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兩張活血方,臨證用不同(桂枝茯苓丸,血府逐瘀湯)

10月23日

導讀:桂枝茯苓丸和血府逐瘀湯作為活血化瘀兩張名方,臨證有何不同?作者在跟診過程中,對其進行了思考。從主治中似乎得到的結論并不理想,以方測證得到桂枝茯苓丸更側重于消有形的瘀血,而血府逐瘀湯主治因氣血不和,氣滞血瘀而導緻的瘀血。

兩張活血方,臨證用不同

從漢代張仲景的桂枝茯苓丸,到清代王清任的多個逐瘀湯,活血化瘀法已經對後世醫家産生一定的影響,并在臨床上靈活應用。而桂枝茯苓丸和血府逐瘀湯作為活血化瘀兩張名方,常被後世醫家加減使用并取得很好的療效。

乍一看,似乎兩方并沒有什麼相似之處。但在跟随山西中醫學院附屬醫院經方研究室高建忠主任抄方中,見他在辨為有瘀血證時,最多用的就是這兩張方劑。

最初我理解的桂枝茯苓丸,隻能治療瘀血阻滞胞宮或者下焦的疾病,治法為活血化瘀,緩消癥塊。但在跟診過程中發現,老師運用此方,上可治療聲帶結節,下可治療子宮肌瘤等病,幾乎涵蓋了全身的部位,換言之,全身的瘀血都有用桂枝茯苓丸來消除的可能。

而血府逐瘀湯,雖以“血府”定位,但實際上我們知道,在王清任的“血府逐瘀湯所治之症目”中,包含了各種雜病,并不局限于胸部。那麼問題就來了,臨床上兩方該如何選取。

桂枝茯苓丸出自《金匮要略·婦人妊娠病脈證治》:“ 婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為癥痼害。妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也。下血者,後斷三月,衃也。所以下血不止者,當下其癥,桂枝茯苓丸主之。”

血府逐瘀湯所治之症目共有19條,即頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心裡熱(名曰燈籠病)、暓悶、急躁、夜睡夢多、呃逆(俗名打咯忒)、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、幹嘔、晚發一陣熱。

現代醫家将其兩者治療作用遠遠擴大,單單從條文上區分不出兩者的異同。如若從兩方的藥物組成上,以方測證來分析是否可行?答案應該是肯定的。

桂枝茯苓丸中,桂枝辛甘而溫,溫通血脈,以行瘀滞。桃仁味苦甘平,活血祛瘀。丹皮、芍藥以涼血散瘀,寒溫并用,則無耗傷陰血之弊。茯苓甘淡平,滲濕祛痰,健脾益胃,扶助正氣,以助消癥之功。

對于血府逐瘀湯的組方思路,王清任并沒有提及。後世醫家多認為本方是由桃紅四物湯與四逆散合而為方,再加入了桔梗、牛膝,桔梗載藥上行,牛膝活血化瘀,又引藥下行,此二味并用,使氣血升降,而達到其治療效果。

因此從藥物組成中來看,兩方最主要的區别是是否加有理氣藥。再進一步說,兩方可以區别為桂枝與柴胡的用藥不同,桂枝溫通而柴胡理氣。桂枝茯苓丸更側重于消有形的瘀血,而血府逐瘀湯主治因氣血不和,氣滞血瘀而導緻的瘀血。

當然,導緻瘀血的原因有很多,氣虛、氣滞、血寒、血熱、寒凝、外傷等,此兩方治療上也多有其局限性。值得一提的是,膈下逐瘀湯與桂枝茯苓丸中均有桃仁、牡丹皮、赤芍。可否理解為膈下逐瘀湯是桂枝茯苓丸中,去茯苓滲濕之功,仿桂枝溫通行滞作用而改為香附、烏藥,加強活血作用加元胡、五靈脂、紅花、川芎,加當歸養血活血,加枳殼行氣止痛。且在膈下逐瘀湯所治之症目中,第一條便是“積塊”。與桂枝茯苓丸條文中的“癥”頗有幾分相似。王清任在創立各種逐瘀湯時,是否也借鑒了桂枝茯苓丸?我想應該是有的吧。

臨床辨證為有瘀血時,可以根據其瘀血産生的原因,用桂枝茯苓丸加減,也可直接引用王清任的各種逐瘀湯。可能王清任在針對治療瘀血方面疾病,比古人更上一個台階。

本文摘自《中國中醫藥報》,2015年9月3日,作者/賈南、唐建蘭

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