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桂枝湯的加減應用(8)

現在看第20條:“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。”太陽病,應當發汗,或者汗不得法,或藥量太重了,或該用桂枝湯的用了麻黃湯,結果造成了“遂漏不止”。這個“漏”是什麼意思?漏就是淋漓不止的意思,結果就造成汗出淋漓不止。

汗生于陰而出于陽,汗是陰液所化,汗出太多,就會導緻陰陽兩傷。有的同學會說:“老師,出汗不是流出的水嗎?造成傷陰、傷津我能理解,它怎麼能傷陽氣呀?”其實,汗出能帶出許多熱量,熱量不就是陽氣嗎,出汗的時候有許多熱量外洩了,那不就是會傷陽嗎。

但是,具體到每一個病人,是傷陰為主,還是傷陽為主,還是陰陽兩傷,這和他的身體素質是有關系的。如果這個病人平素是陰虛的話,那可能是以傷陰為主。如果這個病人平素陽虛的話,出汗太多,傷陽的症狀對他來說,就可能最突出。而我們現在講的這一條,汗出太多,而導緻陰陽兩傷。你怎麼知道是陰陽兩傷?

我們是根據它的臨床症狀表現,“其人惡風”,一個因素是表邪未解,仍然有惡風寒,再一個因素是因為汗出太多陽氣被傷,溫煦失司。下面一個症狀“小便難”。什麼叫難?求之不得謂之難。想尿,有小便的意思,結果尿不出來。尿少,這一方面是陰液被傷,化源不足,另外一方面陽氣被傷,氣化失司,所以才導緻了小便難。小便難這個症狀,提示了陰陽兩傷。

下面一個症狀“四肢微急,難以屈伸”。四肢輕度的拘急,活動不太利索,這是陰傷還是陽傷?應當說這仍然是陰陽兩傷。因為津液被傷,筋脈不能夠滋潤,津液被傷,筋脈失濡,失去了濡潤,所以筋脈出現了輕度的拘急痙攣。其實,陽氣被傷,經脈失溫的時候,也可以出現拘急痙攣。

我想我們北京冬天是寒冷的,當你穿着很少的衣服,為了漂亮,結果在外面等車等了好長時間,好不容易回到家了,你坐的車又不是空調車,車上又是很冷,到了家裡之後,家裡馬上給你來了一個電話,“你拿起筆來啊,把電話号碼記一記”。結果,你拿起筆來之後,手不會寫字了,北京人叫“凍拘攣兒了”。有這句話吧,你說那是不是寒冷邪氣傷了陽氣,陽氣被傷,溫煦失司,筋脈失去了溫煦而造成的拘攣啊。

所以這裡的原文,“四肢微急,難以屈伸”,既可以是陰液被傷,經脈失濡的表現,也可以是陽氣被傷,經脈失溫的特征。因此,我們分析這一條,它的基本病機是什麼呢?太陽病,出汗太多,陰陽兩傷,表未解。在這種情況下,表未解,我們要解表。陰陽兩傷,按照我們常規的思路,就應當陰陽雙補。

但是,張仲景用的是桂枝加附子湯。他隻用了補陽的藥,沒有用補陰的藥。這是一種什麼樣的治療思路呢?這是“固陽以攝陰”的思路。我們以後世醫家的一句話來闡述它的機理:“有形之血,不能速生;無形之氣,所當急固。”這是針對大失血的病人,氣随血脫的時候,先用大劑量的獨參湯來益氣固脫,我用這個道理,來解釋張仲景在這裡固陽以攝陰。

“有形之陰液,不能速生;無形之陽氣所當急固。”所以,仲景沒用沙參、玉竹、麥冬,這些滋陰補益的藥,去補它的津液,而先用了附子助陽氣,固陽以攝陰。先不讓他出汗了,陰津和陽氣不再繼續丢失,這就是桂枝加附子湯的用意,這種重視回護陽氣的思想,固陽以攝陰的這種治療思路和方法,特别值得我們學習與借鑒()。

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