一文讀懂：抗菌藥物譜，抗生素分類及作用機制
一．細菌分類
1.革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌
2.臨床常見病原菌的歸屬及分類
（1）革蘭陽性球菌：葡萄球菌屬、鍊球菌屬、腸球菌屬。
（2）革蘭陰性杆菌：①腸杆菌科細菌：大腸埃希細菌、肺炎克雷伯菌、腸杆菌屬、枸橼酸杆菌屬、變形杆菌屬；②弧菌科細菌：弧菌屬、氣單胞菌屬、鄰單胞菌屬；③非發酵菌：銅綠假單胞菌、不動杆菌屬。
（3）革蘭陰性球菌：奈瑟菌屬。
（4）革蘭陽性杆菌：棒狀杆菌屬。
3.人體正常菌群
口腔：甲型鍊球菌（又稱草綠色鍊球菌）、丙型鍊球菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎鍊球菌、流感嗜血杆菌、類白喉杆菌、白色念珠菌等。
皮膚：葡萄球菌、類白喉棒狀杆菌、綠膿杆菌、丙酸杆菌。
腸道：正常菌群包括厭氧菌，如雙歧杆菌、尤杆菌、消化球菌等；如大腸杆菌、鍊球菌等，它們能産生毒素，具有生理作用和緻病作用兩方面。
*陰道：乳杆菌、表皮葡萄球菌、大腸杆菌等。
二.臨床常見疾病抗生素的選擇方案
1.咽痛：多為鍊球菌感染（G+球菌），包括金黃葡萄球菌、鍊球菌、腸球菌、利斯特菌……例如上感、青壯年肺炎。多選用青黴素類、阿奇黴素（國外首選，但在我國廣泛耐藥，可以覆蓋G+球菌、非典型緻病菌）、一代/二代頭孢菌素類（針對G+球菌，G-杆菌效果差）、頭孢菌素類+β-内酰胺酶抑制劑如百定（哌拉西林舒巴坦）或君爾清（阿莫西林克拉維酸鉀）。
2.肺炎
（1）門診患者：β-内酰胺類+左克
（2）病房：
①社區獲得性肺炎——G+球菌為主，選用百定或頭孢米諾鈉（頭黴素類，對G+球菌、G-杆菌有效，介于二、三代頭孢之間）。
如果感染面積大：β-内酰胺類+喹諾酮類。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），此種要用到最頂級的萬古黴素、替考拉丁、利奈唑才能搞定。
過敏者:林可黴素（上呼吸道、G+球菌、厭氧菌）+氨基糖苷類（G-杆菌，綠膿杆菌）如依替米星。或選用喹諾酮類：左克（輕症）、拜複樂（重症）。
②醫院獲得性肺炎——以G-杆菌為主：克雷伯杆菌、大腸杆菌、綠膿杆菌、流感嗜血杆菌、沙門氏菌……例如醫院獲得肺炎、腸道感染、女性泌尿系感染。普通的用頭孢三代和/或喹諾就可以搞定了。嚴重的可以用泰能、美平。恐怖菌代表：銅綠假單胞菌（選藥：舒普深、泰能、美平、特治星、環丙沙星、馬斯平）。肺炎克雷伯菌（選藥：碳青酶烯類：泰能、美平）、鮑曼不動杆菌（選藥：泰能、美平，省錢方案或嘗試：舒普深+丁胺卡那）。
③支擴：綠膿杆菌為主，選用頭孢他啶、舒普深（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）、哌拉西林他唑巴坦、頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南。ICU患者可以連用喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇黴素治療。
3.厭氧菌：一般消化系統的的膽道感染、幽門螺杆菌感染會用到；婦科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林黴素。
4.支原體、衣原體：血象不高，用阿奇黴素（兒科的支原體肺炎常用）。
5.立克次體：内科的恙蟲病必用多西環素（強力黴素）。
6.其他雜菌：可考慮喹諾酮或阿奇來解決。
三. 抗生素作用機制：
阻斷細胞壁合成：β-内酰胺類、萬古黴素、杆菌肽
損傷細胞膜影響通透性：多粘菌素、兩性黴素、制黴菌素、達托黴素
阻斷核糖體蛋白質合成：氨基糖苷類、四環素類、紅黴素、氯黴素、利奈唑胺
影響葉酸代謝：磺胺類、異煙肼、乙胺丁醇
阻斷RNA、DNA合成：喹諾酮類、利福平、新生黴素、乙胺丁醇、甲硝唑
四.抗生素分類：
1.喹諾酮類
（1）适應症：對各種各樣的細菌，包括G-、G+、甚至衣原體、支原體、結核菌均有作用，最适用于腸道感染（傷寒、痢疾、霍亂），對綠膿有效，應耐藥率較高。對大腸杆菌耐藥率60%，剩下的40%極度敏感。共有四代，不用于院内感染的經驗性治療，左氧、莫西也可适用于社區獲得性肺部感染。
（2）常用藥物：
①左氧氟沙星（左克、可樂必妥，三代喹諾酮類，具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，對大多數腸杆菌科細菌、不動杆菌屬以及銅綠假單胞菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌等革蘭陰性細菌有較強的抗菌活性。對部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎鍊球菌、化膿性鍊球菌、溶血性鍊球菌等革蘭陽性菌和軍團菌、支原體、衣原體也有良好的抗菌作用，但對厭氧菌和腸球菌的作用較差。）
②環丙沙星（西普樂，第二代中對G-杆菌作用最強、應用最廣，對G+作用亦強。）
③莫西沙星（拜複樂，第四代，屬喹諾酮中最頂級的藥，對G+/G-細菌、厭氧菌、抗酸菌、和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團菌有廣譜抗菌活性。）
（3）注意事項：孕婦、16歲以下禁用。副作用有胃腸道反應、皮疹、精神神經反應、關節病變、肝損、與茶堿競争排洩、交叉耐藥、影響小兒軟骨發育。
2.β-内酰胺類：時間依賴性，PAE持續時間短，需1天内多次給藥
增強療效、增加T＞MIC時間的方法：增加劑量，增加給藥次數，延長給藥時間/持續給藥。
（1）青黴素類
①青黴素：對G+菌、G-球菌有效，現在隻有急性腎炎、惡急性感染性心内膜炎、風濕熱、化腦、梅毒這些非得用青黴素G的病才會用到。對于梅毒和化膿性腦膜炎等，教科書曆來都是首選青黴素G。
②對G-G+均有效的廣譜青黴素：代表藥：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，主要抗菌譜是對G-有較強的作用，對G+也有效，若加上β内酰胺酶抑制劑則效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦這些都是好藥貴藥。進口藥（美國惠氏制藥）哌拉西林/三唑巴坦（特治星，勁藥），對G-、厭氧菌均有強大作用。
（2）頭孢類類
①頭孢地尼:對葡萄球菌的抗菌活性最強。
②頭孢唑肟：該品對金葡菌和表皮葡萄球菌亦有良好抗菌作用，對各種鍊球菌有較強的抗菌活性；對綠膿杆菌的作用較差，耐甲氧西林金葡菌和腸球菌屬對該品高度耐藥，對脆弱類杆菌作用差。
③頭孢他啶：抗綠膿作用最強，不動杆菌優于頭孢噻肟，對G+不如頭孢噻肟。
④頭孢曲松：中樞神經系統感染如腦膜炎，肺炎，也用于皮膚軟組織感染、泌尿系統感染、腹腔感染、敗血症及生殖器感染等。已作為治療淋病的第一線藥物。
（3）頭黴素類
①頭孢美唑（似頭孢二代）：對G+、G-、脆弱類杆菌、産ESBL大腸杆菌有效，酶穩定性好。用于輕度院内感染。
②頭孢西丁（似頭孢二代）：抗菌譜包括G-杆菌、肺炎杆菌等，對葡萄球菌和多種鍊球菌也有較好作用。臨床主要用于敏感菌所緻的盆腹腔感染、子宮附件需氧與厭氧混合感染、呼吸道感染等。
③頭孢米諾鈉（美士靈，介于二~三代頭孢之間）：對G+、G-有效。對大腸杆菌、克雷伯杆菌、變形杆菌、流感杆菌、拟杆菌及鍊球菌具較強抗菌活性。該品對腸球菌無抗菌活性。
（4）碳青酶烯類
屬于抗G-方面最頂級的藥，對G -、G+、厭氧菌有極強大的作用，并傾向于G -，是超級廣譜藥。但對支原體、衣原體等無效，因為它也屬于β内酰胺類。很多時候不知是革蘭陰性或陽性的時候，重症感染，可用泰能，甚至聯用拜複樂。
①厄他培南：廣譜，對非發酵G-杆菌（綠膿、不動杆菌、嗜麥芽窄單胞菌等）效果差，對耐藥葡萄球菌無效。用于嚴重院外感染、輕中度院内感染。Qd
②亞胺培南：廣譜，對非發酵G-杆菌效果好，對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬古黴素球菌（VRE）、嗜麥芽窄單胞菌無效，厭氧菌在β-内酰胺類中最強，對β-内酰胺酶穩定。泰能（亞胺培南/西司他汀，進口）用于危重症院内感染，不用于中樞神經系統（CNS）感染。
③美羅培南（美平）：作用菌群同亞胺培南。用于危重症院内感染，美平可用于CNS感染，不良反應較泰能少。
（5）單環類
氨曲南：對需氧G-作用強，對厭氧菌作用差，耐酶、低毒，與青黴素類、頭孢菌素類的交叉過敏發生率低，作為氨基糖苷類的替代品，治療G-需氧菌感染。
3.大環内酯類
①抗菌譜：對各種細菌均有用并偏向于G+菌，其亮點是對支原體、衣原體有效，對部分厭氧菌、軍團菌、幽門彎曲菌有效，非特異性抗炎作用。
②适應症：院外呼吸系統感染效果好，鍊球菌、肺炎球菌、肺炎支原體耐藥率高，紅黴素已退居二線。
副作用：胃腸道反應、皮疹、靜脈炎、肝損。
③代謝特點：半衰期長、組織濃度高。過敏少，不需皮試，可替代PG過敏者。
④代表藥：紅黴素、羅紅黴素、克拉黴素、阿奇黴素（進口的：希舒美）。
4.林可黴素、克林黴素
①抗菌譜：對G+菌作用強大，對厭氧菌（梭狀芽胞杆菌、放線菌等）效果好，對部分需氧G-球菌（腦膜炎奈瑟菌、淋病球菌）人型支原體和沙眼衣原體敏感。
②過敏少，不需皮試。
5.氨基糖苷類
①抗菌譜：對G-杆菌作用強大，部分對綠膿有效（慶大黴素、妥布黴素、阿米卡星），對G-球菌、厭氧菌（腸球菌）作用差。
②代謝特點：劑量依賴性，PAE強，qd大劑量給藥；單用易耐藥，多聯合用。
③副作用：耳毒性、腎毒性（老年人、腎髒疾病、休克脫水者禁用，避免與腎毒性藥物聯合應用。）、神經肌肉阻滞作用。
④代表：慶大黴素（G-杆菌感染，綠膿敏感等）、阿米卡星（丁胺卡那，用于綠膿、結核感染）、妥布黴素、奈替米星、依替米星、鍊黴素（臨床基本隻用于抗結核）。
6.糖肽類
①抗菌譜：治療MRSA/MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）/腸球菌等多重耐藥G+球菌的首選藥。*MMSA（葡萄球菌）用一代頭孢即可，抗菌作用強于MRSA。
②代表：
a.萬古黴素（穩可信）、去甲萬古黴素：窄譜，G+、艱難梭菌抗菌活性強。副作用：變态反應（紅人綜合症）、耳毒性、腎毒性
b.替考拉甯（壁黴素）
7.惡唑烷酮類——利奈唑胺
①抗菌譜：僅G+球菌，包括MRSA（MRSA肺炎的療效可能優于萬古）、耐萬古黴素金黃色葡萄球菌（VISA）、VRE、耐青黴素肺炎鍊球菌菌（PRSP）。
②代謝特點：組織分布廣，口服制劑吸收迅速安全。
③不良反應：一過性骨髓抑制（可逆）、周圍神經炎（建議使用＜28d）
8.甲硝唑
厭氧菌首選，作用僅次于亞胺培南，且不易耐藥，對阿米巴和滴蟲有效，幾乎無耐藥。
9.四環素
①多西環素（強力環素）、米諾環素（美滿黴素）：國内用于CAP和非淋菌性尿道炎治療。抗菌譜與紅黴素相似，對紅黴素耐藥的可用四環素
②替甲環素（新藥）：對G+、G-、厭氧菌均有效，銅綠作用弱。但隻批準用于腹腔感染（G-杆菌、腸球菌、厭氧菌）和皮膚軟組織感染。不良反應有胃腸道反應（連續使用後好轉）、肝損。
10.氯黴素
①抗菌譜：非常廣，對G-杆菌、G+均、螺旋體、立克次體、支原體、衣原體、厭氧菌有效。
②代謝特點：脂溶性好，易透過血腦屏障。
③适應症：治療難治性CNS化膿性感染的藥物之一。
④不良反應：骨髓抑制、再障（急性再障100%死亡）非常嚴重，現應用少。
11.環酯肽類---達托黴素
①抗菌譜：G+球菌，包括MRSA/VRE等。
②代謝特點：濃度依賴性，qd給藥，不良反應少
③适應症：皮膚感染、血流感染（包括IE、導管相關血流感染），不用于肺炎。
真菌感染：
1.痰中找到真菌，剝脫苔：0.9%NS 500ml+碳酸氫鈉片40#漱口
2.G試驗陽性：抗真菌藥
3.GM試驗陽性：肺曲黴菌感染，用斯皮仁諾（伊曲康唑）。
4.G試驗和GM試驗的區别：
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