會用半夏瀉心湯，你就是半個中醫了(精髓)
臨床治療脾胃病，最常用半夏瀉心湯、柴胡疏肝散、香砂六君子湯，我将其稱之為“脾胃三方”。
三方分别針對脾胃病最常見的三種病機：脾胃濕熱、肝胃（脾）不和、脾虛氣滞。
半夏瀉心湯雖然屬于傳世經方，但對其方證病機的解釋及臨床應用仍然存在一些問題，尤其是對于寒熱互結與寒熱并用的傳統觀點，有必要進行深入分析。
一、原文旨義分析
第149條雲：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”本條以誤治為起因，以結胸為對比，論述半夏瀉心湯方證，所以原文隻扼要地談及“痞”的臨床特征，即“但滿而不痛”。結合《金匮要略》“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”，以及第157條生姜瀉心湯證、第158條甘草瀉心湯證，可知半夏瀉心湯證除心下痞硬外，尚有嘔吐、下利、腸鳴、嗳氣諸症。仲師鮮論舌苔，結合臨床經驗，“苔膩”（無論厚薄、白黃）當為半夏瀉心湯證重要的臨床指征。
仲師論痞之形成，皆為誤治所緻，尤其誤下，易損傷脾胃。由此緻脾胃呆滞，運化失職，濕濁内生，阻滞氣機，故心下痞硬；升降失常，氣機逆亂，則腸鳴；清氣不升，則下利；濁陰不降，則嘔吐；濕濁中阻，則舌苔必膩。綜上所述，半夏瀉心湯證之病機，應為脾胃呆滞，濕濁中阻，升降失常。
二、寒熱錯雜問題
由于仲師述證簡潔，所以以方測證是學習《傷寒論》的方法之一。因此，後世醫家均以半夏瀉心湯幹姜（之熱）與黃連、黃芩（之寒）同用，推測其病機當為“寒熱錯雜”；更以“痞”乃邪結之病，又進而推測其病機為寒熱互結。以上推理，均屬于慣性的常法分析思維，若認為凡中醫組方配伍，用寒藥就必定治熱，用熱藥就必定治寒，則陷于線性分析思維的框框裡，所以對半夏瀉心湯的認識，應當從變法思維的角度進行推理。若從病脈證治、理法方藥一線相貫的角度看待半夏瀉心湯證，就會發現：病證→痞硬；治法→消痞；方劑→瀉心；藥物→半夏、幹姜之辛開，黃芩、黃連之苦降。由此可知，仲師之本意，是通過辛開苦降以瀉心，通過瀉心以消痞，可知對此方配伍的認識應着眼于“瀉”心下之邪、“消”心下之痞，而不應着眼于黃芩、黃連的寒以治熱，幹姜的熱以治寒。因寒熱互結而成痞的推論，本身就存在思維問題，試問：寒與熱如同水火，水火不能相容，何以互結？何況第158條仲師明言：“此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。”既然“此非結熱”，當然亦非結寒，所以就更談不上什麼“寒熱互結”了。
半夏瀉心湯的臨床運用更能說明問題。根據我的臨床驗證，半夏瀉心湯證大緻有四種情況。
其一，偏于濕熱。以苔黃、口苦、嘈雜、吞酸為主要臨床特征，此型最為常見，治用半夏瀉心湯原方原量即可。因為半夏瀉心湯原方用黃芩、黃連兩味苦寒藥，且藥量亦較幹姜多一兩，所以原方原量适宜于脾胃濕熱。明代戴元禮亦明确提出瀉心法治濕熱最為妥當。清代葉天士亦以瀉心法治中焦濕熱，并指出：“苦寒能驅熱除濕，辛通能開氣宣濁。”葉氏的“驅”“除”“開”“宣”，闡明了“瀉心”之旨。
其二，偏于寒濕。以苔白、怕涼、腹痛、下利為主要臨床特征，此型較為少見。治用半夏瀉心湯需酌減黃芩、黃連用量，或黃芩、黃連隻用一味或加重幹姜用量即可。
其三，臨床還有一種情況比較常見，既無熱象，又無寒象，更無寒熱錯雜之象，屬非寒非熱，但以胃脘痞硬為主，仍當治以半夏瀉心湯原方。若執鑿寒熱之治，偏熱者，幹姜何用？偏寒者，黃芩、黃連何用？而此種非寒非熱證型之治，幹姜與黃芩、黃連就更談不上什麼寒而治熱、熱而治寒了。
其四，胃熱脾寒。臨床的确有寒熱錯雜的情況，隻是比較少見。患者既有苔黃、口苦、吞酸的胃熱證，又有腹痛、下利、不敢納涼飲冷的脾寒證。這種複雜的病機，往往非屬西醫學的單純性胃病，而常見于胃炎伴十二指腸潰瘍或胃炎伴腸炎的複雜情況。此型可根據胃熱與脾寒的偏輕偏重，靈活加減運用半夏瀉心湯中的寒熱之藥。唯一與前幾型不同的是，此型的幹姜與芩、連之治，既辛開苦降，瀉心消痞；又寒以清熱，熱以祛寒。
三、舍性取用配伍
中藥既有寒、熱、溫、涼四氣（性），又有辛、甘、酸、苦、鹹五味（用）。所以，中醫組方關于寒熱藥的運用旨義，除寒以治熱、熱以治寒的基本的、常規的運用外，尚有一種特殊的配伍意義，即舍性（氣）取用（味）法。而半夏瀉心湯既然以“瀉心”為主治，那麼，方中黃芩、黃連與幹姜寒熱藥的運用之旨，就應着眼于此。幹姜辛以開之，兼以祛痰；黃芩、黃連苦以降之，兼以燥濕。如此辛開苦降，以達到瀉心消痞的治療目的。這提示我們：治療中焦痞滿之證，在理氣消痞的常規治法之外，還有另一種舍性取用的變法用藥配伍思路。仲師善于運用這種舍性取用的配伍方法，除半夏瀉心湯外，尚有其他方劑可為佐證。如治陰黃的茵陳術附湯，陰黃本屬寒濕發黃，茵陳又為寒涼之藥，顯然此方用茵陳，絕非用其寒涼之性，而是用其歸經肝膽、苦降滲利、善于利濕退黃的藥用功能。又如治寒結的大黃附子湯，寒結本屬寒性便結，大黃為大寒之藥，顯然此方用大黃，絕非用其寒涼之性，而是用其苦味瀉下、通便破結的藥用功能。再如治喘證的麻杏甘石湯，此喘屬肺熱壅盛，麻黃為溫性之藥，顯然此方用麻黃，絕非用其溫熱之性，而是用其味辛輕清、宣肺平喘的功能。
關于舍性取用法，古代醫家亦有論及。丹波元堅就指出方藥有“性”與“用”之别，其雲：“凡藥物寒、熱、溫、涼謂之性，補、瀉、汗、吐謂之用。但用涼瀉，或用溫補，即為性用兼取。又攻補同用，而治虛實相錯；寒濕并行，而治冷熱不調，亦為性用兼取。有病但冷但熱，而用藥寒溫并補者，一取其性，一取其用。”并解釋大黃附子湯雲：“大黃得附子、細辛，但有蕩滌之用，借以逐寒實，是以附子、細辛取性，而大黃取用之意。”半夏瀉心湯治痞之胃熱脾寒，則屬丹波氏的“性用兼取”；治痞之偏熱、偏寒，則屬丹波氏的“一取其性，一取其用”；而治痞之非寒非熱，則純屬舍性取用。
綜上所述，對半夏瀉心湯寒熱藥用的認識，應當常變分析，全面理解。痞證既然有偏熱、偏寒與胃熱脾寒的情況，那麼，方中幹姜與芩、連就不可避免地含有寒以治熱、熱以治寒之旨。之所以對“寒熱互結”的傳統觀點持有異議，關鍵在于：一要打破寒以治熱、熱以治寒的常規治療思維；二要打破以方測證的線性分析思維。
四、半夏瀉心湯之用
所有的理論分析和學術觀點，都應該驗證于實踐，服務于臨床，否則任誰說的如何規範（如經證腑證），如何漂亮（如白虎四大症），都應該抛棄或否定，從舍性取用法認識半夏瀉心湯亦是如此。因為這樣認識問題，就會從辨證用藥思維的角度開拓半夏瀉心湯的臨床應用。
1治療胃脘痞滿脹痛，用理氣藥不效，當用姜連辛開苦降法
胃脘的痞滿病用理氣藥行氣消脹除滿，屬于治法之常，然而臨床有時運用理氣藥，療效并不理想，此時若改用或兼用辛開苦降法，則往往取得意外之效。如某女，以胃脘撐脹就診（患有胃窦炎病史），前醫屢用理氣消脹藥不效，據苔膩而改用半夏瀉心湯辛開苦降。二診他醫因患者急躁易怒而複改用疏肝理氣法，三診時患者稱初診之藥尚好，二診之藥無效，複又處以半夏瀉心湯10餘劑而獲愈。
2半夏瀉心湯之用，不可限于治痞，更不可限于寒熱錯雜
雖然仲師原文以心下痛和不痛作為鑒别結胸與痞的指征，但臨證當靈活辨證。“痞”雖為辨證論治之要點，但臨床不必局限于“痞”，胃脘的脹、滿、悶、痛、嘈雜等症，都可用半夏瀉心湯。關鍵在于辨準病機，而病機之辨，自然不必着眼于“寒熱錯雜”，而應主在“氣滞濕阻”，重在“苔膩”之辨。隻要抓住脾胃呆滞，濕濁中阻的基本病機，就可用半夏瀉心湯。
3當注意半夏瀉心湯的臨床活用
由于痞證病機有偏熱、偏寒、胃熱脾寒及非熱非寒幾種不同情況，所以半夏瀉心湯的寒熱藥之用，當靈活加減。首先應仔細體會仲師原方原量之旨義，即為什麼要多用一味寒性藥，多用一兩寒性藥？此與濕濁中阻，郁久化熱密切相關，故痞證最多濕熱，原方屬常法之治。當病機偏寒或胃熱脾寒時，則應适當調節黃芩、黃連與幹姜的比例，否則易生變故。如某男，患胃脘痞滿（胃腸炎病史），予半夏瀉心湯，其中黃連、黃芩、幹姜分别用9g，藥後胃脘痞滿稍輕，但卻增腹瀉，每日2~3次。知涼藥過重，遂去黃芩，三診非但痞滿消失，腹瀉亦愈。胃腸炎而屬胃熱脾寒的情況，有時脾寒并無表象，而一旦寒藥過重，即出現虛寒便溏之征，醫者尤當注意之。
4當注意病因之辨，善于合方之用
痞證常見濕熱、肝郁、脾虛三大病機，而半夏瀉心湯最适用于脾胃濕熱者。何況三種病機又常交互為病，非單純的半夏瀉心湯所能治。所以，臨證治痞，辯證思維當靈活。首先要注意病因之辨，《傷寒論》的痞證多為誤下，或邪氣内陷，或傷損脾胃所緻。而後世痞證則多為飲食不節，或情志不遂所緻。飲食不節緻痞，每每适宜用半夏瀉心湯。而情志不遂緻痞，則為肝氣犯胃（脾），當用柴胡疏肝散。肝胃（脾）不和常夾氣滞濕郁為病，此時最宜疏肝法與瀉心法合用。如某女，患胃脘痞滿，嗳氣嘈雜（有胃窦炎、膽囊炎病史），每因情志不遂發作或加重，前醫單用疏肝法療效不明顯。查舌苔黃膩，知兼夾濕熱壅阻，處以半夏瀉心湯合柴胡疏肝散，數劑而輕，10餘劑臨床治愈。
五、人參、大棗、甘草補益之意
心下痞硬本屬實證，可是半夏瀉心湯中為什麼用人參、大棗、甘草補益呢？一般都籠統地認為半夏瀉心湯為攻補兼施之劑，問題是瀉心消痞為什麼要攻補兼施？
所以，僅僅理解為攻補兼施，未盡仲師組方用藥之意。
我們聯系黃連湯、旋覆代赭湯、小柴胡湯三方會通分析，就會發現半夏瀉心湯與三方主證雖然有别，但均為治中焦病之方，均是七味藥組方，均是四味藥祛邪、三味藥扶正，均用人參、大棗、甘草補中健脾。如此諸多的巧合，絕對是仲師有意為之的。我們研讀以上諸方，就是探尋仲師的本意究竟何在？通過會通分析，我們發現，人參、大棗、甘草雖然同是補中健脾，但其治療主旨又有所區别：半夏瀉心湯，通過補中健脾，以運化濕濁，暢達氣機，即通過扶正以瀉心消痞；黃連湯，通過補中健脾，以升降氣機，交通上下，即通過扶正以消除寒格；旋覆代赭湯，通過補中健脾，以運化痰濕，條暢氣機，即通過扶正以和胃降逆；小柴胡湯，通過補中健脾，以暢達樞機，和解表裡，即通過扶正以祛邪。可知凡中焦之病與少陽之病，不論虛實如何，均應重視補中健脾法。此時扶正與祛邪兩者，往往不是并列關系，而是因果關系，是扶正以祛邪，即以扶正為手段達到祛邪之目的。由此可知，仲師“保胃氣”的意義，并非隻着眼于正氣，有時也意在邪氣。中醫之祛邪，并非隻有“瀉”法，有時也“補”以祛邪，這就是變法辨證論治思維。
文源:醫品閣
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