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柴胡加龍骨牡蛎湯去大黃合當歸芍藥散治頑固心悸案(李躍海)

柴胡加龍骨牡蛎湯去大黃合當歸芍藥散治頑固心悸案(李躍海) 2015年6月24日初診,馬某某,女,51歲,以反複心悸10年加重8個月就診。患者10年來反複出現心悸,每晚2~3次,就診于 西醫 ,各項檢查指标均正常,有說是“心肌缺血”,有說是“心髒神經官能症”,甚則有說“沒事,不用管他,厲害時吃點安定就行了”,衆說芸芸,無以适從,諸治無效,痛苦不堪。在去年10月份左右無明顯誘因心悸加重,每晚發作8次左右,熟睡時猛得心髒被揪住樣,好像大事不妙,心驚膽戰,有種做賊心虛感,自感心髒“呯呯呯”的跳動,好像心髒要跳出來樣,突然坐起約30分鐘後自行緩解,然後翻來覆去好不容易睡着了,突然上述症狀再次發作。如是乎一夜8次左右痛苦不堪。伴胸悶、氣短、 咳嗽 ,心煩急躁,平素手腳怕冷,易汗出惡風,無口幹 口苦 咽幹,大 便溏 ,日5~6次,其人瘦長苗條,面色偏黃暗而憔悴,腹部略凹陷,扪之濕冷,觸之臍躍,腹肌堅緊,右臍旁2~3寸處壓痛明顯,舌暗紅瘦小,舌尖布滿紫點,苔白略厚,脈弦細。處以 桂枝 加龍骨牡蛎湯合真武湯 五劑 複診:諸證未解,知 方證 有誤,細察病情,重新辨證。問之患者除胸悶氣短外尚有左側胸部針刺樣疼痛,飯後胃脹、呃逆、泛酸。結合脈弦細,腹肌堅緊,有如少陽小柴胡湯方證。兼見煩,驚,悸,臍跳有如柴胡加龍骨牡蛎湯方證。舌尖紫點,右少腹壓痛又如虛瘀當歸芍藥散。于是處以柴胡加龍骨牡蛎湯去大黃合當歸芍藥散 五劑。柴胡12克黃芩10克黨參10克姜半夏15克 生姜5片 紅棗5個 桂枝15克 茯苓15克 生龍骨15克生牡蛎15克 當歸10克 白芍10克 川芎10克澤瀉15克蒼術12克 複診:五劑服完大有好轉,發作次數減少一半,發作時心驚膽戰,作賊心虛已不明顯,心悸15分鐘左右即可停止,睡眠改善,大便次數減少至日3~4次,胃脹,呃逆,返酸均減輕,脈弦細。繼服原方五劑。 複診:每晚心悸發作1~2次,較輕微,5分鐘左右停止後可以入睡不伴有心驚膽戰、作賊心虛感。大便已成形,日1~2次。上方繼服七劑。 按:此患者為頑固性心悸,對西醫來說原因難明,目前找不到一種合适有效的治療方法,隻能安慰病人:“你沒有病”,或者:“可能是心髒神經官能症,目前尚無有效治療辦法,不治也行,實在不行可以适當的吃點安定”。雖不危及生命,但患者痛苦難忍。在診治過程中也可謂是“在失敗中探索原因,在成功中總結經驗”,故錄之以飨讀者。 初診時因患者無口幹口苦咽幹等上熱,加之體瘦、舌暗、尖有紫點、汗出、惡風而考慮桂枝 體質 ,伴驚、悸、煩故處以桂枝加龍骨牡蛎湯,又伴四逆及下利故合用真武湯。 二診無效,知方不對證,細加辨證,患者體瘦臉長而腹肌偏堅緊柴胡體質多見,有胸悶、胸痛為小柴胡湯胸脅苦滿,有胃脹為小柴胡湯之“心下滿”,有呃逆、泛酸為小柴胡湯之“喜嘔”,有下利為小柴胡湯之“大便溏”,有脈弦細為小柴胡湯之“傷寒脈弦細”,弦脈在少陽病柴胡類方中尤為重要,桂枝類方的脈以軟弱為主,這也是兩者很重要的鑒别要點之一。小柴胡湯證兼有驚、悸、煩、臍跳一般都為柴胡加龍骨牡蛎湯方證,正如原文所說“胸悶煩驚” ,因腹瀉故去大黃。體瘦腹凹,右少腹壓痛,舌暗、尖有紫點,為虛瘀當歸芍藥散證。因此兩方合用。 或曰:溫膽湯證也可出現消化道症狀,也可出現驚、悸表現,何以不用之?答曰:溫膽湯以圓臉多見,尤為重要的區别眼目是柴胡加龍骨牡蛎湯臍跳明顯,而溫膽湯一般是沒有臍跳的。 或曰:體瘦之人臍跳兼虛瘀也可見于柴胡桂枝 幹姜 湯合當歸芍藥散,何以不用之?答曰:柴胡桂枝幹姜湯有“渴而不嘔”句,渴說明有口幹口苦咽幹等上熱,不嘔說明排除惡心、嘔吐、泛酸、呃逆等返流症狀(即胃氣上逆),另柴胡桂枝幹姜湯有“微結”句,微結為大便幹結,故說明本方适合大便幹結者,而患者有返流與下利是不适合用本方的。 或曰:患者有胃脹返流何以不用 大柴胡湯 ?答曰:大柴胡湯内有枳實、白芍、大黃等通洩之品,故為胃家實,為胃内積滞,其體壯實,其心下按之滿痛,須下之乃愈。此患者體瘦、腹凹、脈弦細為血弱氣盡,慎不可攻也。

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