論外感風熱與虛熱外感之别

飛天樂舞 趙聰 - 琵琶新語 00:00 / 04:27 常有一類感冒的發病，病初起即見咽幹或咽痛，不見發熱，之後漸見其他感冒症狀，如流涕、鼻塞、噴嚏，或可見惡寒發熱。醫見病始于咽幹痛，即診為風熱，用辛涼解表劑治之，藥後咽痛雖除，但卻出現咳嗽，改以清熱化痰治之一兩周才病愈。事實上，如此療效甚慢，本應一兩天能治愈之證，卻延誤成兩周才愈，實乃誤診誤治之過。臨床上常将“虛熱外感”誤診為“外感風熱”，下文意欲指出兩者區别，以提升診治準确性。

1.外感風熱

(1)典型的外感風熱必見發熱:先論典型之外感風熱證，自古所論之風熱在表必須以發熱為主症，而以口渴與不惡寒為診斷依據。《傷寒論》 第6條說:“ 太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病。”其後亦列出了風溫的脈證:“若發汗已， 身灼熱者，為風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。”值得注意，無論在太陽溫病抑或風溫，皆非以咽痛作為辨證依據，整部《傷寒論》之中，咽痛隻見于少陰病篇的四條條文之中。即使後世溫病學的《溫病條辨》，其對風寒與風熱的鑒别，亦是繼承了《傷寒論》的理論，在上焦篇第4條說:“ 太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之:但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。”同樣是以發熱為主症，亦不需要見咽痛。

今時以咽痛診為為風熱的做法，乃因當今教材辨别感冒證型所緻，因隻有風熱一類型才見咽痛，故以為見咽痛即可辨證為外感風熱，變成“但見一證便是”。實際上教材亦列出述發熱等證候，隻是學之者誤以為可以不見發熱。其實，現在以“感冒”作為病名之後，由于西醫上之感胃未必見發熱，故誤以為中醫上的感冒亦是如此，而不知傳統理論認為外感風熱必須以發熱為主症。

(2)外感風熱見咽痛反映熱入陰分:關于外感風熱而見咽痛，需要指出一點，《溫病條辨》将咽痛列在銀翹散加減法下:“ 項腫咽痛者，加馬物、元參。”其中元參屬于清熱養陰之藥，用于熱在陰分或虛熱上炎之證，如在《溫病條辨》桑菊飲加減法之中說:“ 舌绛暮熱，甚燥，邪初入營，加元參二錢。”明确指出加元參是為了治療邪熱入營，陰津虧虛而生燥。在玉女煎去牛膝加玄參方之方論又說:“加元參者， 取其壯水制火，預防咽痛失血等證也。”元參能補肝腎之陰，養陰津以清熱潤燥，故說壯水制火以治咽痛。

吳鞠通在《溫病條辨》中對咽痛機理有詳細論述:“咽痛者， 經謂‘一陰一陽結，謂之喉痹’，蓋少陰少陽之脈，皆循喉嚨，少陰主君火，少陽主相火，相濟為災也·······再加元參、牛蒡、闆藍根，敗毒而利肺氣，補腎水以上濟邪火。如此理解，咽痛皆是少陰、少陽之火循經上升至咽喉所緻，因此咽痛并非外感風熱在表所緻，而是邪熱入裡傷陰之後，熱再上升所緻。在銀翹散加減法中用元參治咽痛，即是為了補肝腎之陰津以清熱潤燥。對于元參治咽痛的機理，吳鞠通在化斑湯方論中說:“ 加元參啟腎經之氣，上交于肺，庶水天一氣，上下循環，不緻泉源暴絕也。”元參補陰以後熱氣不升，又水複而能上行，故可治燥熱之咽喉痛。

從吳鞠通對于外感風熱而 見咽痛的診治來看，外感風熱本身未必見咽痛，但若熱漸入營陰則可見之。故此外感風熱過程見咽痛，反映病情逐漸深入，有傳變之勢。

2虛熱外感

(1)虛熱基礎上的外感:在外感初起時見咽痛而無發熱等症，其後才逐步見感冒諸症，此屬内傷虛熱基礎上的外感，需與一般外感風熱作區别。

首先指出，咽痛本身常見于内傷雜病，例如在秋季常見咽幹痛，即是由于腎水不足，一般解釋為陰虛而虛熱上炎所緻，若秋季隻見咽幹痛而無他症，筆者常以針刺腎經太溪、照海治愈，另筆者在(傷寒治内方證原意●咽痛屬下焦陽虛而虛熱上炎》一文中指出，《傷寒論中的咽痛皆是陽虛虛熱上炎、虛熱較輕的證候。由此可見，所謂“腎水不足”導緻的咽痛，可包含陰虛和陽虛兩方面，隻要因虛所緻的陽氣不藏、虛陽上炎皆屬虛熱。

由此觀之，若在感冒初起時見咽痛而無他症，由于咽痛可是内傷所生，故不能以此診斷為外感病，其可因各種成因導緻正虛而生虛熱所緻。假設有外感的可能，但外感病初起未見其他外症，此則反映正偏虛，無力抗邪于表，而使邪氣入内、入營陰，正氣受傷，導緻虛熱内生，實際上咽痛仍為虛熱所緻。

若外感初起先見咽痛，其咽痛未必是外邪所緻，但是若咽痛以後緊接出現外感諸症，則是在虛熱基礎上的外感。這相當容易理解，正氣偏虛，才導緻虛熱上炎，既然是正氣偏虛之時，在表之營衛亦因此偏虛，表氣虛自然容易感受外邪。此時患者往往未必察覺外感的病因(如感受風寒)，即使在同樣之生活環境，若在正氣虛後，則平素同樣之氣候亦可變成太過之氣，使人受邪。故外感初起見咽痛，本身咽痛未必屬于外感，但卻是引起外感的條件之一。因此從養生的角度看，見咽痛則應注意休息，以防受邪。

(2)虛熱外感與外感風熱咽痛之别：虛熱外感與外感風熱皆可見咽痛，兩者的差異,首先是咽痛的出現先後。兩種咽痛，皆非在外感邪氣在表之時即見之，外感風熱之咽痛是熱邪入内熱傷營陰而緻，故此其病先見發熱而渴、不惡寒，其後才見咽痛:若為虛熱外感，則病先見咽痛，但咽痛非因外感而起，乃因内傷虛熱所緻，其後因正虛才成外感，可見各種外感諸症。故此詢問患者病初起之象十分重要，

除了咽痛的先後外，兩者在咽痛自身的特點上亦有不同。外感風熱之咽痛當是紅腫疼痛，痛勢頗重，甚至灼熱疼痛，整日皆作，少有輕時，且必伴有發熱、口渴；内傷咽痛則是夜重日輕，在陰分時間疼痛加重，日間正午疼痛減輕，或随着正氣恢複疼痛亦減，痛勢不重，一般吞咽才覺，平素隻感咽部不适，未必見腫。

(3)虛熱外感的治法并非隻有養陰解表：首先指出，虛熱外感并不完全等于中醫内科學中陰虛感冒，陰虛感冒當見“身熱，微惡風寒，少汗，頭昏，心煩，口幹，幹咳少痰，舌紅少苔，脈細數”。從病情來說，陰虛感冒未必見咽痛，而以素體陰虛之證為主。本文所論虛熱外感與陰虛感冒概念上并不相同。教材上說陰虛感冒是因“陰虧津少，外受風熱，表衛失和，津液不能作汗，故此認為需要滋陰解表而選用加減葳蕤湯。對于陰虛感冒是受“風熱”之說，筆者并不贊同，素體陰虛者為何不可感受風寒？體内陰虛導緻體表正氣不足，繼而感受風寒相當合理，從上述證候分析亦不能說明此證必然屬于風熱。

筆者認為，虛熱外感理論上隻能感受風寒，其理在後文讨論。若為素有虛熱而外有風寒，如虛熱較輕，隻見咽痛而未見其他虛熱之證，按《傷寒論》的治療理論，一般還是 “先表後裡”，先治風寒。由于正氣偏虛而感受外邪，其證隻可能是表虛而不可能是表實，故此，仍然是以枝湯為代表方。床上常用枝湯治療感冒咽痛而獲效，其咽痛實際上并非“風寒客于咽喉”，而是依然屬于虛熱，隻是桂枝湯一方面能夠解除在表之風寒，另一方面亦能補益脾胃而化生營衛，補之則虛熱不生而自除，故能兼治虛熱。

當然，桂枝湯并非唯一能治虛熱之方，随着正氣偏虛，邪氣逐步深入，如虛熱較重，亦可見其他虛熱表現，如口苦、咽幹、煩躁、失眠、幹燥、耳鳴等，如表邪未解而邪入少陽，可考慮柴胡桂枝湯、小柴胡湯等方，亦是治療虛熱外感之法。尤其是小柴胡湯，此方本身已經考慮了虛熱上炎、熱在上焦(可參筆者《傷寒六經原意.少陽病概念》與《傷寒解外方證原意。小柴胡湯證重在邪結下焦》等文)。

總而言之，虛熱外感之證，若虛熱較輕之時，則無需考慮虛熱，直接解表即可，以桂枝湯為代表方;若虛熱較重，則需要同時解除虛熱，以小柴胡湯為代表方。實際上，虛熱外感的證治，本身并未超越《傷寒論》的範圍，仍須遵守整個外感病的證治理論，沒有固定治法。

即使按後世治療感冒的方式，考慮“扶正解表”的治法，亦未必隻有滋陰解表。由于虛熱外感之虛熱，可以是陰虛内熱，也可是陽虛虛熱，故此治療時可考慮陰陽兩者之偏虛而選方用藥。

(4)虛熱外感誤治成外感風熱的結果:臨床上常見将虛熱外感誤以為外感風熱的情況，若本身為虛熱外感，病初起先見咽痛，若以銀翹散等辛涼之方治之，患者的咽痛亦可解除，但其後則變成咳嗽，屬“引邪入裡”，實乃誤治。咽痛本因虛熱上炎，以銀翹散之涼藥能夠治此虛熱之标，以方中之辛藥或許亦能祛在表之風，但涼藥畢竟能使寒邪加重，風邪雖去但寒邪卻更傷正氣，導緻邪氣入内， 故在咽痛消除之後，邪氣先入上焦肺而成咳嗽，更甚者則可入中下焦而見下利、腹痛等症。

因誤治所成之咳嗽，醫者多以為是病情正常傳變，繼用清熱化痰止咳之藥，而未考慮其風寒之本，病情則寒熱錯雜，風寒入裡且見虛熱上炎。用清熱化痰之藥，雖然亦能減此虛熱，但守方至一兩周以上才得愈，實際上病愈并非因藥物之效，而是患者自身正氣恢複自愈。此即如《漢書。藝文志》所說:“以熱益熱， 以寒增寒，不見于外，是所獨失也。故諺雲:有病不治，常得中醫。”診治不可不慎!

縱使這屬誤治，醫者往往因此獲利!雖然患者之感冒留待兩三周才能“治愈”，可是醫師卻巧言此乃患者自身正虛才未能獲速效，或稱乃因重感冒所緻，患者之痊愈幸虧醫者之努力，故此病後還需要繼續用藥調養，結果，患者成為了醫師之長期病人。相反，若懂得辨别此證之醫師，一開始不因其虛熱之象而誤用辛涼，由于用藥得宜，往往能“一劑知，二劑已”，數天内即得痊愈，可是患者未必知道此乃醫師之高明，以為隻是由于自身感冒較輕，抵抗力足，故能速愈，醫師因此沒能擁有長期“顧客”。因此，虛熱外感的誤治手段，卻成為了一些醫師的生财之道，通過患者的失敗而成就自己的名利。如此體現了《鵑冠子.世賢》中記載的扁鵲三兄弟故事:“長兄于病視神， 未有形而除之，故名不出于家;中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾;若扁鵲者，锪血脈，投毒藥，副肌膚，因而名出聞于諸侯也。”