【答疑】關于''心煩'',瀉心湯、黃連湯、黃連阿膠湯的鑒别
學員提問：
馬老師您好，請問甘草瀉心湯有“幹嘔心煩不得安”，黃連湯有“胸中有熱”，黃連阿膠湯有“心中煩，不得卧”，都有心煩的症狀，請問如何更好的辨證呢？
栀子豉湯又有“心中懊憹”，“心煩和心中懊憹”又有什麼不同嗎？
甘草瀉心湯有“幹嘔心煩不得安”，黃連湯“胸中有熱”，黃連阿膠湯“心中煩不得卧”。都有心煩的表現，方證存在一些相似的症狀，如何鑒别呢，涉及到方證的鑒别。
心煩也是臨床常見症狀，見到一個以心煩為主訴的患者，之前在上課的時候講過，上來不要先想這是哪一個方子，應該先辨這是哪一經。先辨六經，辨認出這是厥陰病的心煩，自然從厥陰病論治。在厥陰病的基礎之上，我再考慮這是甘草瀉心湯，還是半夏瀉心湯。如果你要辨認出這不是厥陰病，而是陽明病的心煩，那還會考慮甘草瀉心湯嗎？不會的。
我們說辨六經，世上的疾病，可以劃分為六大類。同樣，世上所有的方劑也可以劃分為六大類。就像我們家裡的衣櫥分為春夏秋冬四個衣櫃，身上穿的衣服是不是統統可以分為四大類呀？現在冬季，你外出的話，是不是隻能從冬季的衣櫥裡邊去找衣服呢。夏季衣櫃的衣櫥裡邊很多衣服，現在冬天我們就根本不去考慮了。
同樣道理，方證有六大類，既然辨出厥陰了，就從厥陰病的櫃子裡去找合适的方子。陽明病，就從陽明病的櫃子裡去找方子。
從六經的角度來鑒别，甘草瀉心湯、黃連湯，都屬于厥陰病範疇，而黃連阿膠湯的裡熱程度更重，把它劃分為陽明病。甘草瀉心湯的“幹嘔心煩不得安”，包括黃連湯和半夏瀉心湯、生姜瀉心湯這幾個方子都非常的接近。屬于半夏瀉心湯類方。所以我們辨證，在半夏瀉心湯基礎之上，如果心下痞的程度更重，或者根據胡希恕先生的經驗，認為有複發性口腔潰瘍的時候，我們可以考慮用甘草瀉心湯。并不局限于幹嘔心煩不得安。論文，半夏瀉心湯可不可以有幹嘔心煩不得安呢，雖然條文沒有提及，其實也會有這個症狀的。所以幹嘔心煩不得安不是鑒别半夏瀉心湯和甘草瀉心湯的關鍵點。
第173條：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。黃連湯和半夏瀉心湯相比，加了桂枝三兩，去了黃芩，雖然将黃連增大到三兩，整體來看，黃連湯厥陰病的下寒程度比半夏瀉心湯、甘草瀉心湯更重一些。和柴胡桂枝幹姜湯類似，都用幹姜桂枝溫下寒。“胸中有熱”，自然心煩更明顯，所以加大黃連清熱，因為後世認為黃連有更好的清心熱的作用，所以真正的熱性的心煩，仲景常用黃連，如黃連阿膠湯。都是在六經的基礎之上再去抓方證的主要特點。而在半夏瀉心湯基礎上，下寒的程度更加明顯的時候，同時胸中有熱、心煩明顯，我們用黃連湯。
黃連阿膠湯，303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之”。它的裡熱程度更重。出現了心中煩不得卧的這樣情況，所以方子當中的黃連四兩，黃芩二兩，這個清熱力量比較大。通常認為這是一個熱盛津傷，所以用雞子黃、阿膠、芍藥來養陰清熱，在溫病裡邊認為是一個熱盛灼傷了肝腎下焦真陰的情況。
栀子豉湯的主症叫心中懊憹，心煩我們大家都明白，在着急上火、心情煩躁的時候是有這種心煩的感覺，而心中懊憹，不是心煩，胡老曾經用栀子豉湯治過一例食道憩室的患者，因為有心中懊憹、煩熱、胸中覺得滞塞的症狀。大家可以體會一下，心中懊侬其實就類似于現代醫學所說的胃食管反流導緻的心裡覺得難受，其實不在心，而在胃和食道這樣的一種感覺，和心煩是不一樣的。心煩的話，心煩是有熱，可以用黃連黃芩來清。而心中懊憹，更多的是胃和食道當中的那樣一種不可名狀的的煩燥懊憹的感覺，這時候用黃連黃芩清熱效果不好，而應該用栀子和豆豉，都有一種清透郁熱的治療作用。
在經方看來，在六經的基礎上去辨方證，更簡單。陽明病裡熱比較重的基礎之上，同時熱盛津傷見到了心煩，我們選黃連阿膠湯。如果是一個半表半裡的厥陰病，上熱下寒，同時以心下痞為主要症狀，可以考慮半夏瀉心湯類方去加減。再去細辨是否有甘草瀉心湯、黃連湯的方證指征。栀子豉湯是郁熱，所以清透郁熱。
内容來源：馬家駒老師線上班第一次答疑内容。馬家駒老師線上班2班正在招生，馬老師以經方醫學體系詳解《傷寒論》的398條、113方，快速建立經方思維，有效提升臨床療效（課程已經開始更新啦）！本班課程模式還融合有兩周一次的線上答疑解惑，是最适合當前足不出戶的線上學習模式，所剩名額不多，報名聯系栀子老師18610536828（同步微信）
甘草瀉心湯有“幹嘔心煩不得安”，黃連湯“胸中有熱”，黃連阿膠湯“心中煩不得卧”。都有心煩的表現，方證存在一些相似的症狀，如何鑒别呢，涉及到方證的鑒别。
心煩也是臨床常見症狀，見到一個以心煩為主訴的患者，之前在上課的時候講過，上來不要先想這是哪一個方子，應該先辨這是哪一經。先辨六經，辨認出這是厥陰病的心煩，自然從厥陰病論治。在厥陰病的基礎之上，我再考慮這是甘草瀉心湯，還是半夏瀉心湯。如果你要辨認出這不是厥陰病，而是陽明病的心煩，那還會考慮甘草瀉心湯嗎？不會的。
我們說辨六經，世上的疾病，可以劃分為六大類。同樣，世上所有的方劑也可以劃分為六大類。就像我們家裡的衣櫥分為春夏秋冬四個衣櫃，身上穿的衣服是不是統統可以分為四大類呀？現在冬季，你外出的話，是不是隻能從冬季的衣櫥裡邊去找衣服呢。夏季衣櫃的衣櫥裡邊很多衣服，現在冬天我們就根本不去考慮了。
同樣道理，方證有六大類，既然辨出厥陰了，就從厥陰病的櫃子裡去找合适的方子。陽明病，就從陽明病的櫃子裡去找方子。
從六經的角度來鑒别，甘草瀉心湯、黃連湯，都屬于厥陰病範疇，而黃連阿膠湯的裡熱程度更重，把它劃分為陽明病。甘草瀉心湯的“幹嘔心煩不得安”，包括黃連湯和半夏瀉心湯、生姜瀉心湯這幾個方子都非常的接近。屬于半夏瀉心湯類方。所以我們辨證，在半夏瀉心湯基礎之上，如果心下痞的程度更重，或者根據胡希恕先生的經驗，認為有複發性口腔潰瘍的時候，我們可以考慮用甘草瀉心湯。并不局限于幹嘔心煩不得安。論文，半夏瀉心湯可不可以有幹嘔心煩不得安呢，雖然條文沒有提及，其實也會有這個症狀的。所以幹嘔心煩不得安不是鑒别半夏瀉心湯和甘草瀉心湯的關鍵點。
第173條：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。黃連湯和半夏瀉心湯相比，加了桂枝三兩，去了黃芩，雖然将黃連增大到三兩，整體來看，黃連湯厥陰病的下寒程度比半夏瀉心湯、甘草瀉心湯更重一些。和柴胡桂枝幹姜湯類似，都用幹姜桂枝溫下寒。“胸中有熱”，自然心煩更明顯，所以加大黃連清熱，因為後世認為黃連有更好的清心熱的作用，所以真正的熱性的心煩，仲景常用黃連，如黃連阿膠湯。都是在六經的基礎之上再去抓方證的主要特點。而在半夏瀉心湯基礎上，下寒的程度更加明顯的時候，同時胸中有熱、心煩明顯，我們用黃連湯。
黃連阿膠湯，303條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之”。它的裡熱程度更重。出現了心中煩不得卧的這樣情況，所以方子當中的黃連四兩，黃芩二兩，這個清熱力量比較大。通常認為這是一個熱盛津傷，所以用雞子黃、阿膠、芍藥來養陰清熱，在溫病裡邊認為是一個熱盛灼傷了肝腎下焦真陰的情況。
栀子豉湯的主症叫心中懊憹，心煩我們大家都明白，在着急上火、心情煩躁的時候是有這種心煩的感覺，而心中懊憹，不是心煩，胡老曾經用栀子豉湯治過一例食道憩室的患者，因為有心中懊憹、煩熱、胸中覺得滞塞的症狀。大家可以體會一下，心中懊侬其實就類似于現代醫學所說的胃食管反流導緻的心裡覺得難受，其實不在心，而在胃和食道這樣的一種感覺，和心煩是不一樣的。心煩的話，心煩是有熱，可以用黃連黃芩來清。而心中懊憹，更多的是胃和食道當中的那樣一種不可名狀的的煩燥懊憹的感覺，這時候用黃連黃芩清熱效果不好，而應該用栀子和豆豉，都有一種清透郁熱的治療作用。
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