劉渡舟醫案（90-99

【90】不能食： 吳⨯⨯，男，32歲。

病為不能食，強食則胃脘脹滿、呃逆連發不能控制，經常口咽發幹、尤以睡醒之後為顯。熱象雖甚而大便反洩。中醫認為脾虛不運，投以人參健脾丸不應。兩脅脹滿，夜寐每有“夢遺”。視其舌紅如錦、脈來弦細。辨為胃陰不足而肝氣橫逆之證，治當滋胃柔肝。劉老用自拟的“滋胃柔肝湯”：

沙參15g、麥冬15g、玉竹10g、生地10g、枇杷葉6g、荷蒂6g、川楝子6g、白芍6g、佛手9g、郁金9g。連服十五劑，其病告愈。

[按語] 本案之不能食、胃脘脹滿、呃逆連作，為胃陰不柔，肝膽氣逆之所緻。其辨證要點：一是口咽發幹，睡眠後尤甚；二是舌光紅如錦而無苔。吳鞠通雲：“舌绛而光，當濡胃陰”。胃陰既虛，則肝不得柔，勢必橫逆乘侮，而使胃陰受傷。葉天士曾一針見血地指出：“胃為陽土，以陰為用，木火亢制，都是胃汁之枯”。肝火内迫腸胃，灼陰迫液，則大便作洩；若下劫腎陰，相火煽動，精關不固，則病“夢遺”。綜觀全部脈證，總為胃陰虛，肝陽鸱盛為重點。治當養胃柔肝，即葉天士所說的：“通補陽明以制厥陰”之法。用藥隻須甘平、涼潤以養胃汁；酸甘化陰，佐以涼平而不香燥之味以疏肝解郁。方用沙參、麥冬、玉竹、生地以滋養胃陰，而制肝氣之橫；枇杷葉、荷蒂肅肺胃之氣，以降呃逆；白芍柔肝養血；配伍川楝子、郁金、佛手以疏達肝氣之郁。本方對胃則滋，對肝則疏，藥在輕靈，别有洞天。服之能使胃陰得複而使厥陰風木不亢，肝胃之氣調和則愈。李明之用燥藥治脾，葉天士用潤藥治胃，兩位大家之學相得益彰。

【91】洩瀉1 張⨯⨯，男，33歲，北京人。

腹瀉腹痛有月餘，經用卡那黴素等西藥治療，也服過理中湯、保和丸等中藥治療，未見減輕。刻下：腹部脹滿疼痛，痛則欲瀉，瀉則痛減，每日洩下便溏7～8次，大便中帶有粘液。有時反酸、惡心、舌淡紅、苔薄膩、脈弦見于右關。此乃木旺土虛，肝木乘脾所緻，急以平抑肝木，培脾扶土。選用痛瀉要方治療：

陳皮10g、白芍30g、防風10g、白術12g

藥服三劑，痛瀉減其大半。續服三劑而愈。

[按語]本案洩瀉為肝強脾弱，木旺乘土。其辨證眼目有二：一是痛瀉并見，吳昆《醫方考》雲：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛。脾虛肝郁，故令痛瀉”。二是脈弦見于右關，右關候脾，弦為肝氣太過，肝實乘脾，故脾部反見肝脈。其治療理應抑木扶土，首選痛瀉要方。方中重用白芍酸斂陰柔，以平肝之橫逆；陳皮理肝氣，醒脾胃，和中焦；防風既疏達肝木之氣，又有風勝濕，升清陽之義；白術燥濕健脾，以扶中土。四藥共奏調脾以止痛瀉之功。本方為《景嶽全書》引《劉草窗方》，原名“白術芍藥散”，因張氏稱之為“治痛瀉要方”，遂有“痛瀉要方”之名。

【92】洩瀉2(慢性腸炎)黎某，男，24歲。1993年6月30日初診。

患者常年大便溏洩、每日三四行，少腹疼痛、一痛即洩、而有不盡之感，雖瀉而其腹痛不減，大便帶有白色粘液。西醫診斷為“慢性腸炎”。患者面色晦滞、脅肋脹滿、口雖幹而不欲飲、舌質暗紅、苔白膩、脈弦小澀。此證為腸有滞熱，熱灼津液下注為利，又兼有肝氣郁滞，疏洩不利，氣郁化火等證情，而非一般腹瀉之可比。治當用瀉熱破結，“通因通用”，散結理氣之法治之，用大黃牡丹皮湯和四逆散加減：

大黃3g、丹皮12g、冬瓜仁30g、桃仁14g、雙花15g、柴胡12g、枳殼10g、木香10g

五服都盡，少腹疼痛大減，大便次數減為每日2次，仍有粘液和下利不爽之感，此乃餘邪不盡之症。又服五劑，少腹不痛，大便順暢、每日一次、粘液不見。後以調理脾胃善後，數劑而愈。

[按語]洩瀉一病，病因繁雜，寒熱虛實宜仔細審求，切不可見洩即止，贻害無窮。本案洩瀉，為實邪阻滞腸道所為，其辨證當抓住兩點：一是腹痛洩瀉，洩後其痛不減，大便不盡。此邪阻腸絡，氣機郁滞之象，與《傷寒論》所說的：“腹滿不減，減不足言，當下之”，如出一轍；二是舌質暗紅，脈弦小澀，表明腸有毒熱，挾有瘀滞之物。正如《醫宗必讀》所說：“一曰疏利，痰凝、氣滞、食積、水停，皆令人洩，随證祛逐，勿使稽留，經曰：'實者瀉之’，又雲：'通因通用’是也”。本方為大黃牡丹皮湯去芒硝，四逆散去白芍、甘草，加雙花、木香而成。大黃能攻逐腸中濕熱瘀結之毒，活血通絡；桃仁、丹皮涼血散血，破血化瘀；冬瓜仁清腸中濕熱毒邪；柴胡、枳殼、木香舒肝理氣，疏通腸中氣機；雙花能清熱解毒，止利。

【93】洩瀉3 龐⨯⨯，男，28歲。

于1964年患腹瀉，經治而愈。維持不久，大便又出現不調，每日少則三四次，多則十數次不等。所奇怪的是在大便之後，繼下棕褐色油脂糞便，所下多寡以飲食肉菜之多少為憑，偶或矢氣從肛門迸出油液。大便之色黃白而不成形，并有肛門灼熱與下墜之感。雖然腹瀉大便帶油，但其飲啖甚佳，每日主食在半斤以上，猶不覺飽。視其人身體怯弱，而舌紅苔黃，切其脈則弦大而數。劉老辨為肝膽之火下迫腸陰，劫奪腸脂之證。古人所謂的“解[什-十+亦]”之病，頗為近似。疏方：

生山藥10g、麥冬30g、沙參15g、玉竹15g、生石膏15g、炙甘草6g、白芍18g、烏梅6g、黃連4g

連服五劑，病愈大半，效不更方。又服五劑而病痊愈。

[按語]本案腹瀉油便伴肛門灼熱、舌紅苔黃、脈弦大而數，良由肝氣疏洩太過，大腸傳導失常所緻。氣有餘便是火，肝膽有火，下迫腸府，則必劫奪腸中陰津油脂，故便下油糞。治應瀉肝中之火而堅腸中之陰。劉老以“連梅湯”加減為之。方用烏梅、白芍，味酸柔肝，又能收斂止瀉；黃連既清肝膽之火，又能堅陰厚腸；生石膏清胃瀉熱；生山藥健脾止瀉；沙參、麥冬、玉竹益胃腸之陰。此燥濕相濟之用也。服之則使肝氣平而疏洩有序，腸陰固而洩瀉自止。臨床對于氣陰兩傷之久瀉，用本方加減，俱有效驗。

【94】洩瀉4 孫⨯，男，76歲。1993年8月4日初診。

患者因大便秘結，醫用“甘油”潤通之法，服藥後下油性稀便，一日三到四次，半月之久，不能控制。口幹而渴，周身乏力。大便時肛門有酸脹之感。視其舌邊紅、苔白；切其脈弦而軟。此乃損傷脾胃，升舉無力，而使氣津受損所緻。治以收斂固澀，氣陰雙補之法。為疏：

烏梅10g、黃連10g、牡蛎30g、麥冬10g、沙參10g、白芍12g、炙甘草10g、黨參10g。服三劑病瘳。

[按語]患者年高，氣陰不足，不任滑利峻藥，誤用之則反緻洩下不止，日久則氣陰更傷，故伴見口渴、舌紅等症。此為虛洩，治當收斂止洩，兼以養陰生津扶中，以防虛脫。方用烏梅、白芍、牡蛎酸收止洩，兼養陰津；黃連堅陰厚腸；炙甘草、黨參甘溫補氣；沙參、麥冬滋養陰液。劉老用連梅湯氣陰兼顧，消炎固脫，一方數義，頗具巧思。

【95】下利1(非特異性潰瘍性結腸炎)林⨯⨯，男，52歲。1994年4月18日初診。

患腹痛下利數年，某醫院診斷為“非特異性潰瘍性結腸炎”。叠用抗生素及中藥治療，收效不顯。刻下，腹中冷痛，下利日數行、帶少許粘液，兩脅疼痛、口渴、欲嘔吐、舌邊尖紅、苔白膩、脈沉弦。辨為上熱下寒證，治以清上溫下，升降陰陽。為疏加味黃連湯：

黃連10g、桂枝10g、半夏15g、幹姜10g、黨參12g、炙甘草10g、大棗12枚、柴胡10g

服藥七劑，腹痛、下利、嘔吐明顯減輕，但仍口苦、口渴、脅痛。又用柴胡桂枝幹姜湯，清膽熱，溫脾寒，服七劑而病愈。

[按語]本案為上熱下寒之證。上有熱，下有寒，寒熱格拒，陰陽不交，影響胃腸的消化、傳導功能，故見腹痛下利、伴有嘔吐、口渴、舌紅等症。治以黃連湯清上熱，溫下寒，交通上下陰陽，為正治之法。張仲景用本方治療“胸中有熱，胃中有邪氣(寒)”的“腹中痛，欲嘔吐”之證，與本案相符。黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，兩方用藥僅一味之差，而主治各有不同。半夏瀉心湯主治寒熱錯雜于中焦，有心下痞滿、嘔吐、下利等症，故姜、夏與芩、連并用，辛開苦降，以解寒熱之痞氣。而黃連湯之證熱在上，寒在下，上胸下腹，與中之“心下”無關。故用黃連清熱于上，幹姜散寒于下。妙在桂枝一味，下氣降沖，溫通上下，斡旋陰陽。後用柴胡桂枝幹姜湯收功，在于寒熱并調，肝脾同治之法。本案辨證準确，用藥精當，故獲佳效。

【96】下利2(慢性菌痢)王⨯⨯，男，46歲。

大便下利達一年之久，先後用多種抗生素，收效不大。每日腹瀉3～6次、呈水樣便、并挾有少量膿血、伴有裡急後重，腹部有壓痛、以左下腹為甚，畏寒、發熱(37.5℃左右)、舌紅、苔白、脈沉弦。糞便鏡檢有紅、白細胞及少量吞噬細胞。西醫診斷為“慢性菌痢”。辨證，脾髒氣血凝滞，木郁土中所緻。治法：調脾胃陰陽，疏通氣血，并于土中伐木：

桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生姜10g、大棗12枚

服湯兩劑，下利次數顯著減少，腹中頗覺輕松。三劑後則大便基本成形，少腹之裡急消失。服至四劑則諸症霍然而瘳。

[按語]患痢日久，緻脾胃不和，氣血不調。腹瀉而痛、裡急後重，痛則不通，為脾家氣滞血瘀之象。脾為土，肝屬木，脾家氣血不利，而使肝木之氣不達，故其脈見沉弦。又因久利傷陰，氣血郁滞，脾陰不和，故見舌紅。治用桂枝加芍藥湯以調和脾胃，疏通氣血，益脾陰，平肝急，兼能疏洩肝木。本方用于太陰病之下利、腹痛，别具一格。正如李東垣所說：“腹中痛者加甘草、白芍藥。稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景之妙法也”。臨床運用本方時，如能抓住脾胃不和，氣血不利和肝木乘土三個環節，則用之不殆，曆驗不爽。

【97】下利3 姜⨯⨯，男，17歲。

入夏以來腹痛下利，一日六七次，後重努責，下利急而又排便不出，再三努責，僅屙少量紅色粘液。口渴思飲、舌苔黃膩、六脈弦滑而數。此為厥陰下利，濕熱内蘊，肝不疏洩，下傷于腸。唐容川所謂“金木相沴、濕熱相煎”也。疏方：

白頭翁12g、黃連9g、黃柏9g、秦皮9g、滑石15g、白芍12g、枳殼6g、桔梗6g

服兩劑，大便次數減少。又服兩劑，紅色粘液不見，病愈。

[按語] 本案為熱性痢疾，又稱“滞下”。《内經》謂之“腸澼”，《傷寒論》稱為“熱利”。夫熱性急而濕性緩，故有暴注下迫而又後重難通之狀，這是濕熱下利的一個主要特征。《素問·至真要大論》所謂“若嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”也。濕熱郁滞，腐血傷腸，損傷脈絡，則下膿血，或見紅色粘液。本案辨證當抓住兩個主症：一是下利時裡急後重；二是伴有口渴欲飲。故用白頭翁湯加減治療。陳修園說：“病緣熱利時思水，下重難通此方診”。本方既能清熱燥濕，又能涼血清肝，臨床上用治阿米巴痢疾，效果理想。對濕熱下蘊之下利，服之即效。如果濕熱下利兼有陰血虛者，可加阿膠、甘草滋陰緩中。

【98】口幹 朱⨯⨯，男，52歲。1993年8月11日初診。

一年前患濕熱病，之後出現口幹無唾、不敢多言、飲食必用湯水送下，夜間口幹更甚，須飲水數次方能入睡。時有脅腹脹、大便幹結。經醫院多次檢查，病因不明，特來求治。視其人舌瘦而質紅、苔薄而少津、脈弦細數。辨為胃之陰液不足，不能上潤于口。治宜甘寒生津養液，禁用苦寒而燥之藥。為疏：

沙參15g、玉竹15g、麥冬30g、生地10g、白芍20g、佛手10g、香橼10g、蒺藜10g、丹皮10g、川楝子10g

其服十餘劑，感覺口中津液徐徐而生，脅腹之脹消失，大便正常。

[按語]本案口中無唾，為胃陰虛不能濡潤所緻。在溫熱病過程中，熱邪最易耗傷胃陰，胃陰一虛，則上不能潤肺養心，中不能柔肝濟脾，下不能滋腎潤腸。本案口幹伴有腹脹，脈有弦象，為胃陰虛，肝氣勁急不柔之象。即葉天士所說：“胃汁竭，肝風鸱”之證。胃燥則陽明津虧，大腸失于潤導，則大便秘而難通。故治療以甘寒滋養胃陰，兼以柔肝理氣。方用“益胃湯”加味。本方為葉天士先生方，由沙參、麥冬、冰糖、生地、玉竹組成。胃為陽土，喜潤惡燥，胃陰一複，則髒腑之陰皆戴其澤。正如吳鞠通所說：“蓋十二經皆禀氣于胃，胃陰複而氣降得食，則十二經之陰皆可複矣”。加白芍、佛手、香橼、丹皮、川楝子者，在于柔肝理氣，治氣而不傷血。

臨床運用益胃湯，一定要抓住胃陰不足的辨證特點：口幹、便結、饑不欲食、舌色紅绛、少苔、，脈細數或見弦細。并可根據兼挾證候不同，靈活加減。如兼肝氣不舒者，加川楝子、白芍；兼肺陰不足者，加百合、枇杷葉、糯稻根；大便作洩下墜者，加烏梅、白芍、黃連等。運用得當，俱獲效驗。

【99】口腔潰糜 伯某，男，15歲。1995年2月14日初診。

患口腔潰糜三個月之久，曾服“三黃片”、“牛黃解毒丸”、“導赤散”等中藥及西藥抗生素類，不見好轉。就診時見口腔及下齒龈有多處小潰瘍，糜爛疼痛，頸淋巴結腫大。伴頭目眩暈、午夜潮熱盜汗、心煩不得卧、口幹，手足心灼熱、欲握涼物為快，大便微幹、小溲短赤。視其舌色紅赤，切其脈弦細數。此乃腎陰不足，肝膽火旺，虛熱上燔所緻。拟“知柏地黃湯”加味以滋腎陰兼洩肝火。

知母10g、黃柏10g、丹皮10g、澤瀉12g、茯苓12g、淮山藥15g、熟地20g、山萸肉12g、玄參15g、闆藍根16g、夏枯草16g、浙貝10g

醫囑：忌食辛辣、油膩之物。 共服藥十四劑而病痊愈，亦未複發。

[按語] 本案口腔糜爛，伴有手足心熱、潮熱盜汗、心煩不得卧、舌紅、脈弦細數等症，實為陰虛火旺，虛火上炎所緻。所以用治實火的三黃、導赤之類而弗效。《素問·至真要大論》指出：“諸寒之而熱者取之于陰”。治療之法須遵王太仆的“壯水之主，以制陽光”，則火自降而熱自除也。故用知柏地黃湯主之。又因水虧不涵肝木，肝陽上亢發生頭目眩暈，故加夏枯草清平肝火以潛肝陽。患者伴有頸淋巴結腫大，所以又加玄參、闆藍根、浙貝母以清熱解毒，化痰散結。