小建中湯不僅僅是溫裡劑（内含劉渡舟，胡希恕等名家醫案）
導言：
小建中湯是一個非常熟悉的方，讀了本文的古今各家醫案和方解，對它的理解又更深了一層。
小建中湯 主編/姚建平、李青雅
【方源】《傷寒論》
【組成】饴糖（30g）桂枝（9g）芍藥（18g）生姜（9g）大棗（6枚）炙甘草（6g）
【用法】上六味，以水七升，煮取三升，去渣，内饴，更上微火消解。溫服一升，日三服（現代用法：水煎取汁，兌入饴糖，文火加熱溶化，分兩次溫服）。
【功用】溫中補虛，和裡緩急。
【主治】 中焦虛寒，肝脾不和證。
【證候】腹中拘急疼痛，喜溫喜按，神疲乏力，虛怯少氣；或心中悸動，虛煩不甯，面色無華；或伴四肢酸楚，手足煩熱，咽幹口燥。舌淡苔白，脈細弦。
【病機】 該方病證因中焦虛寒，肝脾失和，化源不足所緻。 中焦虛寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛、喜溫喜按。脾胃為氣血生化之源，中焦虛寒，化源匮乏，氣血俱虛，故見心悸、面色無華、發熱、口燥咽幹等。症雖不同，病本則一，總由中焦虛寒所緻。治當溫中補虛而兼養陰，和裡緩急而能止痛。
【方解】方中重用甘溫質潤之饴糖為君，溫補中焦，緩急止痛。臣以辛溫之桂枝溫陽氣，祛寒邪；酸甘之白芍養營陰，緩肝急，止腹痛。佐以生姜溫胃散寒，大棗補脾益氣。炙甘草益氣和中，調和諸藥，是為佐使之用。其中饴糖配桂枝，辛甘化陽，溫中焦而補脾虛；芍藥配甘草，酸甘化陰，緩肝急而止腹痛。六藥合用，溫中補虛緩急之中，蘊有柔肝理脾、益陰和陽之意，用之可使中氣強健，陰陽氣血生化有源，故以“建中”名之。
【禁忌】嘔吐或中滿者不宜使用；陰虛火旺之胃脘疼痛者忌用。
【案例】
（1） 劉渡舟醫案： 李婦，38歲。産後失血過多，又加天氣嚴寒，而腹中疼痛，痛時自覺肚皮向裡抽動。此時，必須用熱物溫暖，方能緩解。切其脈弦細而責，視其舌淡嫩，苔薄。辨為血虛而不養肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。為疏：桂枝10g，白芍30g，炙甘草6g，生姜9g，大棗7枚，當歸10g，饴糖40g（烊化）。此方服3劑，而腹痛不發。轉方用雙和飲氣血兩補收功。
按：本案為典型的虛寒腹痛，由血虛不能養肝，肝急刑脾所緻，以腹中急痛，喜溫喜按，脈弦而細為特征。 小建中湯在補益脾胃之中兼能平肝膽之氣，又能緩解筋脈之拘急，用于本案正中其機。據劉老經驗，治療脾氣虛弱，肝膽氣急腹痛，可先服小建中湯，然後再用小柴胡湯去黃芩加芍藥，效果更佳。
（2） 胡希恕醫案： 張某，男，42歲。1966年6月10日初診。胃脘隐痛反複發作已5年，經檢查診斷為“胃黏膜脫垂”。近常餓時胃脘痛，惡寒怕冷，口中渴不思飲，大便微溏，日2次行，下肢癱軟。先與附子理中湯治之不效，後細問症， 據有汗出惡風，脈緩，知為表虛中寒之證，故予小建中湯 ：桂枝10g，白芍18g，生姜10g，大棗4枚，炙甘草6g，饴糖45g（分沖）。服6劑胃脘痛已，但餓時仍不适，大便溏好轉，但仍日2行，再服上方。7月1日複診，除大便微溏外，餘無不适。
按：中焦虛寒，胃絡失煦而疼痛。治宜溫中寒，緩裡急。 附子理中湯雖能中，但無緩急之功，故用之乏效。 惟小建中湯辛甘化陽而溫裡，酸甘化陰而緩急，正中病機，故投之痛已。
（3） 魏傳餘醫案： 李某，女，24歲。1987年6月6日就診。于6個月前覺 吞咽梗阻，食後嘔吐，時輕時重。 輕時，吞咽幹食困難；重時，稀飯、開水均難咽下。 伴胸脅疼痛，失眠易怒。 經某醫院檢查，診斷為“贲門失弛緩症”。今日因吞咽梗阻，食後嘔吐加重，而來就診。刻下面色蒼白，語聲低微，倦怠乏力，煩躁易怒，舌質淡嫩、苔少而幹，脈細弱。辨證：中焦慮寒，脾胃失健。治法：溫中補虛，健脾強胃。小建中湯主之：桂枝30g，白芍60g，炙甘草、大棗、生姜各10g，饴糖100g。8劑後，症狀消失，再做食道鋇餐檢查數次，均未發現異常。
按：中氣虛弱，贲門失于弛緩，吞咽不能，而緻噎膈。有是證使用是藥，小建中湯補益脾胃，建立中氣，待中氣建，則吞咽自如，是以獲效。
（4） 李鳳翔醫案： 患者，女，5歲， 3個月來下午低熱，久治不愈。面白，體瘦，食少，精神萎靡，大便幹，曰1次，脈象沉細無力，舌質淡，苔正常， 診為虛勞。處方：小建中湯加黨參、黃芪、當歸。2劑後，熱退神增，精神轉佳。7劑後複診，仍有低熱，依方繼服14劑。
按：觀本案脈證，屬氣虛發熱無疑。《素問·調經論》雲：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故内熱。”治當培補中氣，調和陰陽。待中氣建立、陰陽平衡，則發熱自退，此王旭高所謂 “土厚火自斂也”。
（5） 萬桂華醫案： 唐某某，女，21歲。病已20餘日， 因急性胃腸炎經中西醫結合治療後，吐瀉諸症均除，惟留高熱不退。 曾服苦寒、甘寒、辛涼及西藥磺胺類藥物10餘曰，皆未獲效。症狀： 高熱煩渴，渴喜熱飲而不多飲，小便清長，大便溏薄，面黃肌瘦，神疲乏力，不思飲食，舌質淡紅，脈象細弱而數。 證屬氣虛發熱，拟“甘溫除大熱”法，宜小建中湯加減治之：白芍12g，白術9g，桂枝5g，黃芪24g，大棗3枚，甘草6g，饴糖30g（沖服）。2劑而愈。
按： 氣虛發熱，多為低熱不除，然亦有高熱不退者，同樣可用“甘溫除大熱”之法治之。本案脾氣虛甚，故加黃芪、白術以幫助氣健脾之力。
（6） 吳達昌醫案： 張某，男，6歲。 患者自1987年3月始有口渴、小便頻數等症，後逐漸加重，至1987年9月，每晝夜飲水量竟達4000多毫升，小便約20次 ，多次化驗尿糖、血糖無異常，曾在某醫院診斷為“消渴症”，住院治療兩天，症狀無改善。1988年4月23日就診： 面色不華，精神萎靡，口渴、小便頻數清長，納差，舌淡苔薄白，脈沉無力。 綜觀脈證，此乃脾陽虧虛，運化失常。
治宜溫陽健脾，予小建中湯。處方：饴糖30g，桂枝5g，白芍10g，大棗10g，生姜5g，炙甘草5g，水煎服（饴糖溶化沖服），每日1劑，囑服5劑。藥後，口渴、尿頻等症明顯減輕。效不更方，再服15劑，每晝夜飲水減少至2000mL左右，每晚小便3〜5次，面容始轉紅潤，納增，精神好轉。服藥50餘劑後，諸症悉除。1年後追訪，未見複發。
按：口渴、尿頻，消渴症也。然舌淡、脈沉，非陰虛燥熱也，乃陽虛不運之象。益脾陽不足，失于運化，水津不布而下趨，故口渴、小便多矣。渴當飲水自救，怎奈脾惰不運，則飲愈多，而小便愈頻。治當溫中健脾，補土以制水，待水津四布，則口渴、尿頻自除。
（7） 陳大啟醫案： 戴某某，女，22歲，未婚。三年來行經腹痛，第一、二天痛劇，開始血量少，待3日血量漸多而痛稍減，色淡有塊，周期尚準。平素喜暖畏寒，體倦乏力，不耐勞累，經至必服止痛片及中藥，以求暫安。此次行經少腹痛劇，雖已過10餘日，少腹仍綿綿作痛，時有發脹，舌淡苔白，脈細而遲， 此系中氣虛弱，氣血不足，脾胃陽虛，寒積作痛，宣溫中散寒，緩急止痛。 給予小建中湯，連進10劑後，适值經再至，此次疼痛大減，未服止痛片，又續服20餘劑，再次行經，疼痛未作。
按：痛經病因各異，寒熱虛實不同，倘因中氣虛弱，脾胃虛寒，沖任失調，寒積作痛者，使用本方，可收溫中祛寒、調理沖任、緩急止痛之功。
【方論】
（1）金代成無己《傷寒明理論》：脾者，土也，應中央，處四髒之中，為中州，治中焦，生育榮衛，通行津液。一有不調，則榮衛失所育，津液失所行，必以此湯溫建中髒，是以“建中”名焉。膠饴味甘溫，甘草味甘平，脾欲緩，急食甘以緩之。建脾者，必以甘為主，故以膠饴為君，甘草為臣。桂辛熱，辛，散也，潤也，榮衛不足，潤而散，芍藥味酸微寒，酸收也，津液不運，收而行之，是以桂、芍為佐。生姜味辛溫，大棗味甘溫，胃者衛之源，脾者榮之本。衛為陽，不足者益之必以辛；榮為陰，不足者補之必以甘，辛甘相合，脾胃健而榮衛通，是以姜、棗為使。
或謂桂枝湯解表而芍藥數少，建中湯溫裡而芍藥數多，殊不知二者遠近之制，皮膚之邪為近，則制小其服也，桂枝湯芍藥佐桂枝同用散，非與建中同體爾；心腹之邪為遠，則制大其服也，建中湯芍藥佐膠饴以健脾，非與桂枝同用爾。
（2）元代李杲《脾胃論》：《傷寒論》雲“陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛。”以芍藥之酸于土中瀉木為君；饴糖、炙甘草溫補脾養胃為臣；水挾木勢亦來侮土，故脈弦而腹痛，肉桂大辛熱，佐芍藥為退寒水；姜、棗甘辛溫，發散陽氣，行于經脈、皮毛為使。建中之名，于此建焉。
（3）明代許宏《金鏡内台方議》：建中者，建其脾也。脾欲緩，急食甘以緩之，建中之味甘也。 陽脈澀，陰脈弦者，為中虛内寒也。心中悸者為氣虛，煩者為血虛。 故用膠饴為君；甘草、大棗為臣，以甘佐甘緩之也；白芍藥之酸，能收斂脾氣，而益其中，故用之為佐；桂枝、生姜之辛，以散餘邪而益氣也。
（4）明代吳昆《醫方考》：傷寒腹中急痛者，此方主之。腹中急痛，則陰陽乖于中，而脾氣不足矣，故立建中湯。桂肉與桂枝不同，枝則味薄，故用之以解肌；肉則味厚，故用之以建裡。芍藥之酸，收陰氣而健脾。生姜之辛，散寒邪而輔正。經曰：脾欲緩，急食甘以緩之。故用甘草、大棗、膠饴以緩急痛。又曰：嘔家不可用建中，為甘也。則夫腹痛而兼嘔者，又非建中所宜矣。
（5）清代方有執《傷寒論條辨》：小建中者，桂枝湯倍芍藥而加膠饴也。桂枝湯扶陽而固衛，衛固則榮和。倍芍藥者，酸以收陰，陰收則陽歸附也。 加膠饴者，甘以潤土，土潤則萬物生也。 建，定法也，定法惟中，不偏不覺，王道蕩蕩，其斯之謂乎！
（6）清代張璐《傷寒缵論》：桂枝湯方中，芍藥、桂枝等分，用芍藥佐桂枝以治衛氣；小建中方中加倍芍藥，用桂枝佐芍藥以治營氣，更加膠饴以緩其脾，故名之曰建中。則其功用大有不同耳。
（7）清代羅美《古今名醫方論》：桂枝湯為治表而設，佐以芍藥者，以自汗故耳。自汗本表證，而所以自汗者因于煩，煩則由裡熱也。此湯倍芍藥加膠饴，名曰建中，則固為裡劑矣。然由傷寒内雖發，而外寒未除，勢不得去桂、姜，以未離于表，而急于建中，故以小名之。 其劑不寒不熱，不補不瀉，惟甘以緩之熱，微酸以收之，故名曰“建”耳。
所謂“中”者有二：一心中悸而煩， 煩則為熱，悸則為虛， 是方辛甘以散太陽之表，酸苦以滋少陰之虛，是建中之宮城也；一腹中急痛， 急則為熱，痛則為虛， 是方辛以散厥陰之邪，甘以緩肝家之急，苦以瀉少陽之火，酸以緻太陰之液，是建中州之都會也。若夫中氣不足，勞倦所傷，非風寒外襲者，《金匮》加黃芪，以固腠理而護皮毛，則亡血、失精之症自甯。此陽密乃固之理也。
（8）清代尤怡《金匮要略心典》：此和陰陽調營衛之法也。夫人生之道，曰陰曰陽，陰陽和平，百疾不生。 若陽病不能與陰和，則陰以其寒獨行，為裡急，為腹中痛，而實非陰之盛也；陰病不能與陽和，則陽以其熱獨行，為手足煩熱，為咽幹口燥，而實非陽之熾也。
昧者以寒攻熱，以熱攻寒，寒熱内賊，其病益甚。惟以甘酸辛藥和合成劑。調之使和，則陽就于陰而寒以溫，陰就于陽而熱以和，醫之所以貴識其大要也。豈徒雲寒可治熱，熱可治寒而已哉！
或問，和陰陽調營衛是矣，而必以建中者何也？曰：中者，脾胃也，營衛生成于水谷，而水谷轉輸于脾胃，故中氣自立，則營衛流行而不失其和。又，中者，四運之軸，而陰陽之機也，故中氣立則陰陽相循，如環無端，而不極于偏。是方甘與辛合而生陽，酸得甘助而生陰，陰陽相生，中氣立。是故求陰陽之和者，必于中氣；求中氣之立者，必以建中也。
（9）清代王子接《绛雪園古方選注》：建中者，建中氣也。名之曰“小”者，酸甘緩中，僅能建中焦營氣也。前桂枝湯是芍藥佐桂枝，今建中湯是桂枝佐芍藥，義偏重于酸甘，專和血脈之陰。芍藥、甘草有戊己相須之妙，膠饴為稼穑之甘，桂枝為陽木，有甲己化土之義。使以姜、棗助脾與胃行津液者，血脈中之柔陽，皆出于胃。
（10）清代吳謙《醫宗金鑒·删補名醫方論》：是方也，即桂枝湯倍芍藥加膠饴。名曰“小建中”，謂小小建立中氣， 以中雖已虛，表尚未和，不敢大補也。 故以桂枝湯調和營衛，倍芍藥加膠饴調建中州，而不啜稀粥溫服令汗，蓋其意重在中虛，而不在傷寒之表也。中虛建立，營衛自和，津液可生，汗出乃解，煩悸可除矣。傷寒浮得脈澀，營衛不足也；沉得脈弦，木入土中營衛不足則表虛，木人土中則裡急，表虛裡急，故亦以此湯主治也。 嘔家不可用，謂凡病嘔者不可用，恐甜助嘔也。
（11）清代費伯雄《醫方論》：肝木太強，則脾土受制，脾陽不遠，虛則寒生，陰氣自凝，陽氣日削，故見腸鳴、洩瀉、腹痛等症。小建中湯之義，全在抑木扶土， 當從吳氏之說，用肉桂而不用桂枝。 肉桂溫裡，桂枝解表，用各有當也。且肉桂性能殺木，合芍藥以制肝。又用姜、棗、甘草、饴糖之甘溫以補脾，斯中州之陽氣發舒而陰寒盡退矣。
（12）清代張秉成《成方便讀》：合三條觀之，則知此方之治中虛木賊之病可知。 然前二條既冠以傷寒二字，則知其肝脾雖病于裡，而外寒仍留于表之意；後一條則純是肝脾為患，肝有相火，故現出種種諸證。
桂枝得生姜可以散表，桂枝得白芍可以平肝，是以仲景桂枝湯一方，外散風邪而救表，内伐肝木以防脾。足見仲景之方，并不拘定用法。 但此方因土虛木克起見，故治法必以補脾為先。 脾欲緩，急食甘以緩之，故以饴糖、大棗、甘草之甘緩，小小建其中髒，然後桂枝、生姜、白芍出表入裡，随病勢而各奏其長。況生姜、大棗有協和營衛之妙，白芍、甘草具安脾止痛之神。立方之意，真亦神化極矣。
【方歌】小建中湯芍藥多，桂姜甘草大棗和。更加饴糖補中髒，虛勞腹冷 服之瘥。
注： 具體治療與用藥請遵醫囑！
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