作者/張芳芬
醫案:
患者楊某某,男,15歲,腹痛腹脹、納差半月餘于2021年3月17日就診。患者于2月27日大吃大喝一餐,進食過多辛辣的羊肉、豬肉、魚等肉食,同時飲冰可樂等飲料。餐後上腹痛、上吐下洩,其他一起就餐人員無虞。家人予“藿香正氣水”口服,腹瀉有所減輕,但上腹部一直腹脹疼痛,納差,無法上學。遂于附近某中醫院開了湯藥,服後略好一點,但每日仍腹脹、腹痛,清晨尤甚。遂于3月5日于附近的某三甲醫院急診科就診,經胃腸鋇餐檢查未發現異常,診斷“急性胃腸炎”,予以輸液消炎止瀉止痛治療三天。腹瀉止,近日大便少,費力,似羊糞蛋5~6枚,但腹脹、納差,上腹部仍堵塞疼痛,感覺上不去下不來,想打嗝打不出。
刻下:疼痛貌,右上腹部觸及一個鵝蛋大小的不規則包塊,表面凹凸不平,顆粒感,壓痛明顯。舌苔黃膩,脈弦滑有力。
西醫診斷:急性胃腸炎
中醫診斷:濕熱食積
分析:患者一頓饕餮大餐,加之佐以冰涼飲料,導緻腸胃難以受納。雖經中西醫治療,但未解決中焦堵塞、疼痛的主症。就診時右上腹部觸及不規則包塊,顆粒感,可能為不消化食物堆積所緻。舌苔黃膩、脈弦滑有力,說明食積化為濕熱,阻塞中焦。
處方:枳實導滞丸(湯)加味
大黃30g 燙枳實16g 白術9g 黃連9g 黃芩9g 清半夏9g 幹姜3g 焦神曲15g 茯苓9g 澤瀉6g
3劑 每日三次
囑咐其服藥後,如大便出、上腹部堵塞感消失即停藥。
複診(2021年3月24日):患者自述就診後頭天晚上服1/3湯藥,無反應,次日上午再服1/3湯藥以後,先拉數條黃色成型大便,不久洩大量稀便,随後胃堵塞感明顯減輕,能打嗝了,有食欲了。遂停藥。大便每天一行,不成型。胃絲絲拉拉輕微疼痛。遂電話告知服用參苓白術散3天,複診時輕微胃痛有緩解,大便基本成型。患者首診服藥4天以後可以正常上學了。遂處方歸一飲合五苓散7劑,繼服香砂六君子半月收工。
半月後随診患者無不适。
處方:
枳實導滞丸(湯)加味
按
按:患者急診時行胃腸鋇餐檢查,并未發現異常,因為胃腸鋇餐主要了解胃腸黏膜是否受損,是否有占位性改變(腫瘤之類)、是否有腸梗阻等,而患者檢查時胃腸道并未完全堵塞,故鋇餐檢查不易發現異常。急診按照消炎、止瀉、止痛處理,雖然用藥期間腹痛有緩解,但患者治療後腹瀉轉變為便秘了,數日一次大便,量少似羊糞蛋。想打嗝打不出,上腹部仍堵塞疼痛,說明治療後實際加重了中焦的堵塞。
此患者食積化熱,郁遏中焦,就診時右上腹觸及包塊的部位大約在胃與十二指腸的吻合口附近,說明食積并非都在胃裡,應該主要在小腸。加上舌苔黃膩、脈弦滑有力,說明食滞内阻腸胃,熱壅氣機。處方枳實導滞丸(湯)消導食積,清熱祛濕,疏通氣機。方中枳實、大黃均為要藥,枳實内有分隔、有孔,類心,入心亦入小腸,能引導諸藥入腸胃,破氣消積除痞,除脘腹之脹痛;大黃攻積瀉熱。汪昂《醫方集解》論此方:“此足太陰、陽明藥也,飲食傷滞,作痛成積,非有以推蕩之則不行,積滞不盡,病終不除。故以大黃、枳實攻而下之,而痛瀉反止,經所謂“通因通用”也;傷由濕熱,黃芩、黃連佐以清熱,茯苓、澤瀉佐以利濕;積由酒食,神曲化食解酒,溫而消之;芩、連、大黃苦寒太過,恐傷胃氣,故又以白術之甘溫,補土而固中也。”
李東垣的枳實導滞丸,枳實為之命名,說明氣機壅遏的危害不亞于食積,故方中枳實用量僅次于大黃。原方無厚樸,因為厚樸辛溫,更宜于寒脹;筆者加幹姜、清半夏,用于防止此方過于苦寒而傷脾,清半夏也有降下化痰之功。諸藥合用一劑效。
此案西醫看到患者腹瀉,就止瀉,反而加重了中焦的堵塞,中醫通過疏導、恢複氣機的升降,使病情從根源上得到治療而治愈。
筆者常聽人評論中醫,總離不了中醫見效慢一說,其實對于急病、新病,中醫是可以速效的,隻要辯證遣方正确。而對于慢性病,中醫、西醫可能都難以速效,但中醫的療效也不見得比西醫慢,中醫治病必求于本,還有可能從根源上解決問題,而不僅僅是治标。(作者:張芳芬)
(作者:張芳芬,主治醫師,西學中,北京博愛堂中醫醫院執業中醫師。)
有話要說...