手把手教你：腰椎間盤突出CT和MRI讀片技巧
椎間盤突出症是一種多發病，要确診是否患有腰椎間盤突出症，最好的方法是拍一張腰部CT片或者MRI（磁共振片子）。
很多醫學初學者對CT或者磁共振似懂非懂。
不要着急～現在就來手把手教你，怎樣看懂CT和MRI磁共振片子，隻要學完本教程的幾個簡單的步驟，十分鐘後你就可以看懂“高深”的CT/MRI片子啦 ！
第一課，我們先學一點兒預備知識腰椎間盤由三部分組成，中間是髓核，髓核外邊包圍着纖維環，上下是軟骨闆。關于腰椎間盤構成的詳細知識，請參見腰椎知識堂中的相關文章，這裡主要講一下和MRI/CT片中與腰椎間盤疾病有關的幾個關鍵解剖結構。
看看腰椎間盤片子的軸面視圖示意圖，這幾個關鍵結構是診斷的重要依據： ·腱鞘囊、又叫做硬膜囊（Thecal Sac） ·發出神經根（Exiting Spinal Nerve Roots ）(L5) ·過往神經根（Traversing Spinal Nerve Roots）(S1) 我們仔細觀察這個圖，關鍵的“罪魁禍首”要看： ·髓核 ·後縱韌帶 ·後纖維環 ·小關節 這幾個結構中的任何一個出現問題都都可以導緻腰痛以及下肢疼痛（坐骨神經痛）。 要看清到底哪裡受壓，被什麼壓迫着，正确的方法是看其MRI/CT的軸狀面圖（從上往下看）。而從矢狀面圖（從側面看）上隻能大概地看出是否存在壓迫、膨出或突出。 随着對下面内容的學習，你可能感到CT和MRI圖像并不象這個示意圖中所畫的那樣清晰分辨出各個部分，看真實的CT/MRI片子，有時不得不發揮點“想象空間” 。
第二課，找到我們要看的那一個椎間盤如果沒有腰椎的定位圖，對“外行人”來說幾乎無法分清腰部的5個椎間盤的不同。定位圖就象路線圖一樣告訴我們腰椎每個掃描層的具體掃描部位，所以即使對于很有經驗的醫師定位圖也是必不可少的。 這張定位圖從矢狀面觀标出了腰部脊柱的20個MRI切片層。
每個數字代表一個通過該平面所拍的MRI圖像。這張片子中的圖像層隻涵蓋了L3, L4, 及L5三節。 例如，層11 (标為紅色的第10層上的一層)正好穿過L4椎間盤。如果你L4椎間盤有問題，就看此層圖像。 圖層18信息也非常有用，它對應着L3椎間盤。對于椎間盤很薄的病人，層的厚度應最好更薄一點（6mm），以便保證其正好穿過變薄的椎間盤。
所以，如果你現在再去看自己的磁共振或者腰椎CT片子，就已經學會了怎樣通過“定位圖”找到它。在許多MRI片上，每個大的圖像都附上一個小的定位圖，這就使我們很容易知道正在看的哪個椎間盤。
第三課，學會看腰椎MRI/CT片子軸狀面觀圖（一）及圖（二）是L5椎間盤的軸狀面觀。
此病人雖有中等程度的腰椎間盤退變（在片子上看到黑色的椎間盤）和小的非壓迫性4mm的中央型椎間盤突出，但他卻有一個很大的“中央管”，可以很好地表現軸向核磁共振解剖。椎間盤的髓核在這兩個圖像中看不到，一是因為椎間盤脫水太嚴重，不能将纖維環及髓核區分開，另外這些圖像為T1加權象（更高分辨率），所以不能将含水多的髓核與較幹燥的纖維環區分開。但在一個正常的，非退化性椎間盤T2加權像上，很容易看清髓核區及纖椎環區T2加權圖像（見圖三）。
“後部神經結構”包括過往神經根（Traversing Nerve Roots）、硬膜囊（Thecal Sac）及發出神經根（Exiting Nerve Roots）。發出神經根位于椎間孔（看圖中IVF粉紅色區）内，在此圖像中看不到。如果你發揮點想象力，你可以在圖中找到一個象“米老鼠”樣的圖像，硬膜囊是米老鼠的頭，兩個過往神經根是米老鼠的耳朵。
再重複以下，雖然此椎間盤有4mm的突出，但此病人的過往神經根S1和突出物之間沒有接觸。 大部分情況下，椎間盤突出物或疤痕組織将遮擋住其中的一個過往神經根（米老鼠耳朵），這通常是神經根受壓的象征。
圖（三）是另一個健康的45歲男性的L4椎間盤的軸狀面觀。
現在我們可以區分開髓核區及周圍的纖椎環區。注意，在此平面将看不到“米老鼠”。另外請注意靠近L5神經根的椎間盤後緣的凹度，這是正常健康椎間盤的象征。L4發出神經根更靠側方一點。
這就不難理解為什麼如果有大的椎間盤突出或椎管狹窄，發出神經根L4及過往神經根L5将同時受壓。
在此圖中，可清楚地看到懸挂在硬膜囊内的細小的神經根（L5神經根及S1神經根），它們以不完全有緒地狀态排列着。
注意，神經孔是很開闊的（淺黃色區），表明沒有因鄰近椎間關節問題形成在的椎管狹窄。T2加權象對于察看退化性椎間盤病是最好的，因為T2像将富含水份的結構表現為亮白色， 含水少的區域表現為黑色。
第四課，學會看腰椎CT/MRI矢狀面圖圖（四）是脊柱腰區的側視圖，或稱矢狀面圖像。
請注意此影像是介于T2和T1之間，被稱作質子密度像，對于判斷椎間盤突出是否穿破後縱韌帶（PLL）是最好的圖像。象T1像一樣，它用的是高磁性，所以細微部分表現得出奇地好。
先看其基本結構：位于椎體之間的椎間盤應是白色的（含水多）。注意黑顔色（脫水的）的L5椎間盤（L5與骶骨之間的椎間盤），這代表了中度到重度的退化性椎間盤病。後縱韌帶（PLL小藍箭頭）在圖像中表現為沿着每個椎體及椎間盤後緣垂直向下的黑線。
有意思的是，盡管此病人有一個9mm的椎間盤突出（HNP），骨質有一定的翹起，在椎間盤平面以上可見髓核物，但後縱韌帶仍然包容着突出的髓核物而沒有遊離出。
這種情況在學術上被稱作一個大的包容性椎間盤突出。 硬膜囊（紅星）表現為“超白色”結構，填充在椎體後方的中央椎管内。此囊袋内有可自由浮動的由運動神經纖椎及感覺神經纖維共同組成的脊神經根（馬尾）。 黃韌帶（綠星）位于每個椎骨之間，增強脊柱的穩定性。此結構可變大或增厚，助長年長者易患的中央型椎管狹窄的形成。
第五課，找到腰椎間盤的突出區：硬膜外腔前區藍色區域：這裡是“中央區”，緊靠椎間盤後方并環抱硬膜囊前方。因為後縱韌帶在此區最厚，椎間盤突出在此區通常不是輕微偏左就是偏右。
粉色區域：這裡是“旁中央區”或稱側隐窩，位于中央區緊外側。因為此區的後縱韌帶不象中央區那樣厚，故常在此區出現椎間盤突出。事實上，這是椎間盤突出發生的頭号位置。常常看到過往神經根在此區被突出的椎間盤接觸到、被移位和被壓迫。(請記住，發生在側隐窩的L5椎間盤突出壓迫的是過往神經根S1，而不是位于椎間孔的發出神經根L5)
綠色區域：這裡是“椎間孔内區”，也叫作“關節下區”，位于椎間孔内。椎間盤突出到此區或更外方是很少見的。事實上隻有5% 到10%的椎間盤突出發生在此區或更外側。當盤突出确實發生在此區時，對病人來說通常是必較麻煩的。這是因為具有超精細神經結構的“背根節”(DRG) 位于此區。對于背根節的任何壓迫将導緻嚴重的坐骨神經痛及神經元損傷。
黃色區域：這裡是“椎間孔外區”，位于椎間孔緊外側。同樣是椎間盤突出罕見的發生區，但如果發生，則對于病人及醫生都感棘手。此區的椎間盤突出還可刺激“交感神經系統”導緻下肢反射性交感神經萎縮症（RSD）樣症狀。
第六課，觀察軸狀面CT脊髓造影現在讓我們看一些CT脊髓造影。
圖（六）的是來自緊靠L5椎間盤上，椎體下的一層（記住不管是CT還是MRI都是穿過脊柱不同平面的薄切片）。因為此層是椎間盤水平面上的一層，故隻能看到後部神經結構而不能看到椎間盤本身。 注意，亮白色的環狀突起（未标明），表示了椎體的外輪廓（圖片上部）。
馬尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影劑（做脊髓造影時注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都顯示為亮白色。因為造影劑隻填充到背根節以下的根鞘，L5 的背根節不能很好顯示。我在每側背根節的中央劃了一條黑線。
還請注意椎間關節（傾斜的黑色裂開），它就象骶骨上關節突與L5下關節突之間的一個三明治。
圖（七）的CT片是來自左側圖層的下面，将椎間盤的後部表現得相當地好。
我們能可明白地看到後部椎間盤既有膨出又有突向左側過往神經根S1的突出，所以遮擋（淹沒）了S1神經根（顔色不象右側S1那樣白）。 現在環狀突起後部畫了一條線（白色細的笑臉線）來說明病變椎間盤是怎樣向外膨出的。
任何時侯，隻要在椎體後部環狀突起外看到有椎間盤組織，就可認為此椎間盤有膨出。膨出的椎間盤通常不會超過２到３毫米，在形狀上是同心性的或非焦性的。 圖中的椎間盤膨出是一個向外的袋狀及偏心性的形狀，部分已經到了左側“側隐窩”。這個向外的袋狀物就是椎間盤損傷後的膨出物，使得左側S1神經根可能因為在此水平面受壓不能正常充入造影劑而消失（淹沒）。
你可能注意到在受影響的左側S1神經根下方有一個白色的，象地對空導彈的發射束。這是在做脊髓造影後造影劑“意外”滲漏到了硬膜外腔而形成的，而不是故意産生的一個半硬膜外造影效果。
同一張L5椎間盤影像，但沒有标注。
在沒有輔助線及标注的情況下，自已試着看一下。看到突出了沒有？
我想你現在一定看到了！這是一個基部比凸起端大的大基型突出。 有一點要記住：CT脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是評價人體椎間盤的最佳影像。核磁共振在顯示椎間盤細節方面要比其好得多。
在CT脊髓造影片上（左側），如果椎間盤突出很大，它将使神經根變黑，或消失。這是因為施加在神經根上的壓迫使得造影劑不能充填到神經，所以看不到亮白色的神經根。這就意味着存在問題！
第七課，來看一個9mm腰椎間盤突出的MRI看片的實例圖（9）展示的是一個大的9mm的突出（紅星）的T1軸狀面及矢狀面圖。
突出物已經完全将右側過往神經根S1（圖像左側）遮蓋掉（看不到），并将其擠壓到椎闆（小綠箭頭）。
在軸狀面及矢狀面圖（藍箭頭與紅五星之間）可觀察到硬膜囊有來自這個大的突出的中重度壓迫。 此患者是一個24歲的年輕人，他已經避免了手術，表現良好。注意看他的椎管要比圖10和11中年輕人的椎管小得多，大的椎管要遠比小椎管能容忍腰椎間盤突出症。
來源：新鄉醫學影像
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