感染
中醫：淋證 瓜蒌瞿麥丸證 竹皮大丸方證
方藥：瓜蒌矍麥丸合竹皮大丸
花粉20g，茯苓30g，山藥30g，瞿麥10g，黑順片10g，竹茹20g，石膏20g，桂枝10g，甘草20g，白薇20g，大棗20g，
7劑中藥配方顆粒，開水沖溶，日一劑，分溫三服。
二診：2021-10-28患者述，口渴、小便灼熱有好轉，但陰道中那種難以忍受的灼熱感，“寸功未見”！！！。忽憶起一《三物黃芩湯》講座中，有治療老年性陰道炎陰中灼熱案例，遂給其一用。又因苦參太苦，又鞏其苦寒敗胃，故苦參用量僅給10克。處方如下：
黃芩15g 苦參10g 生地黃30g
5劑中藥配方顆粒，開水沖溶，日一劑，分溫三服。
三診：2021-11-04。患者述略有好轉，但陰道灼熱感仍難以忍受，半夜有時難受緻醒。看其胃部未有任何不适，且陝西老中醫王幸福治療銀屑病常将苦參用至45克，《三物黃芩湯》講座中有苦參30克者未有任何不适先例，遂調整用量如下。
黃芩15 苦參30 生地黃60克 5劑中藥配方顆粒，開水沖溶，日一劑，分溫三服。
四診：2021-11-10。患者述，服兩劑後，陰中灼熱感終于可以忍受，五劑後陰中灼熱感已時有時無，可以安然入眠，但胃中有輕微脹滿，食欲不振。遂給其西沙必利，雷貝拉唑以顧護脾胃，餘下兩劑，半量服用。一周後街上偶遇，其喜述病情基本痊愈，胃亦已無大礙。
按語：
1、三物黃湯（黃芩一兩 苦參二兩 幹地黃四兩）可治“四肢苦煩熱”，從藥證角度：
黃芩——《本經》主治諸熱；《别錄》胃中熱，而脾（胃）主四肢，故此方可治療“四肢苦煩熱。”
幹地黃——《本經》作湯除寒熱；《别錄》産後血上薄心悶絕。可以滋陰涼血，故三物黃芩湯可治療陰（血）虛發熱，血中有熱。
苦參——除伏熱……小便黃赤……下部慝，尿有餘瀝。故三物黃芩湯可以治療小便，及前陰中“苦煩熱”。
生地量最大（四兩），涼血滋陰，“火之有餘，水之不足”。黃芩“主諸熱”，善清濕熱，又能清血熱、虛熱，一藥三用助生地清血熱，苦參助黃芩清濕熱，生地黃減少了苦參的苦燥性，苦參減少了生地黃的膩滞性。三藥合用不僅可治四肢有劇烈灼熱感，驗之于臨床，其它部位的“苦煩熱”亦有效，此案患者“陰道中灼熱感”故選用此方。
2、此“苦煩熱”是陰虛之熱：“治婦人在草蓐”，婦人産後傷陰耗血，故陰血虧虛已是“四肢苦煩熱”内因；生地劑量獨大，重用四兩，養陰生津涼血，亦是佐證。古書亦有“此方用以治療婦人産後遇外感，本傷陰血和精血……”之論述。
3、《婦人産後病脈證治第二十一》附方《千金》三物黃芩湯：治婦人在草蓐，自發露得風，四肢苦煩熱。頭痛者，與小柴胡湯。頭不痛，但煩者，此湯主之。
“苦煩熱”中“煩”，煩者劇也，即非常的意思；“但煩者”，“煩”指情緒煩躁，臨床上失眠多夢，煩躁易怒，心悸等均歸為“煩”的表現。此案患者，即有失眠，焦慮的情志異常表現。
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