劉渡舟：實火與虛火的區别，終于把上火搞清楚了！
火病的種類雖多，簡言之，不外虛實兩類。實火屬于邪實，一般用清解之法治之；虛火屬于正氣的不足，一般用溫補和滋補之法治之。然實火又名“陽火”，虛火又名“陰火”，故汪寅谷又有“陽火一清便退，陰火愈清愈起”之說。而趙養葵、李時珍等人，每以“陰火”、“陽火”立論，茲不多舉。但“陰火”與“陽火”在症狀上皆呈熱象，極易混淆，稍有不慎，必犯“虛虛、實實”之誡，其中尤以“陰火”的辨證更關重要。
為此，不揣膚淺，将“陰火”與“陽火”的證治分述如下，供臨床研究的參考。
一、陽火的形成與證治
“陽火”為實火，程鐘齡喻之為“賊火”，有賊害正氣的意義。其來源或因于“火運”的太過；或因于六**之邪；或因于飲食的積滞與情志的過激等。
古人雖有“陽火”來自外因，“陰火”成于内因的說法，但外因有從陽化熱和從陰化寒的不同；内因亦有君火為實和相火為虛的區别。在臨床時，必須根據火的性質與正氣的虛實，綜合分析，才能概括全面。
“陽火”不論在表在裡，均呈現一派火熱的證候。然火能傷陰，亦能動風，其變證多見津枯、血燥、掉眩、僵直、瘡痍、痛癢等病。
火熱病常見的症狀為：煩躁，谵語，狂妄，喜飲冷，小便赤澀，大便燥結，腹痛痞滿，蒸蒸發熱，濈濈汗出，惡熱不欲近衣；或體如燔炭，無汗氣粗，面色紅而光亮，唇紅，口焦，舌绛，苔黃燥裂，布滿芒刺；精神亢奮，目喜開而多言，聲音響亮，氣力充實，脈象多見實、大、浮、數、滑或沉滑有力。
綜合以上脈證，不論其為内因、外因之邪，确審為正氣不衰，邪氣有餘的，便可診為“陽火”實證。
治療“陽火”如救火焚，決不可因循拖延，然亦必須分清表裡，掌握标本、先後辨證論治的準則，才能獲得預期的效果。
治療“陽火”，如火郁不伸，表閉火不能外達，則以升發之劑治之。《素問·六元正紀大論》雲：“火郁發之”，是本證的治則，應禁用寒涼之藥。若火邪入裡，陰氣未傷的，宜以苦寒之劑清之；陰氣已傷的，則用甘寒之劑滋之；邪熱燥結在裡，具有痞、滿、燥、堅、實諸證者，則以苦鹹寒之劑下之；若五志之火内發，猝然昏倒，筋骨不用，宜以苦寒急折其上炎之火，繼用甘寒以滋其陰水。
總之，治“陽火”如蕩寇剿賊，必須攻其堅壘，亦必須重視因勢利導，務使邪去而正不傷。
二、陰火的形成與證治
“陰火”的形成，多由于七情、**、勞傷等因。然亦有外邪内入，或誤治傷陽的，亦頗不乏例。“陰火”的範圍，綜合曆代醫家的著述和臨床常見的症狀，約可分為下列四類：
1、内傷脾胃
脾胃為後天之本，氣血津液所從生，故宜養而不宜傷。若飲食、勞倦、内傷脾胃，則導緻谷氣的下流而蘊為濕熱。此時非獨少陰腎水受困，亦必促成少陰的“陰火上沖”。少陰之經，上系于心，但心尊不受邪，有邪則心包代受。《靈樞·邪客》雲：“故諸邪之在于心者，皆在心之包絡。”如是，包絡相火受“陰火”之擾，乃有大熱、煩渴、脈洪大等熱證出現。針對這種病理，李東垣制訂了以補中益氣湯為代表的“甘溫除熱”的治法，藥用：黃芪、人參、炙甘草以補脾氣而實表裡，升麻、柴胡以升舉清陽，橘皮理胸中之濁，當歸滋心包之血，更以白術健脾以去濕。庶脾氣健運，清陽上升，陰火下降，心包之熱解，則周身大熱自除。
2、陰虛火盛
腎為陰陽水火之根。然人體陰陽水火，必須保持平衡協調，若水火偏盛，則生寒熱之病。
陰虛則火盛，非火之真盛，實由水之不足。張景嶽雲：“蓋火性本熱，使火中無水，其熱必極，熱極則亡陰，而萬物焦枯矣。”人或欲念過極，房室耗傷，必動相火，亦涸其水；或在汗下之後，失血之餘，均能導緻水虛不能制火之證。例如：心煩、少寐、頭暈、口幹、咳嗽、盜汗、夜熱及亡血、失精等。
治療之法，不必去火，惟有補水以配火，則火自斂。趙養葵雲：“夫命門之火，乃水中之火，相依而永不相離者也。火之有餘，緣真水不足也。毫不敢去火，隻補水以配火，壯水之主以制陽光……”此深得水虛火盛之治法。臨證時，每以六味地黃湯、一陰煎，兼服歸脾丸，功效殊佳。至于苦寒損陽之劑，慎不可輕投。但“陰火”治療，取效較遲，服藥須堅持一定時期，方能取效，并須同時注意養生，殊為重要。
3、陰盛逼陽
吾人之真水真火藏之于腎，惟水中之火，宜藏不宜露，藏則能生氣，露則為病。火之不藏，源于火氣極虛，水寒極盛，逼其火而外越。正如趙養葵所雲：“平日不能節欲，以緻命門火衰，腎中陰盛，龍火無藏身之位，故遊于上而不歸……”趙氏的論述，是值得我們參考的，但龍火不藏的原因，尚不止此，其中亦有外邪内傳，從陰化寒而成的，例如《傷寒論》少陰篇：“少陰病，下利清谷，裡寒外熱，手足厥逆，身反不惡寒，其人面色赤……”，“裡寒外熱”即是陰盛逼陽，龍火不潛的反映。
昔喻嘉言治徐國桢案：傷寒病已有六、七天，證見身熱，目赤，口渴索水，但又不能飲，燥熱特甚，身卧地上，欲求入井以解除煩熱，切其脈洪大無倫，重按無力，察其得水不欲咽，診為龍火不潛，外顯假熱之象。予以附子、幹姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服後寒戰，戛齒有聲，惡寒特盛，以重棉和頭複之，尚縮手不肯與診，陰寒之證始顯，再與前藥一劑，微汗熱退而愈。按此案以索水不欲咽，和脈大無倫、重按無力等證，診為真寒假熱的重證，故用通脈四逆湯加人參，以急救亡失之陽而取得立竿見影之效。
此外，亦有因于誤治，損傷陽氣而成的。例如：誤汗之後，身熱，面赤，筋惕肉瞤，振振欲擗地；誤下之後，身熱不甯，躁煩特甚；亦有汗下之後，額上汗出，氣高作喘，面赤如朱……例如《傷寒論》太陽篇的真武湯證、幹姜附子湯證、茯苓四逆湯證等。
龍火不藏的常見證候有：上身大熱，**冰冷，人事昏沉者；有咽喉腫痛，咳嗽喘促者；有自汗，心煩，大便欲出，小便不禁者；有面赤如朱，不思茶水，而胸腹痛甚欲按者；有口舌生瘡，牙縫流血者；有吐血而心煩不安者；有消渴而飲一溲二者……陰盛逼陽之脈，每見洪大無倫，或兩尺虛軟，或見細數，但都按之無力為其特點。
以上的證候，輕者以辛熱之藥雜于壯水劑中，導之下行，所謂“導龍入海，引火歸原”，如右歸飲、八味地黃湯之類；重者，則不摻陰柔之品，采用“四逆湯類”以急救亡失之陽。
虛陽上竄，吐紅特甚的，鎮陰煎加童便，效果很是理想；痰涎湧逆、喘鳴氣急、下虛上實的，獨參湯調服黑錫丹奇效。若陽虛已極，姜附無功時，宋人的金液丹，間灸氣海、關元、太溪等**，壯數愈多，效力方顯，以匡四逆輩的不逮。
經治療後，陽氣恢複，龍火潛藏，仍繼服甘溫之藥，以促進生化之源。并須遠房帏，養心甯神，或運用氣功療法以鞏固療效，頗屬重要。
4、肝氣抑郁
肝郁之火，多為情志之病。因肝屬木，木性喜條達，肝氣喜舒暢，若人情志抑郁，神氣不暢，則氣郁為火，相火乃發，婦女患此者，尤屬多見。趙羽皇雲：“蓋肝性善怒，其氣上行則順，下行則郁。郁極則火動而諸病生矣。故發于上則頭眩耳鳴，而或目赤；發于中則胸滿、脅痛，而或吞酸；發于下則少腹疼疝，而或溲溺不利；發于外則寒熱往來，似瘧非瘧，凡此諸證，何莫非肝之象乎？”
另外，肝郁之病，複有脾虛不能培木，腎虛不能涵木而成者；因肝木端賴水土之滋培，失之則違其疏洩之性，郁屈而不伸，于是則有克脾傷陰的不同。肝病及脾，人多易識，而肝病傷陰，人多忽略，因肝腎為乙癸同源，皆内藏相火，今氣郁于肝，必火動于腎，相火封藏不固，使精血暗耗，則火動益甚。常見有骨蒸夜熱，頭目眩暈，心煩不寐，食少痰多，咳紅嘔血等證。
治療肝郁之火，斷乎不能用苦寒之藥，惟在調達肝氣，順其性而治之，方為得體。《素問·六元正紀大論》雲：“木郁達之”。達者，條達舒暢之義，如逍遙散，方中的白術、茯苓助土以培木；芍藥、當歸補血以滋木；薄荷、煨姜均能透達木郁，尤以柴胡善能條達肝膽，升發火郁，相合成劑，頗符合“木郁達之”的治則。除用逍遙散治療外，如兼有脾虛證候的，間服補中益氣湯；腎虛火動的，兼用地黃丸，均可随證施治。
茲附“陰火”證醫案四例如下
1、内傷脾胃例
平某，男，37歲。體弱，素有肝胃不和，十月中旬，突然咳血，咳嗽，午後發熱，飲食衰減，周身倦怠無力，二便尚調，其脈虛數，舌質色淡、苔薄白不燥。餘以其咳血證而身熱脈數，恐傷其陰，乃拟加味救肺飲，加阿膠四錢。服兩劑後血雖止，轉增腹痛，洩瀉，煩悸，脘悶，不欲食，午後發熱達39℃，脈仍虛數，時見一止，診為虛勞腹痛，榮衛雙虛之證，乃拟小建中湯，建立中氣，暫緩裡急。服藥後，腹痛果愈，但熱仍不退，周身無力，頭暈，少氣，飲食不思，腹瀉未已，脈象同前。乃仿東垣補中益氣湯，另加生甘草二錢，以瀉心包之熱，三劑後體溫正常，腹瀉亦止，飲食逐增，後以歸脾湯進退收功。
2、陰虛火盛例
姜某，男，46歲。素有便血之症，經常頭目眩暈，面赤，耳鳴，時覺一團火氣上沖，午後更覺顯著，一日便後，突然頭暈仆地，經家人發覺，急邀餘診。此時患者已蘇醒，但記憶力頓失，環顧其子女，不能一呼其名。自雲恍如夢中，頭暈，煩熱，言語遲緩而有力，面色發赤，舌質紅幹無苔，脈大、兩尺更顯。餘認此證為下虛，由于陰虧陽亢，已非一日，水不制火，不能涵木，所以頭目眩暈而仆倒。今乘更衣之勞，津注于下，火炎于上，故有此變。神明失其主宰，故神智不慧，情境俱忘，法當補水配火，以制陽光。乃拟大劑六味地黃湯，加玳瑁、阿膠、生龍牡、麥冬、人參、五味，文火慢煎取濃汁，時時呷服。三劑後，頭暈與煩熱顯著減輕，但精神仍恍惚，記憶時好時壞，乃制專翕大生膏與歸脾丸兩方，囑其交替服用，三月後諸證霍然而愈。
3、陰盛逼陽例
吳某，男，48歲。一日因大聲喊唱，突然吐血，逐漸增多。心内發燒，躁煩異常。曾服百合固金湯與荷葉丸，病反加劇。切其脈洪大而軟，沉取無力，視其舌質淡而胖大，苔濕白滑，頭上出虛汗，自稱：“心内煩亂，氣不夠用，嗓子覺痛，渴不欲飲。”餘診為陰盛逼陽，龍火浮越之重證。乃拟鎮陰煎，童便一碗為引，急煎服之。服第一煎後，血即見少，精神穩定，第二煎即不吐，複診改用桂附地黃湯合生脈飲。又兩劑諸證向愈，惟覺疲乏無力，動則氣短心悸，乃以歸脾湯送金匮腎氣丸，約月餘始恢複正常。
4、肝郁生火例
陳某，女，32歲。因母病重抑郁而生病。其證：心煩，頭暈，失眠，胸脅滿悶，午後發燒，貼近磚牆始爽。飲食乏味，口苦，時時太息。經期不準，前後參差，量少色紫，腰腹痛脹。曾服芩連四物加理氣之藥無效。切其脈弦細而直，望之面容消瘦，兩頰帶赤，唇舌俱紅，少苔。診為氣郁生火，血虛不能柔肝之證。因屢服苦寒，脾陽被抑，清陽之氣不得升達所緻，乃處一方：粉葛一錢，升麻五分，羌活五分，獨活五分，防風一錢，芍藥三錢，生、炙甘草各二錢，人參一錢，姜棗為引。
連服兩劑，發熱漸退。心煩少安，餘證依然。改用：柴胡、芍藥、當歸各四錢，茯苓、白術、炙甘草各三錢，牡丹皮二錢，黑栀子一錢，煨姜、薄荷各五分，香附、郁金各一錢，鼈甲、牡蛎各三錢。服藥後，一夜酣睡，心胸豁然，漸能飲食，但覺精神疲乏，周身無力。乃以歸脾湯間服逍遙丸，六七日後，午後之熱全退，體力逐漸增加，後以參苓白術散與逍遙丸交替服用，月經亦漸準。
本文摘自：《劉渡舟醫論醫話100則》
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