郝萬山教授講《傷寒論》筆記16

二、少陽兼證：

少陽變證：

若已吐、下、發汗、溫針，谵語，柴胡湯證罷（原來是少陽病），此為壞病，知犯何逆，以法治之。（267）

少陽兼證：

1.太陽少陽同病皆輕（四肢煩疼）：

傷寒六七日，發熱微惡寒（邪氣還在表，太陽表邪不重），支節（四肢關節）煩（煩猶劇也，很）疼（風寒邪氣侵襲四肢，可在太陰中風遇到（四肢仍主表，四肢煩疼，脈浮者，可發汗，此為風寒邪氣侵襲四肢，屬太陰中風，不為太陰裡虛寒，故可發汗，用桂枝湯）），微嘔（膽熱犯胃，不重），心下支結（膽氣内郁，經氣不利，也不重），外證未去者，柴胡加桂枝湯（少陽邪氣不重，太陽邪氣不重，但太陰中風明顯，若單用小柴胡不能解決肢解煩疼，故用小柴胡和桂枝湯合方。桂枝湯有疏通經脈緩急止痛的作用）主之。（146）

柴胡桂枝湯方

桂枝（去皮）黃芩人參各一兩半（8g）甘草一兩（炙）半夏二合半芍藥一兩半 (8g) 大棗六枚（掰）生姜一兩半（切）柴胡四兩

右九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服。

（現臨床：

1.發熱伴四肢疼痛者；

2.消化系統伴關節疼或伴痹證（風濕兼氣郁）；

3.神經系統伴肝氣竄痛，因疼痛已有血脈不和，因在解氣郁藥上加活絡脈藥）、精神憂郁證，因少陽膽虛不升五髒新陳代謝由衰轉盛，而少陽膽虛力弱不能輸達，故晨重，因夜晚五髒需求由盛轉衰，故夜輕；三焦不輸則痰濁内生而上蒙神竅，故配合溫膽湯。再合定志小丸：喜忘：人參、茯苓、菖蒲、遠志

柴桂溫膽定志湯：柴桂振奮心膽陽氣，再加上化痰濁、醒神；失眠加炒棗仁，龍骨牡蛎。）若轉為精神燥狂證則停藥。

4.脂膜炎：發熱、四肢關節痛。

5.不安腿綜合證：四肢酸疼，徹夜不眠。陰血不足，筋脈失養：用芍藥甘草湯；陽氣不足，不能通達：桂枝湯；既有陽氣不通，血虛失陽，又有肝氣郁結，用柴胡桂枝湯。

2.大柴胡湯證：少陽兼陽明裡實、膽腑熱實證

大柴胡湯方

柴胡半斤（味甘平）黃芩三兩（味苦寒）芍藥三兩（味酸，微寒）半夏半升（洗，味辛溫）生姜五兩（切，味辛溫）枳實四枚（炙，味苦寒）大棗十二枚（掰，甘溫） 大黃*二兩（味苦寒）

右八味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方用大黃二兩。若不加大黃，恐不為大柴胡湯也。

（1）少陽不和兼陽明裡實：

傷寒十三日不解，胸脅滿（少陽經氣不利）而嘔（膽熱犯胃），日晡所發潮熱（陽明裡實，除潮熱外，還需有不大便，舌苔黃燥），已而微利。此本柴胡證，下之而不得利，今反利者，知醫以丸藥下之（它本是大柴胡湯熱實證，因無大便，漢代瀉下丸用甘遂治劑、巴豆治劑，而醫生誤用辛熱瀉下藥，大便雖通而熱邪未去），非其治也。潮熱者實也，先宜小柴胡湯以解外（現大便通，陽明實熱未去，少陽加陽明裡實熱證，實人傷寒發其汗，故陽明少陽同病，先解少陽，若陽明郁熱得以清瀉就不用再治），後以柴胡加芒消湯（若還有潮熱，故加芒硝以瀉熱，促使胃腸道粘膜而瀉毒熱。甘緩藥配芒硝：瀉熱）主之。（104）

柴胡加芒硝湯方

于小柴胡湯方内，加芒硝六兩，餘依前法。服不解，更服。

傷寒十餘日，熱結在裡（熱結在陽明），複往來寒熱者（邪在少陽經），與大柴胡湯。但結胸無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）

（2）少陽膽腑熱實證：

太陽病，過經十餘日（已離開太陽經十多天），反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止（少陽喜嘔加重），心下急（陽明腑證在腹部，不在心下，小柴胡湯證之心下支結的症狀加重，因少陽膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱與膽腑精汁相和，而形成少陽膽腑熱實證，相當于急性膽囊炎，急性膽道結石，急性胰腺炎。且不需要管它大便），郁郁微煩（邪熱與膽汁結，邪熱内斂，故無大煩）者，為未解也，與大柴胡湯下之（下少陽膽腑的實熱邪氣），則愈。（103）

傷寒，發熱，汗出不解，心下痞硬（少陽實熱邪氣郁結于膽腑），嘔吐（膽火實火犯胃，胃氣上逆）而下利（膽腑實火下迫腸道）者，大柴胡湯主之。（165）

心中痞硬：五個瀉心湯證：大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯證、甘草瀉心湯證、旋複代赭證

兼證：桂枝人參湯證（虛寒下利發熱+寒濕凝滞中焦）、十棗湯證（水邪阻滞中焦）、太陽蓄水證五苓散證（水邪上逆）、大柴胡湯證（實熱邪氣阻滞膽腹氣機）

（3）可代承氣湯來用：（辨可下病脈證并治第二十一：）

A.陽明腑實證，代替大承氣湯：

陽明病，發熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯。

病腹中滿痛者，此為實也，當下之，宜大承氣、大柴胡湯。

少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口幹燥者，可下之，宜大柴胡、大承氣湯。

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣、大柴胡湯。

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，可下之，宜大柴胡、大承氣湯。

汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早者，語言必亂，以表虛裡實故也。下之愈，宜大柴胡、大承氣湯。

B.雜病腹實證，代替大承氣湯，如單純性腸梗阻：

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大柴胡、大承氣湯。

C.代替調胃承氣湯：邪熱導實，宣通氣機：

太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗汗出而解，但陰脈微者，下之而解，宜大柴胡湯。

（4）差後複發熱而脈沉實者：

脈浮：發汗；桂枝湯。脈沉實：瀉下；大柴胡湯。不浮不沉：小柴胡湯。

傷寒後脈沉，沉者，内實也，下之解，宜大柴胡湯。（既解熱又瀉實）

（5）熱厥屬于裡熱實證者：

熱厥：真熱假寒，裡熱未實用白虎湯；裡熱成實：大柴胡湯。（疏氣機兼瀉實）

（6）臨床适用：

1. 急性胰腺炎：清胰湯：柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、元胡、芒硝

急性膽囊炎、急性膽道結石（若膽囊結石效果不好）（寒戰高熱、膽絞痛、黃疸交替：夏科氏綜合證，方藥：大柴胡湯加芒硝、金錢草、海金沙、雞内金、郁金；膽絞痛重用元胡川楝子，胃潰瘍胃痛不用川楝子）

2.重證急性肝炎（大柴胡加茵陳30g-50-100g/天）

3.急性闌尾炎（大柴胡加冬瓜子、桃仁、苡仁）

4.單純性腸梗阻首選大柴胡湯：（雜病的腹滿，疏通氣機與瀉濁更穩妥）

5.急性胃絞痛、胃痙攣

3.柴胡桂枝幹姜湯：少陽兼太陰脾虛兼津傷（教科書：少陽兼氣化失常）

傷寒五六日，已發汗而複下之（傷脾陽，當有便溏），胸脅滿，微結（少陽經氣不利），小便不利（少陽氣郁，三焦氣機失調，可有水飲内停），渴（津液耗傷）而不嘔（少陽熱無犯胃），但頭汗出（三焦熱郁）（此外頭汗出還有：熱邪留擾心胸之栀子豉湯、濕熱發黃、水熱互結、火邪傷陰内熱證、血熱互結。金匮還有郁冒——亡血陰虛，陽氣獨盛，孤陽上出，挾陰津外洩而緻頭汗出），往來寒熱（邪在少陽經）心煩者（膽熱上擾心神），此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯（1.少陽不和，三焦失暢，肝膽有氣郁、濕熱：脅痛，胸脅脹滿；2.津液不足：口幹口渴；3.中陽受傷，脾虛，便溏。與大柴胡湯對偶）主之。（147）

（教科書中論此方為和解通陽化飲。

其柴胡、黃芩合用，清解少陽之熱；因不嘔，故去半夏，生姜；胸脅滿微結，水飲内結，故去人參、大棗之壅滞；改用瓜蒌根、牡蛎逐飲開結；桂枝、幹姜通陽散寒，溫化水飲；甘草調和諸藥。而我認為此胸肋滿微結是經氣不利，非水結，且瓜蒌根為滋陰無逐飲之效，況不用茯苓之類利水豈不可笑？脾虛生濕到是有可能，幹姜溫脾化濕還可以，怎能驅除水飲，又不是生姜。故水飲之說不可靠。

傷寒誤用汗下，病入少陽，樞機不利，氣化失常，導緻少陽病兼氣化失常證。臨床表現為胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩。治宜和解少陽，化氣生津，方用柴胡桂枝幹姜湯。本方由小柴胡湯加減而成，柴胡、黃芩同用，以和解少陽之邪；因津傷口渴，心煩不嘔，故去半夏加栝蒌根，生津勝熱以止煩渴；陽郁氣滞，樞機不利，故去人參、大棗，加牡蛎以軟堅散結；桂枝配幹姜，一則通陽化陰以行三焦，一則制黃芩、栝蒌根之寒涼。諸藥寒溫不一，故用甘草調和諸藥，且甘草合栝蒌根則生津止渴，合桂枝、幹姜則辛甘化陽。諸藥相合，可使少陽得和，樞機得利，氣化以行，陽生津布，諸證悉愈。）

柴胡桂枝幹姜湯方

柴胡半斤（苦平）黃芩三兩（苦寒）（清解少陽）桂枝三兩（去皮，味辛熱）（暢達三焦，通陽化氣）甘草二兩（炙，味甘平）幹姜三兩（辛熱）（溫補脾陽）栝蒌根四兩（苦寒）（生津止渴）牡蛎二兩（熬，鹹寒）（散氣機之凝結，可治肋痛）

右七味，以水一鬥二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。初服微煩（氣得藥力之助，與邪相争，郁陽得伸，但氣機暫時還未通暢），複服汗出，便愈（氣機通暢）。

臨床應用：

1.可治慢性肝炎；

慢性：乙型肝炎

基礎方：濕熱毒邪内郁，清熱利濕，疏郁解毒：

柴胡：12g, 黃芩：12g，土茯苓：10-15g, 茵陳：12-15g,鳳尾草：12-15g;草河車：10-15g,葉下珠：10-12g(有可去土茯苓)，垂盆草：12g（有可去草河車或鳳尾草），炙甘草。

兼血瘀：脅部刺痛，γ球蛋白升高：加紅花：10g,茜草：10g,當歸：10g,白芍：10g

早期肝硬化侵向：加土鼈蟲10g,澤蘭10，生牡蛎30g,鼈甲30g，或配合服用鼈甲煎丸，以化瘀軟堅。或再加莪術、白術。

若濕毒凝結：如面色黧黑有油垢，肢體腰背酸重，苔膩不脫：加生石膏10，寒水石10，滑石：12，竹葉12，銀花10g

若兼輕度脾虛便溏：加茯苓15g,白術10g

若脾寒瀉二三次：此方與柴胡桂枝幹姜交替服用

若脾寒瀉重：柴胡桂枝幹姜方

2.糖尿病口渴、便溏，精神憂郁，但要加養陰生津的分量:加生地、玉竹、麥冬、山萸肉、沙參、五味子、人參；

3.慢性結腸炎：腹瀉伴口幹胸脘痞悶（少陽氣郁）腹痛（脾虛）者，加白術、山藥；

4.過敏性結腸炎：合痛瀉藥方加烏梅或加藁本（與防風一樣，不僅可治頭部風邪、可治腸道風邪，藥量不可大：最多用6g,藥量大會走表）

5.乳腺增生，肋軟骨炎：胸脅疼痛，加軟堅散結：夏枯草、昆布、海藻，加重牡蛎用量。

6.熱證，譬如瘧疾：寒多熱少。加重幹姜，黃芩可去。

7.熱入血室伴有脾虛。

8.胸膜炎、膽囊炎：發熱伴便溏口幹。

9.感冒發熱兼心脾陽虛。應桂枝與甘草：補心陽；甘草幹姜：補脾陽。

4.柴胡加龍骨牡蛎湯：少陽不和兼心膽不甯：可用于精神躁狂證或精神分裂證、癫痫。

傷寒八九日，下之，胸滿（少陽經有邪）煩（膽腑郁火擾心，胃熱上蒸）驚（心神被擾，膽氣被傷，心膽不甯），小便不利（三焦不暢），谵語（陽明有熱），一身盡重（熱邪彌漫三陽，氣機不利），不可轉側者，柴胡加龍骨牡蛎湯（邪氣彌漫三陽，以少陽熱郁為主，兼心神被繞之煩驚，和解少陽，通陽洩熱，重鎮安神）主之。（107）

柴胡加龍骨牡蛎湯方（小柴胡去甘草：和解少陽；桂枝茯苓：暢利三焦，大黃：清瀉陽明，龍骨牡蛎鉛丹：重鎮安神）

半夏二合（洗）大棗六枚柴胡四兩 黃芩一兩半生姜一兩半人參一兩半龍骨一兩半鉛丹一兩 （四氧化三，包煎，小于10g,不可直接入口，不可久服以防中毒，可用生鐵落或磨刀水澄清後代替，或琥珀粉）桂枝一兩半（去皮）茯苓一兩半大黃二兩牡蛎一兩半（煅*）

右十一味，以水八升，煮取四升，内大黃切如棋子，更煮一二沸，去滓，溫服一升。

5.熱入血室證：

血室：胞宮，與肝膽疏洩失調有關。

患外感病（邪氣來路隻有太陽和陽明，無少陽，用小柴胡是因為胞宮與肝膽有關）時，經水剛來或剛斷，血室空虛，邪氣乘虛内入血室，熱與血相結。

1.肝經氣滞血結（血熱互結，阻遏肝經氣機，肝經氣滞血結）：1.胸脅下滿痛，如結胸狀，血結胸。2.肝不藏魂：暮則谵語，如見鬼狀。

治療：刺期門：在發作時找瘀滞靜脈，用放血療法，先三棱針：血流成行；再拔火罐，去盡瘀血。

2.少陽樞機不利（瘀熱互結，阻遏少陽氣機，正邪分争）：寒熱交作如瘧狀。瘀血在胞宮阻遏少陽陽氣，使陽氣不能溫煦長養，有惡寒。

少陽陽氣起而抗邪而發熱。瘀血發熱，也是寒熱交錯。不是寒邪入少陽經。

治療：小柴胡湯加涼血化瘀藥：赤芍、丹皮、茜草。

注意：1.2不可相混。

婦人中風，發熱惡寒（太陽中風），經水适來，得之七八日，熱除（無表證）而脈遲（無表證，表入裡）身涼，胸脅下滿（還有痛），如結胸狀，谵語（血熱上擾，肝不藏魂）者，此為熱入血室也，當刺期門，随其實（邪熱與有形瘀血相結）而瀉之。（143）

婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水适斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀（寒熱交作），發作有時，小柴胡湯主之*。（144）

婦人傷寒發熱，經水适來，晝日明了，暮則谵語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣（不是陽明腑實證，不用苦寒瀉下，胃是中焦）及上二焦（不是熱陷心包，不用清心開竅，心包是上焦），必自愈（過了經期可以好）。（145）

陽明病，下血（熱迫血行，經量增多）谵語者，此為熱入血室（邪氣來自于陽明）；但頭汗出者（血熱互結，熱不得越，同時應有肋痛），刺期門，随其實而瀉之，濈然汗出（熱還可以從表散）則愈。（216）

* 趙本無“大黃”一藥。

* 煅：趙本、醫統苯并作“熬”。

* 趙本有小柴胡湯方，詳見本書卷三。