難症如“四渡赤水”迂回顯奇功!——解讀胡老治胸膜炎并腸系膜淋巴結核一案【總第247期】
醫案/胡希恕;解讀/陶有強
案前按:
本例發熱證治,分析起來,頗具“四渡赤水”極盡迂回之妙,首予舍表救裡,繼予表裡兼顧,再予專事溫裡,症情雖繁,而終得以四診十二劑完竣其功。
案例:
蔡某,男,48歲
1964年11月23日初診: 1962年12月診斷為胸膜炎、腸系膜淋巴結核。經治療後長期發作腹疼,不規則發熱,血沉快,時自汗盜汗,腸鳴矢氣。今腹疼複發,已14日未已,在保定市曾服中藥10餘劑不效,而來京治療。午後高燒40℃,自汗盜汗甚,腹疼劇甚,胃脘亦疼,時欲嘔,苔白膩,脈沉弦緊。
此裡飲郁久化熱之太陽太陰合病證,先以溫中化飲急治其裡,予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯:
川附子三錢,粳米五錢,炙甘草二錢,大棗三枚,半夏四錢,生姜三錢,茯苓三錢。
解讀:
單憑“不規則發熱”很難辨清表裡虛實,即六經所屬,必須旁及兼症。脘腹持續劇烈疼痛,時欲嘔吐,苔白膩為水濕(飲)積聚,脈沉為在裡或不足,弦為郁滞或水象,緊為寒束,結合舌脈象,初辨作寒飲結聚于裡;自汗盜汗非為熱迫,即屬表虛不固,結合本例辨作表虛固攝不足。六經辨證為太陽太陰合病。
對于表裡合病論治,首辨陰陽。對于太陽太陰合病,一般是雙解表裡,但裡證急迫時當先以救裡,如《傷寒論》第91條、92條即揭示此理。寒飲腹痛并伴有上迫嘔逆,方選附子粳米湯溫化降逆以救裡為先,小半夏加茯苓湯本治支飲嘔吐,合其以助化飲降逆。
案例:
二診:11月26日: 腹疼減,胃脘疼、高燒如故,仍汗多,且惡風明顯,脈數而虛。仍屬太陽太陰合病,此裡寒減,而表虛不固明顯,故治以溫中固表之法,予黃芪建中湯:
生黃芪三錢 桂枝三錢 白芍六錢 生姜三錢 大棗三枚 炙甘草二錢 饴糖一兩
三診:11月28日:三劑後熱漸退,汗出已減,繼服三劑。
解讀:
三劑腹痛減,而胃脘痛、高燒如故,汗出惡風亦較前無顯異,“脈數而虛”提示有熱、有虛。此時裡寒得減,表虛甚顯,又當表裡兼顧,改予黃芪建中湯。黃芪建中湯本治“虛勞裡急,諸不足”,補虛勞,緩急迫,仍是桂枝湯的底子,健胃生津液,調陰陽,和營衛,合黃芪固表,厥有殊功。正如胡老引《素問·評熱病論》所說那樣以“邪卻而精勝”熱得去也。三劑而熱漸退,汗出減而未已,繼服三劑,以充其用。
案例:
四診:12月2日:熱平身涼和,但晚上仍腹痛腸鳴。再與11月23日方。12月5日告之,腹痛已。
馮老原按:時方、溫病以病因論治不能退燒!經方治發熱,不針對病因,而是根據症狀反應。本案又是典型的急則治其裡的案例。黃芪桂枝重在解表固表。
胡老原按:中醫辨證施治的實質,是順應機(人)體機制(病理生理)的原因療法。因勢利導,協助正氣祛邪。
解讀:
待熱平身涼和,餘晚上腹痛腸鳴,“表解而裡未和”,複予附子粳米湯合小半夏加茯苓湯再續前功。
可見經方辨證施治的實質,是順應機(人)體機制(病理生理)的原因療法。因勢利導,協助正氣祛邪。面對紛繁複雜的臨床症情,辨證施治,進退有法,反複之中着有定見!
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