瓜蒌薤白白酒湯與瓜蒌薤白半夏湯,枳實薤白桂枝湯

栝萎薤白白酒湯（瓜蒌薤白白酒湯）出自《金匮要略?胸痹心痛短氣病脈證治》第3
條，組成為：栝蒌實一枚（搞），薤白半斤，白酒七升。右三味，同煮，取二升，分溫再服。
仲景原條文謂：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蒌 薤白白酒湯主之。” 　　栝蒌雍白半夏湯（瓜蒌薤白半夏湯）出自《金匮要略?胸痹心痛短氣病脈證治》第4
條，組成為：栝蒌實一枚（搗），薤白三兩，半夏半升，白酒一鬥。右四味，同煮，取四升，
溫服一升，日三服。仲景原條文謂：“胸痹不得卧，心痛徹背者，栝蒌薤白半夏湯主之。” 　　枳實薤白桂枝湯出自《金匮要略?胸痹心痛短氣病脈證治》第5條，組成為：枳實四
枚，厚樸四兩，薤白半斤，桂枝一兩，栝蒌一枚（搗）。右五味，以水五升，先煮枳實、厚
樸，取二升，去滓，内諸藥，煮數沸，分溫三服。仲景原條文謂:“胸痹心中痞，留氣結在
胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。” 瓜蒌子下氣潤肺喘兮又且寬中。 瓜蒌能寬胸下氣，能潤肺排痰，所以那些咳痰，咳不幹淨，很難咳出來的，用上瓜萎，就像點潤滑油一樣，咳得利索了，胸中郁悶也能疏散，所以當病人咳痰咳吐不爽時，我們常會給他加人瓜蒌。 我們那個胸三藥，枳殼、桔梗、木香，再加上瓜蒌、薤白，就是胸五藥。把胸中心肺氣機升降都管住了。 瓜蒌把蒙蔽在胸肺的痰濁降下去，薤白、桂枝具有通陽之性，能把胸中的陽光制造出來，為何胸痹心髒病的病人老容易在陰天烏雲密布時感到胸悶，甚至心髒病發作？這便是天地之陰氣重，陽氣弱，陰濁不降，陽氣不升的結果。這時我們用瓜蒌薤白桂枝湯，便是取象用藥，瓜蒌把停留在心肺空間的陰雲密布的烏雲通通刮走。薤白、桂枝就 把陽光制造出來，這樣胸中痰濁降下，清陽流通升發，升降 開合，其病自愈。 瓜蒌仁和杏仁就像打氣筒一樣，從上往下打，肺氣一肅降，諸經之氣莫不服從而順行。這就是降肺而腸道動力增強的道理，加上本身它們又是仁類藥，凡仁皆潤，具有潤腸通便之功。這樣氣降腸潤，燥便自通。 瓜蒌最大功效有三，一曰清肺化痰，二曰寬胸散結，三曰潤腸通便 。 瓜蒌化痰的同時，它還能夠降氣通腸。痰最容易停留在肺部，所以第一步要把胸膈中的痰飲化開，古人說瓜蒌“最善洗滌胸膈中垢膩”。這瓜蒌子偏降氣，化開的痰還能夠往下降，由于瓜蒌的子仁比較多，非常潤滑，它還可以通導大腸，那麼化開的痰及降下來的痰就能順利往下行，從腸腑排出去。可見這瓜萎從上 到下把痰導出去，所有通路都考慮到了。 故《本草思辨錄》曰：“瓜蒌實之長，在導痰濁下行，故結胸胸痹，非此不治。然能導之使行，不能逐之使去。蓋其性柔，非濟之以剛，則下行不利。是故小陷胸湯中有黃連、半夏，瓜蒌薤白等湯方中有薤白、酒、桂枝、厚樸，皆伍以辛苦迅利之品，用其所長，又補其所短也。” 這一段論述得非常妙，說瓜蒌化痰、導痰下行，其力偏于柔軟，所以張仲景小陷胸湯或瓜萎薙白湯方等都配有半夏、桂枝、薤白、厚樸這些剛烈之藥，痰飲被軟化下來，就能被這些剛烈之藥滌蕩出去，可見古人用方有剛柔并濟之妙。
這薤 白也是一味上好中藥，能通心部陽氣，它還是民間春天裡極好的一道菜。 ----- 胸痹心痛短氣病脈證治第九 痹就是疼，所以這個胸痹啊，就是胸疼。痹痛嘛，我們關節風寒濕痹，都說
----------------------- Page 619----------------------- 的是疼。這個胸疼啊，拿現在的病名，包括很多了，你像這種胸膜炎啊，肋骨神 經疼啊都屬于這一類；有時候心髒疼，古人也分不開，雖然這單獨有個心疼，這 指是心髒，但胸痹裡頭也有心髒的關題；另外短氣，就是氣不足以息。 那麼這一章主要研究三種證，一個胸痹、一個心痛、一個短氣，可這三種病 常常是糾纏到一起的。底下就是書上的一個論說了，我們看一看。 夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽 虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。 太過和不及，兩種脈全是病脈，人有病了，這個脈就不平了。不平就要有一 種形像，這種形像不是較正常為太過，就是較正常為不及，這個脈啊就這麼兩大 類。你看平時說這個大脈就是太過，小就是細啊，就是不及，全是對待的。有虛， 就有實，這是也對待的，緊與緩，弦與弱，全是一個太過，一個不及；也不太過、 也不不及就謂之平脈，就是正常人的這種脈脈。 這個太過啊，說的就是比平常人的脈為太過；不及呢，就是比較常人的脈為 不及。所以說太過和不及都是病脈，那麼我們診察病就在太過與不及上而來下手 的，來體會的。 陽微陰弦，這個陰陽啊指的是寸尺說的。那麼陰陽在張仲景論脈啊有兩種的 說法，一個說的是部位，就是寸關尺，上邊為陽，下邊為陰。有的時候說脈的是 内外，外為陽，内為陰。你看我們說這個太陽中風，說脈浮于外，但是按着弱， 所以陽浮而陰弱，這個脈呢浮于外，但是弱于内，它這個是指浮沉說的。 那麼這一段脈的陰陽呢，它指的部位說的。陽微者寸微，陰弦者尺弦，就是 關以下弦。微是不及的脈，弦是太過。這個微，不及，常主的是陽虛。咱們在《傷 寒論》中也說過很多喽，脈微者，無陽也，亡陽的脈，脈也微，那就是虛。什麼 虛呢，就是指的津液虛，這個陽指的是津液，不是指陽熱裡那個陽說的。陰弦，
----------------------- Page 620----------------------- 這個弦是個太過的脈，這個太過常常指的是寒邪，下寒。 那根據這個脈法上看，即胸痹而痛，怎麼講呢。病脈陽微，寸候的是胸嘛， 所以我們知上焦陽虛。陰弦，就是關以下脈弦，知下面的寒盛。這個寒因為上虛， 所以往上攻，造成胸痛，我們說邪之所湊，其氣必虛嘛。那麼如果沒有寒邪在底 下，雖然上面虛，也搞不出這胸痹。它是由于上面虛，下面又寒實，它乘着虛， 寒就往上跑，所以就造成胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。這裡道理呢也解釋 了，主要的原因由于寸脈太虛，邪就乘虛而逆迫于胸，所以胸痹而痛。今陽虛知 在上焦啊，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。這就是我剛才講的這個。 那麼現在呢根據這個脈，陽微陰弦，我們知道這個陽虛啊是在上焦，陽它是 指部位，上以候上，下以候下，所以寸脈候胸至頭這部分的病；那寸以下，屬于 關上到關下，就是心下到少腹；關以下到尺這個部位，就是下焦，就是由少腹到 腿。那現在就脈像看啊，我們可以知道，陽虛在上焦，那所以胸痹、心痛，那這 也就由于陰弦的緣故。因為陰寒在下，陽虛在上，所以這陰寒乘着陽虛往上攻， 而造成胸痹心痛的。 這是頭一節。那對于胸痛的這種病啊，古人有這麼一種看法，總是陽氣上虛， 陰寒下盛，寒乘虛往上攻，所以胸痹而痛。 平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。 平人就是平時無病的人，謂之平人。無寒熱，也沒有新招受外感，我們一得 感冒就發冷發熱了，這個人他沒有。平時既沒病，又未招受新得的外感，那麼無 故短氣不足以息者，就是他氣短哪，有呼氣困難的情形，那麼這種情況不能責其 虛了，應該責其實，總是裡實有問題。 這個裡實也是多方面了，你看我們說胃裡頭停水，那麼也短氣，它壓迫胸膈 嘛。如果平時也短氣，陽明病腹滿而喘嘛，是它胃裡頭太濕了，無論是濕啊、水
----------------------- Page 621----------------------- 啊、痰飲等等的吧，總是裡有水濕的關系造成他短氣。 這個人平時沒病，又沒新招受外感，而無故短氣不足以息啊，你不要看他是 虛，要看他實的方面。那這一段，對後頭辨證是很有用的。所以單獨提這麼一段。 胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蒌薤 白白酒湯主之。 那這個脈啊它是錯的，這個脈跳動啊，是跟心髒來的，心一跳，脈一動，所 以這個脈可以有部位上的形像之屬，你說寸浮啦，尺沉啦，這可以。但是沒有說 是寸遲，而我們關以下它快起來了，這是怪脈，沒那個事，這是錯的。這個就是 寸口脈沉而遲，他是沉可是慢，那麼關上小緊數，這個數是個錯字，這肯定錯了， 應該是弦，根據上邊那一條他說陽微陰弦，是上虛下弦這種情況嘛。 它說胸痹之病，就根據上邊所說的這個，全是上虛，下有寒，寒乘虛以上迫。 這個病我們具體分析也多種多樣，如果喘息咳唾，就是呼吸困難，喘息啊，有咳 唾，唾者就是涎唾。胸背痛，不隻在胸痛，也掣到後背痛。短氣，就是上面說短 氣不足以息啊。那再看看這個脈呢，寸口脈沉而遲，沉而遲這都是不足的脈了， 都是虛寒的樣子。沉遲，除了沉主虛主寒，這個遲脈也是，我們一般說遲主寒啊， 這個遲也主虛，《傷寒論》上也有，它說脈微不可發汗，亡陽故也；如果尺中遲 呢，複不可下之，這也是《傷寒論》上的，這個遲就指的血虛啊。 總而言之，不足的脈都應不足，那麼寸口脈沉而遲，就是虛在上焦。關上小 緊弦，這個小，不是大小的那個意思，我們現在的話就是微、稍微，他是緊又弦， 但不太厲害，稍稍得緊弦，說明呢這關上以候心下，就是胃的部分，胃部還有些 濕。那可見是什麼濕呢，緊和弦都主寒啊，小緊弦就是寒微盛，裡頭有寒、有水 飲，那水飲寒氣乘上邊之虛往上攻，迫于胸，所以才有短氣等等症狀。這胃有停 水啊，微者短氣。少有停水人就能短氣。那麼這寒氣攻到胸，所以胸背就疼，波
----------------------- Page 622----------------------- 及到肺就喘息咳唾，那這個應該用栝蒌薤白白酒湯主之。 這個胸痹的病并不隻是這一種治療，還得辨證。這原則是看到胸疼，胸滿胸 疼，再具體分析呢，該用什麼藥用什麼藥，那麼出現上面這一系列的症狀，我們 用栝蒌薤白白酒湯來治。我們看看這個栝蒌葬白白酒湯，栝蒌實一枚，古人的栝 蒌實就是果實的實，就是全栝蒌，後世把他分成栝蒌殼、栝蒌仁的，我們不這麼 用，我們就用栝蒌實、全栝蒌；那這還有薤白半斤，這個薤白在北京叫小蒜，這 個東西是野生的一種東西，不大，在東北叫香根菜，它是辛溫的藥。 栝樓實這個藥，它能開胸、祛痰、下水，它起這個作用，所以大量吃也有緩 下的作用。它也是治咳嗽的一個聖藥，咱們都是知道的，一般治咳嗽常用栝樓， 也是因為它能夠開胸下氣祛飲，所以喘息咳唾用這個栝樓是很有道理的。那這個 薤白它是辛溫的，能散結氣，它長于治胸痛。那麼這兩藥合起來，既能夠散結氣、 止痛，又能夠開胸下痰下水，所以與我們這一段的症候是恰恰合适的。 那麼擱白酒幹什麼呢？它以白酒煎來助藥力，就是讓藥力趕快發揮作用，那 麼我們經過實驗，白酒煎這個藥，不喝酒的人吃不了，改用黃酒煎蠻好，我常給 人擱黃酒，如果酒不能喝，水煎也行，也不是不行，不過那個時候薤白可以多擱 一點。那麼這兩個藥組成就是治胸滿胸痛，同時有寒飲往上沖逆的這個關系，或 者喘息、咳唾而有短氣，它都治。 這一段是說如果胸痹治病，他有這一系列的症候，就是喘息、咳唾、胸背痛 而短氣者，這個脈與上面說得差不多了，就是寸脈沉遲，這關上有些緊弦，也就 是上虛下有寒，那你就可以用這個栝蒌薤白白酒湯來治。 胸痹不得卧，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。 這又一節。胸痹，如果短氣、喘息更嚴重，以至于不得卧、不能躺下，就說 明寒攻得更厲害了，不隻是喘息咳唾短氣而已，甚至于使他不得卧，這是簡單根
----------------------- Page 623----------------------- 據從上面說。而且心痛徹背，不隻是胸背痛，這個是心痛徹背，徹就是通的意思， 就是胸背統統疼，這個疼就是心徹于背，背徹于心，是前後劇痛，比胸背痛加重 了語氣。 這是由于不但有寒，飲也重，所以他才以至于不得卧，而且心痛徹背這樣劇 烈。這個還是在栝樓薤白的基礎上，症候加重，所以再加半夏。半夏這個藥降逆、 下氣、祛飲，咱們說是祛痰飲的藥，就是去水，因為此時用栝樓薤白力量不夠了， 還得另外加半夏，這個方劑就是上面的薤白減量，加上半斤半夏，這個半夏用得 很重，也是擱白酒來煎，也就是在栝樓薤白方劑的基礎上而又加半夏。所以這個 方劑更好理解了，就是我們上面所說的栝樓薤白白酒湯這個症候，而飲重，逆迫 也更甚，所以要加半夏，這個煎法和上面一樣，如果人能喝白酒呢，當然白酒煎 是沒問題的，如果他不能喝白酒，擱水也行，同上面一樣擱點黃酒也好，不用整 個擱黃酒，用這個酒幫助藥力讓它發作快。這個是第二個出的方劑，一個是栝樓 薤白白酒湯，一個是栝樓薤白半夏湯，底下繼續來說明這個具體證治。 胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參 湯亦主之。 胸痹這個病，如果心中痞氣，什麼叫痞氣？心中感到有痞結，這個痞就是不 通而有所結的東西，咱們說痞塊也是這個。他感覺有痞結，而同時感覺有氣憋得 慌、氣塞，這個氣堵塞，這個很像現在所說的狹心症這個情況，心髒性的氣短， 很近似這個。 心髒感覺有所結滞，而氣感覺不通、堵塞，有痞結、氣塞的感覺，所以叫心 中痞氣。氣結在胸，在心髒有這個感覺，這整個胸呢，也感覺有氣結，胸悶憋氣， 胸也當然脹，所以同時也胸滿。脅下逆搶心，這個是在用枳實薤白桂枝湯中一個 主要症候，感覺有氣從脅下往上沖，事實上上面心中痞氣、氣結在胸、胸滿也都
----------------------- Page 624----------------------- 是由這個來的，主要是脅下逆搶心造成，它從脅下往上沖氣相當的兇，所以才有 上面的這種心中痞氣，氣結在胸，胸滿的結果，主要是因為這個來的，從底下往 上，這個就是枳實薤白桂枝湯的症候。 為什麼人參湯也主之呢？如果中虛多寒，中虛就是胃虛，胃虛有寒、停飲， 而且加上上焦虛，那麼因為胃虛導緻的停飲往上沖也能造成這種情況，所以人參 湯也主之。那麼救治上面這種心中痞氣，氣結在胸，胸滿的效力，這兩個方子都 有，但這裡虛實不同。在臨床上是不是同一個症候？不是的，我們講的這個症候 是枳實薤白桂枝湯證。那麼人參湯呢，當然也有人參湯證，比如說嘔逆、心下痞 堅，就是心下痞硬，那就是胃虛停飲的關系了，這就是理中湯證，就是人參湯證， 有這個和上面那些個症候，當然就要用人參湯了。上面隻是脅下逆搶心，沒有胃 上的一切毛病，當然是用枳實薤白桂枝湯。 所以還是叫你辨證，不是說這兩個方劑治同一個證，張仲景沒有這個情形。 人參湯證這個我們前面研究很多了，尤其在《傷寒論》裡。這裡提出來胸痹這類 的情況，有由于中虛有寒停飲造成的，那就是人參湯證，有由于脅下逆搶心但胃 不虛就是枳實薤白桂枝湯證，這兩個截然不同的。 大家看看這方劑就明白了，枳實薤白桂枝湯方，枳實用四枚，厚樸用四兩， 薤白半斤，桂枝一兩，栝樓實還是一個，這也是在栝樓薤白湯的基礎上發展起來 的。胸痹嘛，也一定有胸滿，這個胸痹是甚者疼，輕者也隻是滿，這個滿就該用 栝樓薤白這個方劑，滿的厲害有氣結在胸，心中又有痞氣的感覺，這個得大用量 行氣的藥，像枳實厚樸，這枳實厚樸既行氣消脹，而且能去飲解氣。另外有氣上 沖，所以加上桂枝，也就是在栝樓薤白基礎上，加上行氣消脹的枳實厚樸，加治 氣上沖的桂枝，一起治這個脅下逆搶心。 那麼這個方子是在胸痹胸滿、也就是栝樓薤白方證的基礎上，而有心痞、胸
----------------------- Page 625----------------------- 有結氣、胸滿、氣上沖的話，就用這個方子；那麼如果有上面這種情況，還有一 系列胃的虛寒的症候，像是胃虛有寒而嘔、胃虛心下痞硬，或者有點小便不利， 可以改用人參湯。下面把人參湯這方子列出來了，他有人參、幹姜、甘草、白朮， 人參是健胃的，治心下痞硬；幹姜是溫中的，幹姜治嘔，所以我們說人參湯常治 嘔症；白朮是祛水的，利尿的，白朮是溫性的藥，胃有停水我們多用白朮。現在 我們用的朮，頭先講過了一般用的是蒼朮，古人的蒼朮白朮是不分的，那麼後世 分開了，古人說的白朮就是蒼朮，因為我們臨床上用的感覺，我認為蒼朮就比白 朮好，白朮這個藥有些燥，不如蒼朮。 我們通過臨床驗證這栝樓薤白治胸痛胸滿相當好使，都是在這個基礎上，根 據症候出入不同采取加味的辦法，脹的厲害、滿的厲害，有氣上沖，他用枳實薤 白桂枝的治法，一般的或用栝樓薤白白酒，或用栝樓薤白白酒加半夏。 --------
　　瓜萎薤白白酒湯以全瓜蒌開胸消痰下水，用薤白辛溫滑利，行氣散結，兩藥相合，善于
開胸中痰氣痹結。再加白酒辛溫透散，以助藥力。瓜蒌薤白半夏湯于瓜蒌薤白白酒湯内減薤
白量，加半夏半升以下氣降逆，消痰開結；又增白酒量以辛散通陽。枳實薤白桂枝湯是在瓜
蒌薤白白酒湯内去白酒，加枳實消心中痞氣，加厚樸除胸滿，加桂枝治脅下逆搶心。後兩方
是瓜蒌薤白白酒湯的加減方，三方均是仲景治療胸痹的專方。 　　瓜蒌薤白白酒湯證：胸痹痰氣互結，喘息咳唾，胸背痛，短氣者。瓜蒌薤白半夏湯證：
胸痹痰結較甚，胸痹不得卧，心痛徹背者。枳實薤白桂枝湯證：胸痹，心中痞氣，氣結在 胸，胸滿脅下逆搶心者。 葉氏變通應用瓜萎蓮白白酒湯與瓜萎蓮白半夏湯的基本思路與手法 　　葉桂用瓜蒌薤白白酒湯與瓜蒌薤白半夏湯的基本思路主要有兩個方面：第一，遵仲景用
其治療胸痹。葉氏認為薤白辛滑，善于通胸中之陽，白酒辛溫，也可通陽，由此悟出此類方
重在通胸陽以治胸痹。以此為着眼點，主用薤白，合人變通苓桂術甘湯法（桂枝、茯苓、生
姜），以薤白、桂枝、茯苓、生姜，或再加半夏，組成辛滑辛甘輕劑通胸陽之法，治療胸陽
不足，痰濁阻蔽胸中的胸痹。痰結甚者，複加人瓜蒌，且多用瓜蒌皮；胸陽不通甚者，複加
人白酒。因病位在胸，故用輕劑以求其上，所謂“微通其陽”，或“輕劑通陽' 　　第二，發揮仲景用法，以其治療胃脘痛。基本方用薤白、瓜蒌、半夏、茯苓、桂枝、生
姜（或生姜汁)。痰濕不甚者，去瓜蒌、半夏；陽郁不通甚者，加白酒；中陽虛者，去瓜蒌,
或以幹姜易生姜。此類胃痛由“凝痰聚瘀”，阻蔽胸脘所緻，多久痛難愈。此方通陽開結, 化痰通絡，故可治療痰疲凝結、陽弱遏郁不通的胃痛。 　　(二）葉氏對沖景瓜蒌薤白白酒湯方證的創新與發展 　　 創立桂枝瓜蒌薤白湯“辛滑微通上焦清陽’’的治法理論 　　葉桂在《葉天士先生方案真本》“汪五十七歲”案中指出：“胸痹是上焦清陽不為舒展，
仲景以輕劑通陽。桂枝瓜蒌薤白湯。”在《臨證指南醫案?胸痹》“華四六”案中指出：“胸
痹，陽傷，清氣不運，仲景每以辛滑微通其陽。薤白、瓜蒌皮、茯苓、桂枝、生姜。”在
《葉天士先生方案真本》“孫二十二歲”案中進一步指出：“胸中乃淸陽遊行之所，少年氣弱操
持經營，皆擾動神機，病名胸痹，仲景輕劑通上焦之陽。薤白、桂枝、半夏、生姜、茯苓、
白酒。”通過這些醫案可以看出，葉氏認為“胸中乃清陽遊行之所”，“胸痹是上焦清陽不為
舒展”所緻。從而闡發了胸痹的病機。基于這一認識，葉氏創立了 “輕劑通陽”、“辛滑微通
其陽”、“輕劑通上焦之陽”的治法理論。此法基本方用薤白、瓜蒌、茯苓、桂枝、生姜。痰
結甚者，加半夏；陽郁甚者，加白酒。此法是參考瓜蒌薤白半夏湯與枳實薤白桂枝湯的組方
特點，結合苓桂術甘湯法而制訂的新的胸痹治法。其中薤白、瓜蒌，為瓜蒌薤白去白酒法以
辛滑通陽開結；茯等、桂枝、生姜，為變通苓桂術甘湯法以溫通胸陽，溫化痰飲。此法與瓜
蒌薤白白酒湯比較，不僅增加了溫補心陽的作用，而且通胸陽、祛疲飲的作用大大增強，尤 其适合于胸痹瓜蒌薤白白酒湯證心陽已虛者。 　　從臨床實際來看，胸痹多與心陽先虛，痰氣凝結，氣機不行有關，因此，葉氏桂枝瓜蒌
薤白湯法與辛滑輕劑微通胸陽理論的提出，具有重要的現實意義。 　　 創用瓜蒌薤白湯法去苦寒沉降的瓜蒌加苓桂生姜通陽化飲治療胸痹 　　葉桂在應用瓜蒌薤白白酒湯或瓜蒌薤白半夏湯時，最常用的手法是在原方中加入桂枝、
茯等、生姜汁（或生姜），或者去苦寒降洩的瓜蒌，加桂枝、茯苓、生姜汁（或生姜)。這--
手法寓意深刻。葉氏變通應用等桂術甘湯的手法之一，是去甘壅守補的白術，代之以生姜，
組成岑桂姜甘湯，或者去甘壅的甘草，加人辛散的生姜，組成苓桂術姜湯，以加強通陽辛散
水飲的作用。葉氏認為，茯苓可淡滲通陽，桂枝辛甘溫陽，生姜汁能通胸中痰沫而散水氣，
三藥配合，善于通補心陽，溫散痰飲。由此來看，在瓜蒌薤白白酒湯或瓜蒌薤白半夏湯中加
人蒼、桂、生姜汁，就使此兩方具有了通補心陽，化氣行水的功用，用于治療痰氣閉結心
胸，心陽痹阻的胸痹，更為合拍。如果再去寒涼潤降的瓜蒌，用薤白、半夏合苓、桂、姜
汁，此兩方就變成了純辛純溫之劑，在行氣開結，溫通心陽，溫化痰飲方面，其力更專，其 效更宏。 　　葉氏這一手法的形成也與桂枝生姜枳實湯有關，此方是仲景治療胸痹的專方之一，由桂
枝、生姜、枳實三藥組成，治“心中痞，諸逆心懸痛”者。枳實下氣消痞，但偏于中焦、下
焦，葉桂在胸痹中不用枳實，而代之以茯苓，用茯茶合桂枝、生姜溫通心陽，溫化水飲。經
這樣變通，并與瓜蒌薤白白酒湯、瓜蒌薤白半夏湯合方化裁，組成瓜蒌薤白白酒湯加苓桂姜
汁法、瓜蒌薤白白酒湯去瓜蒌加苓桂姜汁法、瓜蒌薤白半夏湯加苓桂姜汁法、瓜蒌薤白半夏
湯去瓜蒌加苓桂姜汁法等手法，從而發展了仲景論治胸痹的理論，開拓了臨床辨治胸痹的 思路。 　　 創用瓜蒌薤白白酒湯或瓜蒌薤白半夏湯治療胃脘痛 　　仲景用瓜萎薤白白酒湯、瓜蒌薤白半夏湯治療胸痹，葉氏擴展其應用範圍，用這兩方治
療胃脘痛，腸痹便秘，食人惡心欲脹、腹鳴大便不爽等胃腸病，特别是用于治療胃脘痛的手
法，頗能給人以啟發。如《臨證指南醫案*胃脘痛》姚案中，葉桂指出：“胄痛久而屢發，
必有凝痰聚瘀……議以辛潤苦滑，通胸中之陽，開滌濁涎結聚。古人謂通則不痛。胸中部位
最高，治在氣分。”方用鮮薤白（去白衣）三錢、瓜蒌實三錢（炒焦）、熟半夏三錢、獲等H
錢、川桂枝一錢、生姜汁四分（調入)。葉氏解釋此方說：“古有薤露之歌，謂薤最滑，露不
能留。其氣辛則通，其體滑則降，仲景用以主胸痹不舒之痛。瓜蒌苦潤豁痰，陷胸湯以之開
結。半夏自陽以和陰，茯苓淡滲，桂枝辛甘輕揚，載之不急下走，以攻病所.姜汁生用，能
通胸中痰沫，兼以通神明，去穢惡也。”在此方中，葉氏将偏于寒涼苦潤的全瓜蒌炒焦，以減弱其苦降之性>
薤白用鮮者，以增加其辛滑作用；生姜取汁，能通胸中痰沫，去穢惡。全
方行氣開結，通陽化痰，從胸部着眼，治療脘部疼痛，可謂妙不可言。其中關于桂枝辛甘輕
揚，載夏、蒌化痰開結于胸脘而不令其急于走下焦的認識，以及關于生姜汁通胸中痰沫，兼 以通神明的論述頗有新意，值得深入研究。 　　在治療胃痛方面，葉桂還有去寒涼潤降的瓜蒌，用薤白、白酒，合苓桂術甘湯去白術治
療“沖氣至胺則痛，散漫高突，氣聚如瘊”的手法。苓桂術甘湯證有“心下逆滿，氣上沖
胸”等，此方去白術之甘壅，合薤白白酒湯，行氣通陽、化飲開結、下氣制沖，用于治療氣 沖則脘痛者，頗為合拍。 　　葉氏用瓜蒌薤白半夏湯治療胃脘痛時更有去瓜蒌、白酒，加苓桂幹姜法。此法不用生姜
而改用幹姜，即合人了理中湯法，全方以薤白、半夏行氣消痰開結，以苓、桂通陽撤飲，以
幹姜、茯苓溫中通陽，用于治療中陽虛弱、痰氣凝結的胃脘痛，或“清陽失職，脘中痹痛， 得嗳曠達”的胃病，頗為對的。 　　這些經驗，均是葉氏對仲景瓜蒌薤白白酒湯、瓜蒌薤白半夏湯的發展用法，具有重要的 臨床價值。 (三）新訂葉氏瓜蒌薤白白酒湯變通方 　　 瓜蒌薤白白酒去酒加苓桂生姜湯 　　出自《臨證指南醫案?胸痹》華四六案。組成為：瓜蒌、薤白、桂枝、茯苓、生姜。葉
案方證：因勞陽傷，發為胸痹，淸氣不運，胸痛、短氣、心悸，舌胖水滑者。 　　 瓜蒌薤白白酒去瓜萎加苓桂甘草湯 　　出自《臨證指南醫案?胸痹》謝案。組成為：薤白、桂枝、茯苓、甘草，臨服沖人白酒
一小杯。葉案方證：沖氣至脘則痛，散漫高突，氣聚如瘕，由乎過勞傷陽者。 　　 瓜蒌薤白半夏去白酒加苓桂生姜湯 　　出自《臨證指南醫案》胃脘痛門姚案、胸痹門徐六一案。組成為：瓜蒌、薤白、白酒、
半夏、桂枝、茯等、生姜。嘔吐者，用生姜汁。葉案方證：胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀,
老年氣衰，病發日重，納物嘔吐甚多，味帶酸苦，脈左大右小者。或胸痹因怒而緻，痰氣凝 結，胸痛，短氣者。 　　 瓜蒌薤白半夏去瓜蒌加苓桂生姜湯 　　出自《臨證指南醫案?胸痹》王案，《葉天士先生方案真本》“孫二十二歲”案。組成為：
薤白、白酒、半夏、桂枝、茯等、生姜。葉案方證：胸前附骨闆痛，甚至呼吸不通，必捶背
稍緩，病來迅速，莫曉其因，乃淸陽失展者；或氣弱操持，擾動神機，發為胸痹，宜輕劑通 上焦之陽者。 　　 瓜蒌薤白半夏去白酒瓜蒌加苓桂幹姜湯 　　出自《臨證指南醫案?胸痹》浦案。組成為：薤白三錢、半夏三錢、茯苓五錢、幹姜一
錢、桂枝五分。葉案方證：中陽困頓，濁陰凝泣，胃痛徹背，午後為甚者。 (四）葉案萃語 　　 “胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀。” 　　出自《臨證指南醫案*胃脘痛》姚案。在此，葉氏闡發了胃痛的病機，認為胃痛曰久，
且頻繁發作者，多與痰飲凝聚，瘀血聚結有關，而且，痰飲與瘀血互結，阻滞胃脘，更可發
展為久治難愈的胃脘痛。由此提示，對于這類胃痛，須用行氣化痰，活血化振，通陽開結法 治療。 　　 “古有薤露之歌，謂薤最滑，露不能留。其氣辛則通，其體滑則降，仲景用以主胸痹
不舒之痛。瓜蒌苦潤豁痰，陷胸湯以之開結。半夏自陽以和陰，夜苓淡滲，桂枝辛甘輕揚，
載之不急下走，以攻病所。姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明，去穢惡也。” 　　出自《臨證指南醫案_胃脘痛》姚案。在這段話裡，葉氏分别論述了薤白、瓜蒌、半
夏、桂枝、姜汁五味藥的功用以及自己的臨床用藥心得。特别是關于薤白、生姜的認識獨具 一格，對于理解葉氏的用藥手法頗有裨益。