一文讀懂|手把手教你做心髒起搏器(精美圖文教學)

現階段，針對緻命性的緩慢心律失常的藥物治療尚無重大突破，永久起搏器的植入仍是最主流、最重要的治療手段，熟練掌握永久起搏器植入術是重中之重。

本期，我們仍以步步為營的講解方式，手把手向您介紹永久起搏器植入術的細節，不足之處，歡迎批評指正。

本文内容歡迎轉發分享，即可以用作新手入門的參考，也可以用于教學之用。我們的目标是通過知識的共享，讓每個人都可以平等地提升自我。若您對我們的這一系列文章感興趣，歡迎點擊下方藍色字體既可鍊接到原文。

• 檢查
  

• 檢查

一、術前準備

• 三大常規

• 肝腎功、電解質、BNP

• 凝血全套

• 甲狀腺功能

• 輸血前全套

• 動态心電圖

• 心髒超聲

• 是否口服抗血小闆、抗凝藥物（相對禁忌症）

二、消毒與麻醉

經靜脈插入心内膜電極導線安裝起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手術的年齡太小兒童和少數老年人。術前可給予少量鎮靜劑（如安定），特别是對于精神緊張的病人。術中用0.5%～1%利多卡因局部麻醉，注意用藥不要過量。

常規消毒左右兩側鎖骨下區域以備手術中使用

起搏器手術使用的均為外科手術常用器械：巾鉗、血管鉗、持針器、牽開拉鈎、齒鑷、平鑷、組織剪、眼科剪、線剪、圓刀、環鉗。

注意：起搏器相關耗材切忌一次性全部開上台。起搏器植入術雖為入門級介入手術，但複雜的起搏器植入亦不鮮見。每一步都很困難，很有可能鎖骨下穿刺便會反複失敗而緻手術無法繼續

三、靜脈選擇及穿刺技術

早年安裝心髒起搏器均采用開胸方式，創傷大。自1965年開始采用經靜脈心内膜插管安裝起搏器技術後，目前除左心室心外膜電極，已極少采用經胸方式。經靜脈埋植起搏器技術的要點是：靜脈選擇，分離囊袋，導線電極固定，阈值測試，和起搏器埋植。

較常見的可供導線插入的靜脈共有8條，左、右各4條。淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸内靜脈。早期均采用切開頭靜脈或頸外靜脈、頸内靜脈技術。自1979年鎖骨下靜脈穿刺技術問世後，多數醫生把它作為首選的插入方式，但也有不少醫生提倡首選頭靜脈，沒有重要并發症，隻有在頭靜脈過細，難以插入導線或存在畸形徑路，導線難以進入上腔靜脈情況下，才選擇鎖骨下靜脈穿刺技術。

起搏器植入的靜脈入路示意圖

不管采用哪種插入方式，對于一位專科醫生來說，必需掌握靜脈切開和靜脈穿刺兩套本領，這樣在遇到疑難病例時才不會束手無策；本文僅詳述鎖骨下靜脈穿刺。

鎖骨下靜脈穿刺時，病人取頭低腳高位，穿刺部位在鎖骨下第一肋骨下緣，相當于鎖骨中點1/2處，過分靠内，電極導線在狹窄的鎖骨和第一肋骨間隙通過受擠壓甚重，造成所謂“鎖骨下靜脈擠壓綜合征”，日後可能導緻導線斷裂。用18号穿刺針緊貼皮膚或與皮膚成30°角，針頭方向指向胸骨上凹或喉結刺進皮膚。如病人身材高大，胸厚則進針需深些偏後，如病人胸薄，尤其有肺氣腫則進針淺平一些。當針刺入靜脈，可見回血通暢地進入注射器，有輕微的壓力釋放感。

鎖骨下靜脈解剖示意圖

穿刺成功後送入導絲應全程透視，觀察是否位于靜脈-右心系統

• 如不慎穿入動脈可将穿刺針後撤，局部壓迫數分鐘，不會發生不良後果。鋼絲進入後，病人頭轉向導線插入側，可使進入上腔靜脈的通道更平坦。

• 若患者出現疼痛或向上肢放射的感覺異常，說明穿刺針刺入臂叢神經附近，必須後撤，避免由于擴張管導入産生進一步損傷。

• 針頭不要刺入骨膜或鎖骨，因可造成疼痛性骨膜炎或骨刺形成。

• 空氣吸入說明刺入胸膜腔，此時應後撤針頭，重新穿刺，嚴密觀察病人由于氣胸所緻的呼吸困難征象。

總的來說，鎖骨下靜脈穿刺技術的安全程度是與醫生對鎖骨下靜脈和周圍組織與病人胸壁大小，形狀的解剖關系了解相平行的。進針途徑應随病人胸壁大小、形狀和鎖骨位置的不同而變，對大多數病人的鎖骨下靜脈是容易進入的，但也有少數病人因解剖位置變異而帶來穿刺困難。

當鎖骨前移，使穿刺針向後不易接近靜脈，由于鎖骨和第一肋骨間空隙消失，難以使針頭進入正常的穿刺區，通常采用的穿刺标志不可能成功，此時通過在鎖骨下側緣進針可進入靜脈。一旦穿刺針進入靜脈，即可順針芯插入頭端帶彎度的指引鋼絲，在透視下順序進入鎖骨下靜脈，上腔靜脈，右心房和下腔靜脈，随即退出穿刺針，開始分離囊袋

四、制作囊袋

将體外的穿刺導絲簡單固定後，開始分離囊袋。再次使用碘伏紗布于術區消毒3次。囊袋口位于穿刺點下方約1cm處，内側起自胸骨旁約兩橫指處，向外水平延伸約3-4cm切口，然後沿切口逐層向下分離至胸大肌深筋膜面。

囊袋分離時，應該盡量采用鈍性分離，不宜使用手術刀切割過深起搏器囊袋不宜過深或過淺，起搏器脈沖發生器放置在胸大肌表面較為合适。若過深，分離至胸大肌筋膜下，直接與肌肉接觸，可刺激肌肉抽動，并易導緻滲血，發生血腫，因此制作囊袋一定要鈍性分離到胸大肌筋膜面；若過淺，則易緻起搏器移位或脂肪液化

當分離至胸大肌表面後，不宜打開肌肉筋膜，此時可沿筋膜在皮膚下鈍性分離一大小适宜的囊袋，此過程疼痛明顯，可再次予以局麻，同時告知患者以避免過激行為。囊袋分好後，仔細觀察是否有明顯出血點，若有明顯出血點，先予以止血；而後向囊袋裡塞入碘伏紗布以止血。

囊袋大小應适宜。若囊袋過大，脈沖發生器就可能在内翻動，并使導線受牽拉而移動；囊袋過小，脈沖發生器會壓迫，磨損周圍組織，甚至造成皮膚潰擴，使脈沖發生器電極外露。

囊袋分離完成後，應徹底檢查有無活動性出血點，并及時進行止血

将碘伏紗布置于分離完成的囊袋中

五、導線電極到位

囊袋分離完成後，沿穿刺導絲置入撕開鞘，退出導絲，導絲出鞘時，堵住鞘口，避免大量出血；沿撕開鞘送入起搏電極，将起搏電極送至下腔靜脈後，退出并撕掉撕開鞘即可。注意：在插入撕開鞘撬時，病人應平靜呼吸，避免咳嗽、深吸氣，一面氣體進入靜脈，引起空氣栓塞。

起搏器電極的分類

由于心房電極固定不如心室電極牢固，容易移位，故一般均采取先固定心室電極後固定心房電極。在固定心室導線時，心房導線應該置于下腔靜脈，如放于右房，可能在操縱心室導線時，心房導線與心室導線纏繞或者不慎回撤至靜脈系統。當心室導線已固定繼之固定心房導線時，應該用左手按壓心室導線經皮入口處，右手操縱心房導線，以免由于心房導線的牽拉而移動心室導線。

沿穿刺導絲，置入起搏器撕開鞘

退出鞘芯及導絲後，及時用手指封堵鞘管口，以減少出血

沿撕開鞘送入起搏器電極

電極送入後，可退出并撕開外鞘

• 右室電極導線到位

當需要插入多條導線時，如病情緊急，心率過慢，應首先送入心室導線起搏。心室導管的安置應包括以下幾個步驟：①操縱導線通過三尖瓣；②證實導線在右心室，電極頭位于穩定的部位；③阈值測試符合要求；④導線保持合适的張力。

先将直鋼絲塑形為“類圓形”，随後送入右心室電極，利用塑形鋼絲的指引，将電極跨過三尖瓣，調整方向，送至肺動脈，證實已至右心室。回撤電極，同時調整導絲，将起搏電極放置于右心室流出道間隔部，再旋緊電極至心内膜即可（注意方向及圈數）。右心室心尖部有豐富的脊小梁，電極導線容易固定，因此一直作為傳統的右室内起搏位點，而右心室留出道間隔部起搏更接近于生理性起搏，也是目前常用的起搏位點。

目前也有學者認為右心室電極位于間隔亦或心尖對于預後的影響不大。其實最合适、最生理的右心室起搏應該是希氏束起搏。

将直鋼絲塑形為“類圓形”

電極到位測試參數後旋緊電極至心内膜

右室導線放置于右室流出道

若心髒結構異常，則使手術發生困難。見于：①右心房擴大；②右心室擴張肥厚；③心髒向前旋轉；④三尖瓣下移畸形；⑤巨大房間隔缺損；⑥左上腔靜脈；⑦縮窄性心包炎；⑧右室心尖部肌小梁萎縮，電活性減退。上述情況下，導線難以越過三尖瓣或電極頭不易于固定于右室心尖部。

• 右心房電極導線到位

右心房壁平坦，肌小梁不發達，不易使電極固定，通過将電極放入右心耳，冠狀靜脈窦或采用螺旋電極直接擰入右房間隔面的方法可解決這一困難。

①右心耳J型導線的特點和固定技術

當心室導線到位後，心房導線在直指引鋼絲導引下插入後，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。在C型臂右前斜位透視下，證實右心室導線位于前方，右房導線剛好位于右室導線弧線之上，靠近三尖瓣。如心房導線位于心室導線之上，當抽出指引鋼絲恢複J型頭時鈎住心室導線而導緻移位。

心房導線的鋼絲應部分後撤，保持一種L型彎度而不是J型彎度，如果鋼絲全部後撤，由于固有的彈性回縮，使心房導線呈環狀或淚珠狀，這種形态不可能鈎住右心耳。在右前斜位（或側位）透視下，心房導線頭端保持在L型狀态下，輕輕向上提拉轉動導線，即可鈎住右心耳。

如心房導線已與心耳壁接觸，則随着心房收縮，導線亦同步上下移動，此時即可大幅度撤出指引鋼絲，證明右房導線已牢靠的固定于右心耳。将導線45°順鐘向和逆鐘向扭動，此時僅見導線體扭動而電極頭仍固定不變，如導線體不扭動而電極頭在各個方向轉動，說明電極頭未固定，需重新定位。

在透視下讓病人深呼吸和咳嗽時觀察導線頭活動情況，深吸氣時J型頭變直，深呼氣時J型頭弧度增加。給予導線體合适的張力，維持一定松弛度，如導線張力太大（松弛太少），則在深吸氣時，導線容易被拉出右心耳，而如導線張力太小（過分松弛），在呼氣時則易于脫出右心耳。

在斜位透視下觀察導線的張力大小和導線頭施予右心耳内膜面壓力大小甚為重要。導管頭J型彎曲較未插入前松弛是允許的，隻要保證與心内膜面有緊密的接觸。在阈值測試和心電圖記錄之後，導線與起搏器連接之前，應再一次核實導線頭的位置，證實導線頭方向确在前方中部，稍許朝向左，并随着每次心房收縮而左右移動，應從後前位和右前斜位（或側位）兩個角度觀察右心房導線頭固定的位置，如發現導線頭朝向右房側壁應予糾正，避免刺激膈神經。

②心房導線的主動性固定技術

心内膜螺旋電極是很有效的固定導線技術，其優點是螺旋電極并未深入心房組織，而是組織被吸附于螺旋電極内，達到牢固的固定效果。

主動固定型心房電極J型頭用于固定右心耳，無彎度的直型用于固定右房側壁或房間隔，一般采用鎖骨下穿刺送入導線，先用直鋼絲，待導線頭進入右房後換成J型鋼絲。

如果右房側壁被選用固定部位，則應給予10V電壓的起搏，證明無膈神經刺激。通常急性起搏阈值較J型叉狀電極稍高，在安置螺旋電極後10-15min測試，由于組織創傷會使阈值升高。一般說來，心内膜螺旋電極是安全和容易埋植的。發生外出阻滞，電極深入鄰近組織和心房壁穿孔等并發症隻是理論上叙及，實際發生率很低。

• 特殊情況的處理

①電極導線纏繞三尖瓣：電極導線的翼狀頭或翅狀頭纏入三尖瓣常可遇到，此時導線不能向前推送和後撤，試圖用力解脫導線，有時會撕裂三尖瓣。可插入一根彎鋼絲至導線尖端，通過施于導線的前、後和旋轉動作，翅狀頭可從三尖瓣松開。有時因導引鋼絲沾上血液而緻推送困難，用力插入可能刺破導線的絕緣層，在數星期或數月後，由于液體逐漸滲透入導線腔而發生電的短路。為避免發生此并發症，應保持鋼絲和手套的清潔，不使血液沾上。

被動電極前端鈎挂住三尖瓣或梳狀肌可能導緻電極退出困難

②靜脈畸形：當存在先天性靜脈畸形，如左上腔靜脈和右上腔靜脈缺如時，則使手術複雜化。大約0.5%人群有左上腔靜脈，而在左上腔靜脈的人群中10%-17%病人缺少右上腔靜脈。雖然術前通過X線和物理檢查可發現此類血管畸形，但也有僅在手術時才意外發現。

當使用左上腔靜脈時，電極導線順序從左上腔靜脈進入冠狀靜脈窦，在右心房形成一個大的環狀彎曲，操縱電極頭進入右心室。如反複推送仍不能進入右心室，則應确定病人是否存在右上腔靜脈。通常操縱電極導線可進入右上腔靜脈，有時可靜脈注射5-10ml造影劑，顯示與右側相通，并見右上腔靜脈顯影,此時可按常規送管方法從右上腔靜脈順序進入右心房和右心室,如導線不進入右室入口和上腔靜脈缺如，則需埋植心外膜電極。

六、參數測試

電極到位後，使用測試儀進行參數測試。首先可在X線下觀察電極頭端的Marker，确認螺旋已旋出。當電極位置固定得當後，觀測有無損傷電流是判斷螺旋是否旋進心肌的重要方法。

起搏器電極測試示意圖

損傷電流是判斷電極接觸是否良好的重要參考标準

為保證術後起搏器工作正常，除了X影像的指導外，起搏參數測量同樣是起搏器植入術中的重要步驟，确保起搏電極放置在起搏參數滿意并穩定的部位。由于心腔内各部位起搏參數不同，術者應将電極送入理想的部位，起搏預值過高，或引起術後起搏不奪獲，或增加起搏器電池消耗，電極放置到位後，還應進行隔神經刺激試驗，方法是10V起搏，同時通過X線透視及雙手觀察有無膈肌起搏。若測定參數不符合上述各标準，應更換電極位置，直至滿意為止。

起搏器電極測試合适的參數區間

七、導線電極固定

經靜脈的心房和心室導線，欲保持其穩定性，固定于胸壁的措施是必要的。兩條導線進入胸部的共同入口，用8号2--0非吸收縫線固定于皮下組織，防止其後操作時導線移位，随後用8号縫線将每條導線分别縫于胸部皮下肌肉組織。

将電極固定使用圓針粗線縫與胸大肌表面

八、起搏器電極連接

打開脈沖發生器外包裝，取出脈沖發生器。将電極尾端完全插入脈沖發生器的借口，并用配套螺絲刀擰緊固定螺絲，擰緊後可聽到連續的咯咯聲。注意：不要混淆心室與心房導線。取出囊袋中的碘伏紗布，觀察囊袋内有無出血，如無出血把脈沖發生器置于其中，将剩餘導線盤旋放入脈沖發生器下面。注意：盡量不要使導線在脈沖發生器的外面或上面，以免以後操作及更換起搏器時損傷導線。植入脈沖發生器後，要注意其是否正常工作，必要時行起搏器程控。

螺絲刀使用方法：固定螺絲應傾斜45°挑開矽膠隔斷插入螺絲刀，然後垂直螺絲刀進行旋緊動作

最後肉眼觀察：導線尾端是否已過擰螺絲處，并用手牽拉導線以觀察導線是否會滑出

九、起搏器囊袋包埋

囊袋内不必放置引流條，除非滲血較多，也不必囊腔内注入抗菌素。術後用沙袋壓迫8-12小時，适當給予3-5天抗生素預防感染，2-3天即可下床活動。現今主張病人早期活動，不應限制病人手術同側肩部運動，以免導緻以後上臂活動受限和局部疼痛。良好的電極導線固定位置，不會因為适當運動而發生移位。

将電極盤圈後送入囊袋

起搏器脈沖發生器帶字體的一面朝上置入囊袋，并将電極壓在其下

起搏器植入後，将其固定在胸大肌表面，以免術後移動，之後關閉囊袋

在整個手術過程中應有專人負責心電圖監測，備有心肺複蘇的搶救藥品和器械，如體外除顫器、氣管插管、麻醉機、吸引器等。為避免術中發生意外，對某些心肌應激性高，術前即有頻發室性心律失常的病人，應予以有效的抗心律失常藥物控制，術中盡量減少刺激心肌，有些心髒大，心功能不全的病人，術前應采取措施控制心力衰竭，待病情平穩，心功能改善後再給予永久性起搏器埋植。

下期預告

• 下期我們即将退出的是手把手教學系列的第四部：常規心髒超聲檢查！