血府逐瘀湯方釋，臨床運用及名家經驗

血府逐瘀湯

桃仁四錢（12g）紅花三錢（9g）當歸三錢（9g）生地黃三錢（9g）川芎一錢半（4.5g）赤芍二錢（6g）牛膝三錢（9g）桔梗一錢半（4.5g）柴胡一錢（3g） 枳殼二錢（6g）甘草一錢（3g）

水煎服（現代用法：煎湯溫服）。

[原方證治]

此方功擅活血化瘀，行氣止痛。《醫林改錯》卷上：“頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心裡熱（名曰燈籠病），瞀悶，急躁，夜睡夢多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝氣病，幹嘔，晚發一陣熱。”

[制方背景]

1．“藏象”重功能，輕結構

中醫藏象學說雖然是以功能概念為主，但也包含了一定的解剖學成分，例如，《靈樞·經水》就有關于解剖的記載：“八尺之士，皮肉在此，外可度量，切循而得之，其死可解剖而視之，其髒之堅脆，府之大小，谷之多少，脈之長短······皆有大數。”但由于封建思想的束縛，解剖學發展十分緩慢，比如，命門、三焦、包絡等找不到實體的髒腑結構，各家之說并存，存在許多矛盾。王氏在長期臨床實踐中，認識到沒有可以孤立于形态結構之外的功能，深感解剖知識對發展醫學之重要，提出了“業醫診病，當先明髒腑”，強調“治病不明髒腑，何異于盲子夜行”。王氏打破了封建禮教的束縛，躬身于義冢和刑場，在解剖屍體的過程中，他觀察到了大量的“血瘀”現象，由此感悟、推斷到活體上“血瘀”病理現象的普遍存在，從而引起他對血瘀證的高度重視。

2．治療胸痛，前方皆不應

王氏在《醫林改錯》“血府逐瘀湯所治症目·胸疼”中提到：“凡胸痛在前者，用木金散治療；胸痛牽扯後背疼痛者，選用瓜蒌薤白白酒湯可愈；若是忽然胸痛者，前方皆不應者，選用血府逐瘀湯，以活血化瘀，理氣止痛，用此方一劑，疼痛即可緩解。”由此可見，血府逐瘀湯的創立，是王氏在治療胸痛一症時，用前人所創方劑無效，敢于疑古創新，從氣滞血瘀立論，完善了前人對胸痹的治療方法。

[制方要旨]

王清任根據人體“在外分頭面四肢，周身血管；在内分膈膜上下兩段”的理論，創立了血府逐瘀湯、通竅活血湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、會厭逐瘀湯等系列分部治瘀的方劑，血府逐瘀湯則是為胸中瘀血而設。

王氏認為“血府即人胸下膈膜一片，其薄如紙，最為堅實，前長與心口凹處齊，從兩脅至腰上，順長如坡，前高後低，底處如池，池中存血即精汁所化。”“血府”産生血瘀，胸中氣機阻滞，清陽不升，故胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺且有定處等瘀血之征，治宜活血化瘀，行氣止痛。方中桃仁破血行滞而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛，同用為君。赤芍、川芎活血祛瘀，牛膝祛瘀血，通血脈，并能引血下行，皆為臣藥。生地、當歸益陰養血的用意有二：一為瘀阻經絡，阻礙新血産生，二為活血化瘀之品，有傷血之慮；桔梗、枳殼一升一降，行氣寬胸，桔梗并能載藥上行；柴胡疏肝解郁，與桔梗、枳殼同用，尤善理氣行滞，使氣行則血暢，以上均為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。此方的結構分析，除了按照“君臣佐使”來分析以外，還可以從複方的角度來看待：本方由桃紅四物湯和四逆散加牛膝、桔梗而成：桃紅四物湯養血活血，四逆散疏肝理氣行血，兼解郁透熱，加桔梗開提肺氣，載藥上行，牛膝引血下行。諸藥配伍，使氣血和順，瘀血得去，為治胸中血瘀證之良方。本方的制方要點有以下三點。

1．活血與行氣相配，以活血化瘀藥為主，理氣藥為輔

分析王氏逐瘀湯類方的藥物組成，可以發現，王氏使用桃仁、紅花、赤芍、川芎、當歸的頻率較高，常常作為活血化瘀的基礎藥物，此乃桃紅四物湯去滋膩呆滞的熟地，易白芍為赤芍，方中補血之力驟減，活血之力陡增，成為活血破瘀功效頗佳的基礎方劑。此五味藥相配，與其他破血化瘀重劑相比，活血兼能行氣，化瘀而不傷正，實為理想的活血化瘀“五要素”。

2．祛瘀與養血同施

活血而無耗血傷陰之慮，瘀去而又生新：桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，配合當歸、生地活血養血，使瘀去而不傷血，故唐容川譽此方為“治瘀活套方也”。

3．升降兼顧

既能升達清陽，又佐降洩下行，使氣機條達，氣血和調。牛膝破瘀通經，引瘀血下行；桔梗入肺經，載藥上行，使藥力發揮于胸中血府。本方制方之妙，妙在血藥與氣藥的恰當配伍，升藥與降藥的有機結合。名為“逐瘀”而血藥中無一峻品，祛邪之中而扶正存焉。體現了氣行血行、瘀化新生、動靜結合、升降有序、陰陽相濟、以柔克剛的指導思想［12］。

值得一提的是，血府逐瘀湯不僅僅局限于治療胸中血瘀證，還可廣泛用于人體瘀血所緻的多種疾病（原書主治病證多達19種），如頭痛、失眠、急躁、天亮出汗等。王清任受當時客觀條件的限制，錯誤地認為“血府（膈膜以上）存血”。對于“血府”的解釋，還是以“血脈”比較恰當。因為《素問·脈要精微論》中本有“脈為血之府”的明訓。“府”者，《說文》謂“文書藏也”，引申為聚集之處，故血脈為血液流通居聚之所，稱為“血府”。盡管王清任對“血府”的部位認識上有錯誤，但對血府有瘀血這一病機的認識還是正确的，此乃血府逐瘀湯由錯誤的部位認識而産生了有益的治療根據的原因所在。

[類方提要]

血府逐瘀湯、通竅活血湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯，常稱五逐瘀湯，各方均有川芎、當歸、桃仁、紅花、赤芍活血祛瘀止痛，并配伍不同的引經藥：

①配伍麝香辛香透竅、透達内外，老蔥、生姜、大棗宣通陽氣，調和營衛，使外在之瘀更易解散，即通竅活血湯；

②配伍柴胡、桔梗調暢氣機，并能引藥上行直達胸中，使“血府”之瘀得藥而化，即血府逐瘀湯；

③配伍烏藥、香附、枳殼疏肝解郁，并能引藥直趨下焦，使“肚腹”瘀滞随藥而消，即膈下逐瘀湯；

④配伍幹姜、肉桂、小茴香溫通下元，治療月經不調、痛經等，即少腹逐瘀湯；

⑤配伍秦艽、羌活、牛膝通絡開痹等，用于瘀血痹阻經絡所緻肢體或周身疼痛，即身痛逐瘀湯。上述五方，充分體現了王氏“分部”治瘀的學術思想。

[名家發揮]

清代著名醫家唐容川的學術思想也深受王清任影響：一方面表現在其提出“止血、消瘀、甯血、補血”的血證治療大綱中，把消瘀列為治療血證的第二大法。唐氏治療瘀血時，強調以瘀血所盤踞的部位來進行辨證治療：瘀血在上焦、中焦、下焦者，可采用王清任所創通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯分治之；另一方面，唐氏對痨瘵證治頗有創見，《血證論》卷八：“王清任著《醫林改錯》，論多粗舛，唯治瘀血最長。所立三方，乃治瘀血活套方也。一書中唯此湯歌訣“血化下行不作痨＇頗有見識。凡痨所由成，多是瘀血為害，吾于血證諸門，言之綦詳，并采此語以為印證。”

王清任和張錫純均為河北省人，先後相距100年，張氏的瘀血論治特色，是繼承王氏瘀血學術思想發展而來的，表現在兩個方面：其一，注重解剖，王氏認為“夫業醫診病，當先明髒腑”，張氏認為中醫、西醫是在不同環境中形成的兩種學科，但研究的對象相同。對于瘀血病證的認識，可采用西醫知識解釋，使之更加完善。例如，中風重症系腦充血病為常見，曆代醫家以風、火、氣、痰論之，雖有人從血瘀論之，但欠周全。張氏從解剖角度釋之：“其腦部充血過甚，或自微細血管溢血于外，或隔血管之壁，些些滲血于外，其所出之血，若着于司運動之神經，其重者可使肢體痿廢，其輕者亦可使肢體軟弱無力。”其二，善用活血藥：王氏善用桃紅四物湯，不僅有祛瘀活血之用，而且還有養血補血之功，後世推崇為活血祛瘀之祖方；張氏立足臨床，善用破血祛瘀、消積止痛的三棱、莪術和蟲類祛瘀藥水蛭、虻蟲等，既擴大前人的用藥範圍，又對治血瘀痼疾提供了門徑，無疑是值得贊賞的。若人體組織、器官發生實質性變形，還單用祛瘀活血藥，有藥輕病重之虞。

[臨床荟萃]

血府逐瘀湯，本用于胸中血瘀證，現已廣泛用于内科、婦科、皮膚科等氣滞血瘀證。

1．内科

（1）水腫：水腫的病因，多與肺脾腎三髒功能失調有關，也有文獻記載水腫與瘀血有關聯，如《金匮要略》水氣病篇說：“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。”王新建以血府逐瘀湯為基礎方，行氣活血，通暢三焦氣機，有利于脾主運化，肺主宣降，腎化氣行水的功能恢複正常，水腫自消。

（2）哮喘：哮喘的發生，多因宿痰伏肺，複加外感、情志、勞倦等因素誘發，而以瘀血論治者較少。武振東等以血府逐瘀湯加炙麻黃、蘇子、葶苈子治療哮喘的機理在于：哮喘患者多有肌膚甲錯、口唇爪甲發绀、面色青、舌質紫暗或有瘀點、寸口脈細澀等血瘀的表現，故以桃紅四物湯活血化瘀，

牛膝引瘀血下行；柴胡疏引解郁，枳殼行氣化滞，與柴胡、桔梗行氣寬胸，開郁宣肺；生地涼血清熱，使瘀去不傷陰；炙麻黃、蘇子、葶苈子降氣行痰，止咳平喘；甘草調和諸藥。諸藥合用，使瘀去痰消，氣降喘平。

（3）虛勞：久病不愈，耗傷正氣，而緻氣血陰陽皆虛，氣虛則推動無力，陽虛則溫煦無能，陰血虧虛則血脈不充，形成瘀血，而瘀血又可阻滞新血之化生，虛中夾瘀，使虛者更虛，王新建用血府逐瘀湯加山藥、黃芪、黨參、白術、菟絲子、淫羊藿等益氣壯陽補腎之品，使瘀血祛除，正氣恢複而獲顯效。

（4）腰痛：腰為腎之府，腰痛多從腎論治，但任國奎認為，肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝腎同源，精血互生，血瘀則精瘀，故用疏肝理氣、活血化瘀的血府逐瘀湯減去行氣化滞之桔梗、枳殼，加入搜風入絡之白花蛇、蜈蚣、活血而不傷血之三七、血竭，消腫止痛之乳香、沒藥、細辛等，治療腰痛，可收良效。

2．婦科

（1）不孕：氣滞血瘀是輸卵管阻塞不孕的主要病機，潘興成以血府逐瘀湯加味，治療輸卵管阻塞不孕的經驗有三：

①伴見炎症，加清熱解毒藥，如紅藤、敗醬草、蒲公英等；如系結核，加鵝管石、黃柏、百部等。

②加化痰軟堅藥，如浙貝母、昆布、黃藥子、生牡蛎、夏枯草等，促使粘連組織消散。

③攻補兼施：血府逐瘀湯大都為破瘀藥，用藥2個月後應加補益藥，如黃芪、黨參、黃精、山藥、白術等。

（2）崩漏：崩漏的病因，不外寒、熱、虛、（氣）滞而緻瘀，寒則血凝而瘀，熱則血稠而瘀，虛則血行緩慢而瘀，氣滞不行亦緻瘀，故瘀血留阻是崩漏的一個重要環節。瘀血留滞不去，新血不能複生，血不歸經而崩漏不止。故治崩漏總以祛瘀為主，血府逐瘀湯活血祛瘀、行氣止痛具有祛瘀生新的作用，可收不止血而血自止之功。

3．皮膚科

蛇風：銀屑病是一種常見的紅斑鱗屑性皮膚病，屬于中醫學的“蛇風”範疇，清代《外科大成》雲：“膚如疹疥、色白而癢，搔搔起白庀，俗稱蛇風······”王佩茂等認為本病雖有血熱、濕熱、血燥、火毒、沖任不調之分，但臨床所見，凡病程較久者多為血瘀所緻，以血府逐瘀湯為基礎方，加丹參、三棱、莪術活血散瘀；加蟬蛻、烏梢蛇祛風絡通絡止癢，收效滿意。