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小建中湯不僅僅是溫裡劑(内含劉渡舟,胡希恕等名家醫案)

導言: 小建中湯是一個非常熟悉的方,讀了本文的古今各家醫案和方解,對它的理解又更深了一層。

小建中湯 主編/姚建平、李青雅
【方源】《傷寒論》
【組成】饴糖(30g)桂枝(9g)芍藥(18g)生姜(9g)大棗(6枚)炙甘草(6g)
【用法】上六味,以水七升,煮取三升,去渣,内饴,更上微火消解。溫服一升,日三服(現代用法:水煎取汁,兌入饴糖,文火加熱溶化,分兩次溫服)。
【功用】溫中補虛,和裡緩急。
【主治】 中焦虛寒,肝脾不和證。
【證候】腹中拘急疼痛,喜溫喜按,神疲乏力,虛怯少氣;或心中悸動,虛煩不甯,面色無華;或伴四肢酸楚,手足煩熱,咽幹口燥。舌淡苔白,脈細弦。
【病機】 該方病證因中焦虛寒,肝脾失和,化源不足所緻。 中焦虛寒,肝木乘土,故腹中拘急疼痛、喜溫喜按。脾胃為氣血生化之源,中焦虛寒,化源匮乏,氣血俱虛,故見心悸、面色無華、發熱、口燥咽幹等。症雖不同,病本則一,總由中焦虛寒所緻。治當溫中補虛而兼養陰,和裡緩急而能止痛。
【方解】方中重用甘溫質潤之饴糖為君,溫補中焦,緩急止痛。臣以辛溫之桂枝溫陽氣,祛寒邪;酸甘之白芍養營陰,緩肝急,止腹痛。佐以生姜溫胃散寒,大棗補脾益氣。炙甘草益氣和中,調和諸藥,是為佐使之用。其中饴糖配桂枝,辛甘化陽,溫中焦而補脾虛;芍藥配甘草,酸甘化陰,緩肝急而止腹痛。六藥合用,溫中補虛緩急之中,蘊有柔肝理脾、益陰和陽之意,用之可使中氣強健,陰陽氣血生化有源,故以“建中”名之。
【禁忌】嘔吐或中滿者不宜使用;陰虛火旺之胃脘疼痛者忌用。
【案例】
(1) 劉渡舟醫案 李婦,38歲。産後失血過多,又加天氣嚴寒,而腹中疼痛,痛時自覺肚皮向裡抽動。此時,必須用熱物溫暖,方能緩解。切其脈弦細而責,視其舌淡嫩,苔薄。辨為血虛而不養肝,肝急而刑脾,脾主腹,是以拘急疼痛,而遇寒更甚。為疏:桂枝10g,白芍30g,炙甘草6g,生姜9g,大棗7枚,當歸10g,饴糖40g(烊化)。此方服3劑,而腹痛不發。轉方用雙和飲氣血兩補收功。
按:本案為典型的虛寒腹痛,由血虛不能養肝,肝急刑脾所緻,以腹中急痛,喜溫喜按,脈弦而細為特征。 小建中湯在補益脾胃之中兼能平肝膽之氣,又能緩解筋脈之拘急,用于本案正中其機。據劉老經驗,治療脾氣虛弱,肝膽氣急腹痛,可先服小建中湯,然後再用小柴胡湯去黃芩加芍藥,效果更佳。
(2) 胡希恕醫案 張某,男,42歲。1966年6月10日初診。胃脘隐痛反複發作已5年,經檢查診斷為“胃黏膜脫垂”。近常餓時胃脘痛,惡寒怕冷,口中渴不思飲,大便微溏,日2次行,下肢癱軟。先與附子理中湯治之不效,後細問症 據有汗出惡風,脈緩,知為表虛中寒之證,故予小建中湯 :桂枝10g,白芍18g,生姜10g,大棗4枚,炙甘草6g,饴糖45g(分沖)。服6劑胃脘痛已,但餓時仍不适,大便溏好轉,但仍日2行,再服上方。7月1日複診,除大便微溏外,餘無不适。
按:中焦虛寒,胃絡失煦而疼痛。治宜溫中寒,緩裡急 附子理中湯雖能中,但無緩急之功,故用之乏效。 惟小建中湯辛甘化陽而溫裡,酸甘化陰而緩急,正中病機,故投之痛已。
(3) 魏傳餘醫案 李某,女,24歲。1987年6月6日就診。于6個月前覺 吞咽梗阻,食後嘔吐,時輕時重。 輕時,吞咽幹食困難;重時,稀飯、開水均難咽下。 伴胸脅疼痛,失眠易怒。 經某醫院檢查,診斷為“贲門失弛緩症”。今日因吞咽梗阻,食後嘔吐加重,而來就診。刻下面色蒼白,語聲低微,倦怠乏力,煩躁易怒,舌質淡嫩、苔少而幹,脈細弱。辨證:中焦慮寒,脾胃失健。治法:溫中補虛,健脾強胃。小建中湯主之:桂枝30g,白芍60g,炙甘草、大棗、生姜各10g,饴糖100g。8劑後,症狀消失,再做食道鋇餐檢查數次,均未發現異常。
按:中氣虛弱,贲門失于弛緩,吞咽不能,而緻噎膈。有是證使用是藥,小建中湯補益脾胃,建立中氣,待中氣建,則吞咽自如,是以獲效。
(4) 李鳳翔醫案 患者,女,5歲, 3個月來下午低熱,久治不愈。面白,體瘦,食少,精神萎靡,大便幹,曰1次,脈象沉細無力,舌質淡,苔正常, 診為虛勞。處方:小建中湯加黨參、黃芪、當歸。2劑後,熱退神增,精神轉佳。7劑後複診,仍有低熱,依方繼服14劑。
按:觀本案脈證,屬氣虛發熱無疑。《素問·調經論》雲:“有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故内熱。”治當培補中氣,調和陰陽。待中氣建立、陰陽平衡,則發熱自退,此王旭高所謂 “土厚火自斂也”。
(5) 萬桂華醫案 唐某某,女,21歲。病已20餘日, 因急性胃腸炎經中西醫結合治療後,吐瀉諸症均除,惟留高熱不退。 曾服苦寒、甘寒、辛涼及西藥磺胺類藥物10餘曰,皆未獲效。症狀: 高熱煩渴,渴喜熱飲而不多飲,小便清長,大便溏薄,面黃肌瘦,神疲乏力,不思飲食,舌質淡紅,脈象細弱而數。 證屬氣虛發熱,拟“甘溫除大熱”法,宜小建中湯加減治之:白芍12g,白術9g,桂枝5g,黃芪24g,大棗3枚,甘草6g,饴糖30g(沖服)。2劑而愈。
按: 氣虛發熱,多為低熱不除,然亦有高熱不退者,同樣可用“甘溫除大熱”之法治之。本案脾氣虛甚,故加黃芪、白術以幫助氣健脾之力。
(6) 吳達昌醫案 張某,男,6歲。 患者自1987年3月始有口渴、小便頻數等症,後逐漸加重,至1987年9月,每晝夜飲水量竟達4000多毫升,小便約20次 多次化驗尿糖、血糖無異常,曾在某醫院診斷為“消渴症”,住院治療兩天,症狀無改善。1988年4月23日就診: 面色不華,精神萎靡,口渴、小便頻數清長,納差,舌淡苔薄白,脈沉無力。 綜觀脈證,此乃脾陽虧虛,運化失常。
治宜溫陽健脾,予小建中湯。處方:饴糖30g,桂枝5g,白芍10g,大棗10g,生姜5g,炙甘草5g,水煎服(饴糖溶化沖服),每日1劑,囑服5劑。藥後,口渴、尿頻等症明顯減輕。效不更方,再服15劑,每晝夜飲水減少至2000mL左右,每晚小便3〜5次,面容始轉紅潤,納增,精神好轉。服藥50餘劑後,諸症悉除。1年後追訪,未見複發。
按:口渴、尿頻,消渴症也。然舌淡、脈沉,非陰虛燥熱也,乃陽虛不運之象。益脾陽不足,失于運化,水津不布而下趨,故口渴、小便多矣。渴當飲水自救,怎奈脾惰不運,則飲愈多,而小便愈頻。治當溫中健脾,補土以制水,待水津四布,則口渴、尿頻自除。
(7) 陳大啟醫案 戴某某,女,22歲,未婚。三年來行經腹痛,第一、二天痛劇,開始血量少,待3日血量漸多而痛稍減,色淡有塊,周期尚準。平素喜暖畏寒,體倦乏力,不耐勞累,經至必服止痛片及中藥,以求暫安。此次行經少腹痛劇,雖已過10餘日,少腹仍綿綿作痛,時有發脹,舌淡苔白,脈細而遲, 此系中氣虛弱,氣血不足,脾胃陽虛,寒積作痛,宣溫中散寒,緩急止痛。 給予小建中湯,連進10劑後,适值經再至,此次疼痛大減,未服止痛片,又續服20餘劑,再次行經,疼痛未作。
按:痛經病因各異,寒熱虛實不同,倘因中氣虛弱,脾胃虛寒,沖任失調,寒積作痛者,使用本方,可收溫中祛寒、調理沖任、緩急止痛之功。
【方論】
(1)金代成無己《傷寒明理論》:脾者,土也,應中央,處四髒之中,為中州,治中焦,生育榮衛,通行津液。一有不調,則榮衛失所育,津液失所行,必以此湯溫建中髒,是以“建中”名焉。膠饴味甘溫,甘草味甘平,脾欲緩,急食甘以緩之。建脾者,必以甘為主,故以膠饴為君,甘草為臣。桂辛熱,辛,散也,潤也,榮衛不足,潤而散,芍藥味酸微寒,酸收也,津液不運,收而行之,是以桂、芍為佐。生姜味辛溫,大棗味甘溫,胃者衛之源,脾者榮之本。衛為陽,不足者益之必以辛;榮為陰,不足者補之必以甘,辛甘相合,脾胃健而榮衛通,是以姜、棗為使。
或謂桂枝湯解表而芍藥數少,建中湯溫裡而芍藥數多,殊不知二者遠近之制,皮膚之邪為近,則制小其服也,桂枝湯芍藥佐桂枝同用散,非與建中同體爾;心腹之邪為遠,則制大其服也,建中湯芍藥佐膠饴以健脾,非與桂枝同用爾。
(2)元代李杲《脾胃論》:《傷寒論》雲“陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛。”以芍藥之酸于土中瀉木為君;饴糖、炙甘草溫補脾養胃為臣;水挾木勢亦來侮土,故脈弦而腹痛,肉桂大辛熱,佐芍藥為退寒水;姜、棗甘辛溫,發散陽氣,行于經脈、皮毛為使。建中之名,于此建焉。
(3)明代許宏《金鏡内台方議》:建中者,建其脾也。脾欲緩,急食甘以緩之,建中之味甘也。 陽脈澀,陰脈弦者,為中虛内寒也。心中悸者為氣虛,煩者為血虛。 故用膠饴為君;甘草、大棗為臣,以甘佐甘緩之也;白芍藥之酸,能收斂脾氣,而益其中,故用之為佐;桂枝、生姜之辛,以散餘邪而益氣也。
(4)明代吳昆《醫方考》:傷寒腹中急痛者,此方主之。腹中急痛,則陰陽乖于中,而脾氣不足矣,故立建中湯。桂肉與桂枝不同,枝則味薄,故用之以解肌;肉則味厚,故用之以建裡。芍藥之酸,收陰氣而健脾。生姜之辛,散寒邪而輔正。經曰:脾欲緩,急食甘以緩之。故用甘草、大棗、膠饴以緩急痛。又曰:嘔家不可用建中,為甘也。則夫腹痛而兼嘔者,又非建中所宜矣。
(5)清代方有執《傷寒論條辨》:小建中者,桂枝湯倍芍藥而加膠饴也。桂枝湯扶陽而固衛,衛固則榮和。倍芍藥者,酸以收陰,陰收則陽歸附也。 加膠饴者,甘以潤土,土潤則萬物生也。 建,定法也,定法惟中,不偏不覺,王道蕩蕩,其斯之謂乎!
(6)清代張璐《傷寒缵論》:桂枝湯方中,芍藥、桂枝等分,用芍藥佐桂枝以治衛氣;小建中方中加倍芍藥,用桂枝佐芍藥以治營氣,更加膠饴以緩其脾,故名之曰建中。則其功用大有不同耳。
(7)清代羅美《古今名醫方論》:桂枝湯為治表而設,佐以芍藥者,以自汗故耳。自汗本表證,而所以自汗者因于煩,煩則由裡熱也。此湯倍芍藥加膠饴,名曰建中,則固為裡劑矣。然由傷寒内雖發,而外寒未除,勢不得去桂、姜,以未離于表,而急于建中,故以小名之。 其劑不寒不熱,不補不瀉,惟甘以緩之熱,微酸以收之,故名曰“建”耳。
所謂“中”者有二:一心中悸而煩, 煩則為熱,悸則為虛, 是方辛甘以散太陽之表,酸苦以滋少陰之虛,是建中之宮城也;一腹中急痛, 急則為熱,痛則為虛, 是方辛以散厥陰之邪,甘以緩肝家之急,苦以瀉少陽之火,酸以緻太陰之液,是建中州之都會也。若夫中氣不足,勞倦所傷,非風寒外襲者,《金匮》加黃芪,以固腠理而護皮毛,則亡血、失精之症自甯。此陽密乃固之理也。
(8)清代尤怡《金匮要略心典》:此和陰陽調營衛之法也。夫人生之道,曰陰曰陽,陰陽和平,百疾不生。 若陽病不能與陰和,則陰以其寒獨行,為裡急,為腹中痛,而實非陰之盛也;陰病不能與陽和,則陽以其熱獨行,為手足煩熱,為咽幹口燥,而實非陽之熾也。
昧者以寒攻熱,以熱攻寒,寒熱内賊,其病益甚。惟以甘酸辛藥和合成劑。調之使和,則陽就于陰而寒以溫,陰就于陽而熱以和,醫之所以貴識其大要也。豈徒雲寒可治熱,熱可治寒而已哉!
或問,和陰陽調營衛是矣,而必以建中者何也?曰:中者,脾胃也,營衛生成于水谷,而水谷轉輸于脾胃,故中氣自立,則營衛流行而不失其和。又,中者,四運之軸,而陰陽之機也,故中氣立則陰陽相循,如環無端,而不極于偏。是方甘與辛合而生陽,酸得甘助而生陰,陰陽相生,中氣立。是故求陰陽之和者,必于中氣;求中氣之立者,必以建中也。
(9)清代王子接《绛雪園古方選注》:建中者,建中氣也。名之曰“小”者,酸甘緩中,僅能建中焦營氣也。前桂枝湯是芍藥佐桂枝,今建中湯是桂枝佐芍藥,義偏重于酸甘,專和血脈之陰。芍藥、甘草有戊己相須之妙,膠饴為稼穑之甘,桂枝為陽木,有甲己化土之義。使以姜、棗助脾與胃行津液者,血脈中之柔陽,皆出于胃。
(10)清代吳謙《醫宗金鑒·删補名醫方論》:是方也,即桂枝湯倍芍藥加膠饴。名曰“小建中”,謂小小建立中氣, 以中雖已虛,表尚未和,不敢大補也。 故以桂枝湯調和營衛,倍芍藥加膠饴調建中州,而不啜稀粥溫服令汗,蓋其意重在中虛,而不在傷寒之表也。中虛建立,營衛自和,津液可生,汗出乃解,煩悸可除矣。傷寒浮得脈澀,營衛不足也;沉得脈弦,木入土中營衛不足則表虛,木人土中則裡急,表虛裡急,故亦以此湯主治也 嘔家不可用,謂凡病嘔者不可用,恐甜助嘔也。
(11)清代費伯雄《醫方論》:肝木太強,則脾土受制,脾陽不遠,虛則寒生,陰氣自凝,陽氣日削,故見腸鳴、洩瀉、腹痛等症。小建中湯之義,全在抑木扶土, 當從吳氏之說,用肉桂而不用桂枝。 肉桂溫裡,桂枝解表,用各有當也。且肉桂性能殺木,合芍藥以制肝。又用姜、棗、甘草、饴糖之甘溫以補脾,斯中州之陽氣發舒而陰寒盡退矣。
(12)清代張秉成《成方便讀》:合三條觀之,則知此方之治中虛木賊之病可知。 然前二條既冠以傷寒二字,則知其肝脾雖病于裡,而外寒仍留于表之意;後一條則純是肝脾為患,肝有相火,故現出種種諸證。
桂枝得生姜可以散表,桂枝得白芍可以平肝,是以仲景桂枝湯一方,外散風邪而救表,内伐肝木以防脾。足見仲景之方,并不拘定用法。 但此方因土虛木克起見,故治法必以補脾為先。 脾欲緩,急食甘以緩之,故以饴糖、大棗、甘草之甘緩,小小建其中髒,然後桂枝、生姜、白芍出表入裡,随病勢而各奏其長。況生姜、大棗有協和營衛之妙,白芍、甘草具安脾止痛之神。立方之意,真亦神化極矣。
【方歌】小建中湯芍藥多,桂姜甘草大棗和。更加饴糖補中髒,虛勞腹冷 服之瘥。
注: 具體治療與用藥請遵醫囑!

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