劉渡舟：治療胃痛十二法

劉渡舟是北京中醫藥大學已故終身教授、博士研究生導師，行醫、執教半個多世紀，倡仲景之學，上溯岐黃之道，下逮諸家之說，博采衆長，學驗宏富，形成了鮮明的學術思想和醫療風格。

劉老精于傷寒學說，對經方運用有獨到認識，善用柴胡劑、苓桂劑、瀉心劑類方，尤其精于脾胃病的臨床治療，對急慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎等積累了寶貴的臨床經驗和診治特色。本文拟對劉老治療胃痛十二法進行系統總結，以期能更好地指導臨床治療。

1.溫胃散寒，行氣止痛法

若脘腹受寒，或過食生冷，而緻寒積于中，寒為陰邪，其性凝滞而緻氣血遲澀，其性收引而緻脈細急，故發胃痛。

症見：胃痛甚劇，每因受寒感涼或飲食生冷而得之，性喜熱食，畏寒喜嗳，得熱痛減。舌苔白，脈弦緊或弦遲。

治宜溫胃散寒，行氣止痛，以良姜止痛飲治之。

組成：高良姜9g，砂仁6g，柴胡9g，紫蘇9g，吳茱萸9g，炙甘草6g。

若胃冷痛，腹肌痙攣甚于胃寒痛，脈沉遲而微，手足涼，苔白者，則用大建中湯治之。

又若内傷生冷，外感風寒，胃脘作痛，脈緊苔白者，則用五積散發表溫裡，順氣消痰，調氣活血以治之。

随症加減：表證重者加桂枝；裡寒重者改成肉桂；陰寒盛者加附子；腹痛嘔吐加吳茱萸；有汗者減麻桂；氣虛者去枳殼、桔梗，加人參、白術；婦人寒邪痛經則用艾葉醋煎。

對于外感寒濕之邪凝聚于胃脘，陽氣被遏，不得舒展，胃脘氣機阻滞，不通則痛者，則治以解表散寒，芳香化濕之法，劉老常用加減藿香正氣湯。

組成：藿香9g，紫蘇6g，茯苓6g，炒白術9g，陳皮6g，厚樸9g，桔梗6g，半夏9g，荊芥6g，防風6g，甘草6g。

2.消食導滞，清利濕熱法

若飲食積滞日久，生濕化熱，或素有濕熱又與食積互結于腸胃，食積内停，阻滞氣機，則胃脘脹痛，症見：胃脘脹滿疼痛，拒按，嗳腐吞酸，或嘔吐不消化食物，氣味腐臭，吐後痛減，不思飲食，下利洩瀉，或大便秘結，小便黃，舌苔黃膩，脈沉有力。

治宜消食導滞，清利濕熱，劉老常用枳實導滞湯清理胃腸、祛濕導滞以治之。而對于小兒食滞胃脘之脘腹脹滿疼痛，則常用保和丸加減。

劉老指出：今之小兒諸病，以傷食為多見，緣由小兒髒腑嬌嫩，易受損傷，加之小兒自制力差，大人疼愛有加，各種食品琳琅滿目，食之過多，脾胃無力運化，食滞胃脘，出現脘腹脹滿疼痛，嗳腐吞酸，惡心嘔吐，惡聞食臭，或脘腹疼痛，大便秘結或洩瀉，舌苔濁垢膩，脈滑等症，尤以厭食或食少為突出，此時大人又唯恐營養缺乏，想盡一切辦法進食進補，使之雪上加霜。

劉老師每用保和丸（神曲10g，山楂10g，陳皮6g，連翹10g，萊菔子10g，茯苓15g，半夏10g）化裁治療此症而獲愈。

3.燥濕運脾，行氣和胃法

蓋脾屬土，濕為土之氣，因濕屬陰邪，其性黏滞，若濕滞脾胃，運化失職，阻遏氣機，氣滞不行，故胃脘脹痛，症見：脘腹脹滿疼痛，不思飲食，口淡無味，惡心嘔吐，嗳氣吞酸，肢體沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白膩而厚，脈緩等。

治宜燥濕運脾，行氣和胃，劉老常用平胃散以治之。

劉老認為使用本方，當着眼于濕、食二證。蓋胃屬陽明，其氣為燥，當燥不燥而為濕傷，則胃不和，可見心下痞滿、胃脘脹痛、嗳氣呃逆、飲食不化、舌苔白厚膩之證。平胃者，削平胃中食滞，祛除胃中濕邪之義。濕邪得去，脾胃健運，則飲食自消，故本方具有健脾和胃，祛濕消食之功。

臨床用于濕邪傷胃，飲食不化之證，則相得益彰。劉老臨床應用本方，以舌苔厚膩為指征，并經常合用不同方劑治療各種疾病。如食滞傷胃，中焦濕濁不化，濕郁化熱，食後胃脹痞滿，嘈雜泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生瘡，舌苔白膩，脈沉滑者，則用本方與大黃黃連瀉心湯接軌，劉老用此二方接軌治療濕熱食滞，乃是受《醫宗金鑒》清胃理脾湯的啟發。

《醫宗金鑒》歌曰“清胃理脾治濕熱，傷食平胃酌三黃，大便黏滞小便赤，飲食愛冷口舌瘡”。其方實為平胃散與瀉心湯接軌而成。若心下痞滿而兼見口苦舌紅，脅脹脈弦者，則接軌小柴胡湯疏利肝膽氣機。小柴胡湯與平胃散接軌，古人亦有先例，叫做“柴平湯”。

小柴胡湯善治肝膽氣火之郁，而平胃散以利氣消滿，苦溫燥濕為長，兩方接軌，則疏肝和胃，而使肝胃兩顧。

4.行水消痞法

蓋脾胃主受盛運化，運化不利，則痰濁水飲最易生成，若水飲停于胃中，阻滞氣機，則胃脘脹滿疼痛，症見：心下痞滿疼痛，惡心嗳氣，納食不馨，心悸，眩暈，小便不利，舌淡苔白，脈沉弦等。

治以行水消痞，引水下行，劉老常用小半夏加茯苓湯治之。

方中生姜、半夏溫化寒凝，行水散飲，降逆止嘔；茯苓健脾益氣，滲利水濕，導水下行，有降濁升清之功。

劉老臨床用本方時，半夏、生姜劑量在15g以上，茯苓用30g，量少則難以取效，強調生姜用量要足，每片以5分錢币大小厚薄為宜。

又若水飲停于心下，心下悸痛，怵怵惕惕，按之鼓手，脈弦或沉，舌苔水滑者，則用茯苓甘草湯（又名苓桂姜甘湯）治之。

本方即苓桂術甘湯去白術加生姜而成，重用生姜溫胃散飲，茯苓淡滲行飲，桂枝通陽化氣，甘草扶中補虛，合為溫胃化飲，通陽散水之劑。

劉老指出：本方生姜的劑量一定要大，使之既可溫胃散寒降逆，又可通氣化飲，才收佳效。

5.疏肝和胃法

肝足厥陰經脈“挾胃”，胃為陽明燥土，其經别“合諸經之氣”，肝與胃雖是一髒一腑，但在肝病過程中，肝氣犯胃尤為多見，可謂“肝胃之氣，本又相通，一髒不和，則兩髒皆病”。

臨床症見脘腹脹痛，嘔吐酸水，嘈雜不适，脈弦滑，舌邊尖紅，舌苔白膩。

治宜疏肝和胃之法，劉老常用萸連二陳湯。

組成：吳茱萸9g，黃連9g，川楝子6g，陳皮9g，半夏9g，茯苓10g，生姜9g，香附9g。

方中吳茱萸配黃連名左金丸，能治肝經火郁，嘔吐酸苦，川楝子、香附疏肝理氣；半夏、陳皮、生姜、茯苓等和胃化痰，諸藥合用，共奏其功。

若肝氣橫逆犯胃阻隔，上下不得通暢，症見：胃脘疼痛，上下格拒，惡心幹嘔，脘痞不食，吐酸水涎沫，脈右弱左弦等，劉老則用制肝安胃湯以治之。

組成：黃連5g，川楝子12g，花椒4g，白芍12g，烏梅15g，淡姜渣12g，當歸須12g，橘紅10g。

6.疏肝清熱法

若肝胃不和，氣機郁滞，久而化熱，氣有餘便是火，肝火邪熱犯胃則痛，症見：胃脘疼痛，痛勢急迫，嘈雜泛酸，口幹口苦，渴喜冷飲，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦滑等，治以疏肝和胃，清熱解郁法，劉老常用丹栀逍遙散加左金丸以治之。

若泛酸明顯，則用加味烏貝散：海螵蛸30g，浙貝母6g，雞内金9g，黃連6g，颠茄片10片，共為細末，每次服4.5g，日3次。

又若少陽熱邪不解，而又并于陽明，胃中熱結為甚，故“心下急”“按之痛”，症見：胃脘及腹急痛，脅滿脹疼，痞硬發滿，使人急不可耐，大便秘結，小便黃赤，舌紅苔黃厚，脈來弦滑有力等。

治宜大柴胡湯疏利肝膽，清洩胃腸。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽之邪，另加大黃、枳實疏導陽明胃家之結熱；又以白芍平肝膽以伐木氣之橫逆。

此證為少陽病挾裡實，故不用參、草之滞；單用大棗者，則為保胃存津。在劑量上，方中倍用生姜之義，既可配半夏以治“嘔不止”，又可載大黃而不使速攻，況“柴胡得生姜之散而功效更捷”，得大黃之力而具有承氣之意，故能雙解少陽、陽明兩經之邪熱，是治療少陽病實證的和下兼用之法。

熱結重者加重大黃、黃芩的用量，再選加竹茹、龍膽草、牡丹皮、青黛等；胸脅脹悶氣郁重者可加青皮、郁金等；脅痛重者可加金鈴子、延胡索、旋覆花等；挾痰熱者加竹茹、瓜蒌皮、浙貝母等；濕痰盛者可重用生姜、半夏，另加陳皮、茯苓等。

劉老指出：本方既可疏利肝膽氣逆，又能清洩腸胃實熱；既治氣分又調血分，所以大柴胡湯對外感病可用，内傷病也能用，隻要見到肝胃不和、氣血不利的證候就可使用。近年來多用本方加減治療潰瘍病急性穿孔、肝膽系統病、胰腺炎、精神分裂症等各科疾病，每收卓效。

7.活血行氣止痛法

若胃痛日久，絡脈血行不暢，氣機阻滞，終則瘀血内停，胃絡壅塞，不通則痛，症見：胃脘疼痛較劇，拒按，痛如針刺或刀割，痛處固定，疼痛持久，或黑便，舌質紫黯或有瘀斑，脈澀。

治宜活血化瘀，理氣止痛法，劉老常用烏及湯治之。

組成：海螵蛸30g，白及9g，當歸9g，赤芍9g，生蒲黃9g，五靈脂9g，炒白術9g，香附9g。如失血日久，倦怠少力，唇白舌淡，脈細者，加人參、黃芪、白術、炮姜，去五靈脂；虛而有熱，舌質光紅，脈細數者，則加生地黃、玄參、牡丹皮，去五靈脂。劉老有時亦用三七粉簡易療法以治之：每次30g，日服2次，亦收佳效。

又若七情所傷，氣滞血結，心下作痛，脹滿窒塞，脈沉，舌暗者，劉老則用分心氣飲行氣活血止痛以治之。

組成：霍香9g，紫蘇6g，茯苓6g，半夏6g，炒白術6g，桔梗6g，木通，6g廣木香9g，香附9g，麥冬6g，肉桂6g，青皮6g，桑白皮6g，槟榔6g，莪術6g。

本方即藿香正氣散減白芷、厚樸，加木通、木香、香附、麥冬、肉桂、青皮、桑白皮、槟榔、枳殼、莪術而成。

8.疏肝理脾，調和氣血法

蓋肝屬木，脾屬土，木能疏土，若忿怒抑郁傷肝，憂愁思慮傷脾，肝失疏洩，脾失運化，肝脾不和，氣血失調，則胃脘疼痛作矣，劉老常用柴胡桂枝湯治之。《傷寒論》中本方證條文即有“心下支結”之論述，是由太陽、少陽兩經氣機郁滞所緻。

本方由小柴胡湯與桂枝湯合方而成，用桂枝湯調和營衛，解肌辛散，内和脾胃用小柴胡湯和解少陽，宣展樞機，内和肝脾柴胡桂枝湯于外感病則為太少表裡雙解之劑，于内傷雜病則是調和肝膽脾胃、氣血營衛之良方，所以，本方也是一首很好的治療脾胃疾病的方劑，臨證之時，需要加人白及、三七等活血止痛藥，以增強其功效。

9.寒熱同調，和胃消痞法

若脾胃之氣不和，升降之機乖戾，寒熱錯雜之邪氣痞塞于心下而緻胃痛。蓋脘痛痞滿之證，雖有寒、熱、虛、實之異，屬氣屬血之分，然寒熱錯雜，虛實互見者尤多。對此等病例，劉老常以半夏、甘草、生姜三瀉心湯分證治之。其中，半夏瀉心湯系小柴胡湯去柴胡、生姜，加黃連、幹姜而成，屬于和解劑之一。

本方寒溫并用，辛開苦降甘調于一爐共治，為和解脾胃寒熱而設之方。劉老指出半夏瀉心湯實為治療脾胃疾病開辟了一條途徑，在臨床上，對單純的脾胃熱證或寒證較易醫治，而對于脾胃運化失常所産生的寒熱錯雜、升降乖戾之證，若不明和解脾胃陰陽之法，則往往令人束手無策。

目前，本方廣泛應用于急慢性胃炎、消化性潰瘍、慢性腸炎、消化不良等病證，運用得當，常可取得滿意的療效。生姜瀉心湯證多由脾胃失和，升降失序，中焦痞塞，以緻寒熱錯雜，水飲内生所緻。

其主要見症為胃痛脘悶不舒，心下痞硬，幹噫食臭，腸鳴下利，脅下陣痛，或伴有下肢浮腫，小便不利，脈多沉弦，舌上多有水滑之苔。方中重用生姜化飲降逆，輔以黃芩、黃連之苦寒以清熱和陽，幹姜、半夏之辛熱以散痞和陰，更配以參草大棗補脾和中助其斡旋，于理于證，曲曲中竅。

劉老認為此方“苦降辛開甘補，散飲消痞，擅治中州不和”，故臨床應用每收捷效。而甘草瀉心湯即半夏瀉心湯減人參，加重甘草之劑量而成。方以甘草命名，義在緩客氣之逆，益中州之虛佐以大棗之甘，加大扶虛之力半夏辛降，和胃消痞；芩連清其客熱，幹姜溫其裡寒。務使中氣健運，寒熱消散，胃氣不痞，客氣不逆則愈。

總之，上述半夏、甘草、生姜三瀉心湯乃辛開苦降之代表方劑，均為針對寒熱錯雜之“心下痞”證而設，臨床表現以中見痞滿、上見嘔吐、下見下利為共同特點，病機為脾寒胃熱并存，寒熱互結痞塞于中。此方實為辛開苦降法的種加減化裁，均采用等、連與幹姜、半夏配伍，芩、連苦洩以清熱，半夏、幹姜辛開而祛寒，如此寒溫合用，苦辛并投，使氣機得暢，升降得調，從而達到開結消痞的目的。臨床中隻需抓住或痞滿而痛、或下利、或嘔吐的症狀特點，證屬中焦寒熱錯雜者，均可加減應用。

10.滋養胃陰法

胃稱陽明，“兩陽合明”，标志着陽氣的隆盛，所以胃氣有腐熟水谷的作用。陽明之氣為燥，故同太陰為表裡，胃陽雖盛而不緻亢，賴有津液之陰以濟其剛，故胃氣得以下行為順，若胃液不足，盛陽無制，則燥氣得逞，胃失和降則成病，臨床症見：胃脘疼痛，不能多食，食後胃痛更甚，或燒心，口幹咽燥，大便幹結，舌紅少苔或無苔，脈細數。

此時治療當以滋養胃陰為主，劉老常選用益胃湯加減。玉竹10g，生地黃10g，麥冬30g，沙參10g，冰糖10g。

益胃湯法原出于葉天士《臨證指南醫案》，經吳鞠通歸納總結後，提出“益胃湯”這一方名，他認為“蓋十二經皆禀氣于胃，胃陰複而氣降得食，則十二經之陰皆可複矣，欲複其陰，非甘涼不可。湯名益胃者，胃體陽而用陰，取益胃之用義也”。

本方由沙參、麥冬、生地黃、玉竹、冰糖組成，以甘涼柔潤之法滋養胃陰，是益胃滋液的代表方。同時，劉老治療陰虛胃痛，常在大量滋陰藥物的基礎上，加上小量玫瑰花和白梅花，其作用主要在于防止滋陰藥膩胃。

此二藥并用有治療肝胃氣痛的作用，且“玫瑰花香氣最濃，清而不濁，和而不猛，柔肝醒胃，流氣活血，宣通窒滞，而絕無辛溫剛燥之弊”（《本草正義》），對于慢性胃炎之陰虛者，實有一舉兩得之妙。

11.益胃和肝法

正常情況下，肝胃之陰液，具有節制肝、胃之氣陽的作用。肝陰虛或者胃陰虛，不能節制其髒腑之氣陽，則可導緻肝胃失和。因此，肝胃陰虛而失和是不可分割的，在病因、病機、辨證及治療上都有其特殊性，不能将之與一般的肝胃不和相提并論。

一旦肝陰不足而不能制約肝陽，則使肝陽發動，肝氣橫逆或胃液虛損而不能濟于胃陽，則盛陽無制，燥氣得逞而使胃失和降。肝陰虛所緻的肝氣橫逆以及胃液虧損所緻的胃失和降，相互影響，最終構成了“陰虛性的肝胃不和”。

對于肝陰虛為主的肝胃不和，臨床症見胃脘痞脹或疼痛，胸脅滿悶，嗳氣或呃逆，伴見不欲飲食，大便不爽或稀溏，口咽發幹，尤其以晨起為甚，或兼低熱，舌質紅绛，少苔或無苔，脈弦細或數。

劉老常用柔肝滋胃湯以治之。組成：沙參、麥冬、玉竹、生地黃、白芍、川楝子、佛手、橘葉、牡丹皮。

本方具有柔肝、滋胃、調氣之功，又滋養肝胃之津液，疏利肝氣而不犯香燥劫陰的特點。

臨床常用加減法：如胸咽堵塞者加貝母、郁金、枇杷葉、射幹等宣肺利咽以順其氣；頭目眩暈者加菊花、珍珠母、石決明等平肝以潛陽；惡心嘔吐者加枇杷葉、竹茹、荷蒂等和胃以降逆；不欲飲食者加生扁豆、生谷芽、石斛等滋養脾胃以健其運化；大便洩瀉者去生地黃，加生牡蛎、生山藥等健脾以固澀。

對于胃陰虛為主的肝胃不和，臨床症見胃中灼熱疼痛，口咽幹燥，雖欲飲水而量不多，納食減少，厭食葷腥，大便偏溏，或兼胸脘脹滿，嗳氣不除。舌質紅绛，無苔或少苔，脈弦細或數。

治用益胃和肝湯，組成沙參、麥冬、玉竹、生地黃、白芍、枇杷葉、川楝子、郁金、荷蒂、牡丹皮。本方具有滋胃陰、和肝氣之功，以養陰涼血，通胃平肝，滋而不膩，疏而不曠，降而不瀉為特點。

此外，如果胃中灼熱，加大石斛、黃精、山藥之劑量以和其陽熱之氣；胃脘疼痛者加延胡索、郁金、綠粵梅、佛手等調理氣血以止疼痛；大便溏洩者加牡蛎，甚者加烏梅；心煩寐差者則加夜交藤、合歡花等。

12.溫中健脾法

若胃病日久，中陽不振，寒自内生，故胃痛綿綿，因寒得溫而散，得冷則凝，故喜嗳喜按，喜熱飲食，遇冷痛甚。臨床症見胃痛綿綿，遇冷痛甚，喜按喜嗳，倦怠乏力，口淡多涎，喜熱飲食，納少便溏，舌淡苔白，脈沉細弦等。

治宜溫中健脾，益氣止痛，劉老常用黃芪建中湯治之。

組成：怡糖30g，桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大棗6枚，黃芪5g，炙甘草6g。

若胃虛而寒，上脘作痛，時發時止，悠悠而痛，飲食減少或乏味，或消化不良，或作嘔，體瘦面白，舌嫩脈弱者，劉老又用香砂六君子湯治之。而對于胃潰瘍屬虛寒者，見胃痛、頭痛、呃逆、泛酸、時有煩躁者，則治以吳茱萸湯溫中散寒，降逆和胃，且重用生姜至巧，以收佳效。