伏邪不醒變成痨——李可學術思想探讨之二

簡介：摘要：針對伏邪與傷寒、溫病關系問題，進一步探讨了李可學術思想。李可研究伏邪的思路：伏邪的概念；伏邪的病因病機；伏邪的發病特點；伏邪的治療規律。

關鍵字：伏邪 概念 病因病機 發病特點 治療規律 李可 醫案

伏邪，《中醫大辭典》認為：藏伏于體内而不立即發病的病邪。溫病學說亦稱伏邪為“伏氣”。千百年來，伏邪一直作為闡釋溫熱病病因病機的專用名詞。其實，在《傷寒雜病論》中也可以找到伏邪的依據，如外寒内飲之小青龍湯證，熱入血室之小柴胡湯證，《金匮要略》之伏飲、留飲、裡水等。李可在仲景之伏邪觀點基礎上，對伏邪的概念、病因病機、發病特點、治療規律，進行系統整理和發揮。筆者根據李氏之伏邪醫案30餘則，整理出以下内容：

1傷風不醒變成痨

李可首先提出伏邪的概念。他認為，邪初在表，失治則由表入裡，正虛無力驅邪外出，深入五髒，伏于血分，在治療上便成“半死半生”之局。“傷風不醒變成痨”，這則民間諺語道破了伏邪的深刻病理、病機(22頁)。下面看一則伏邪演變虛勞案；

布魯氏杆菌病急性心衰瀕危張某，男，28歲。患者從事牧羊3年，傳染布魯氏杆菌病1年半，遷延失治，心、肝、腎實質均受損害。半月前因感冒而突發心衰，經省人民醫院搶救5日無效，病危出院，準備後事，邀李可作最後挽救。診見患者端坐呼吸，頻咳暴喘，喉間痰嗚漉漉，嘔吐涎沫；面色灰暗，神情萎頓，似睡似醒，唇指紫暗，胸痛徹背；全身凹陷性水腫，臍凸胸平，睾丸水腫，尿少，日夜約150毫升；厭食，食入則脹急欲死；憎寒無汗，亦無涕淚；脈促，114次/分，頻見雀啄；舌紫暗，滿布紫黑瘀斑。從脈證推斷，必是初病失表，緻外邪深入五髒，正虛無力驅邪外出，伏于血分，漸緻陰竭陽亡。此次因感冒而突發心衰，憎寒無汗，是表氣閉塞，三焦氣化冰結，聚水成腫之主因。少陰與太陽同病，有麻黃附子細辛湯法，溫裡寒，開表閉。遂拟以破格救心湯，重用附子200克，加麻黃、細辛開表閉透伏邪，加油桂、五苓蒸動氣化而利水，更合瓜蒌薤白白酒湯、丹參飲開胸滌痰破瘀，麝香辟穢開竅而救呼吸衰竭，日夜連服3劑，3小時1次。當服第1次藥後，頭部見汗，喘咳頓減；服第2次藥後，全身得暢汗，小便大增，日夜達3000毫升以上，水腫消去十之七八，脈沉弱82次/分，脫險(11頁)。

按本案患布魯氏杆菌病1年半，遷延失治，漸緻虛勞。此次因新感引動伏邪，憎寒無汗，頻咳暴喘，全身凹陷性水腫，突發心衰，生命垂危。以麻黃附子細辛湯合破格救心湯，溫裡寒，開表閉，透伏邪，日夜連服3劑而脫險。2伏邪的病因病機

李可認為，伏邪的病因病機，主要有以下幾點：①外感失表，由表入裡，深入髒腑(11頁)；②表未解而誤攻，則邪陷入裡，變生不測；③表未解而誤補，則閉門留寇，後患無窮(198頁)；④表未解而誤投寒涼，則損傷正氣，遂成痼疾(153頁)。下面舉例證之：

表證誤攻變證溫某，女，37歲。患胃病多年，近感風寒，頭痛惡寒與脘痛嘔逆同見。醫者失察，置表證于不顧，迳投保和湯治胃，其中有萊菔子、瓜萎各30g，枳實、青皮各10g，服藥3劑，反增腹瀉，四肢酸懶，卧床不起。李氏詢知仍覺畏寒無汗，頭痛體楚，脈反沉緊。表證未罷而見裡證裡脈，為消導開破藥損傷正氣，寒邪由表陷裡所緻。逆流挽舟法治痢疾失表、邪陷入裡，可以借鑒；羌活、獨活、前胡、川芎、枳殼、桔梗、紅參(另炖)、麻黃、炙草各10g，茯苓30g，吳茱萸15g(洗)，生姜15片，大棗10枚，水煎服。上藥僅服1劑，得汗，諸證遂愈(198頁)。

按本案為表證誤攻腹瀉，李氏以人參敗毒散扶正托邪，開門逐盜，1劑得汗而内外均解。李可之二弟，少時體弱，患外感身痛，醫者但見面黃肌瘦，予補脾之劑3付，纏綿2個月不愈，緻寒濕外邪深入五髒，遂演變為風心病。

3伏邪隐匿但有征兆

李可在論述伏邪與水腫關系時指出，慢性腎炎水腫及頑固心衰水腫，多由表邪入裡而來。唯病程一長，多數病人對緻病之由皆不能記憶，而醫者亦見病治病，忽略追根尋底，投劑則隔靴搔癢，無濟于事(9頁)。從中可以看出，伏邪易被醫患雙方所忽視，再加上邪藏于裡，比較隐匿，捕捉伏邪就是個棘手問題。為此，李可進一步指出捕捉時機：既有伏邪，必有征兆。新感引動伏邪，邪正相争而宿疾發作，便顯示出病邪盤據的經絡髒腑，暴露了疾病的奧秘(22頁)。現附驗案，以為佐證：

風心病合并冠心病張某，女，40歲。病史：風心病、冠心病、肺瘀血已10年。現證見心悸、氣喘、咳血。動則尤甚。每進食必心中大動，故每屆飯時，憂心忡忡。為免心跳，吃吃停停，一餐常延擱二三小時之久。心率常在170～210次/分左右。脈促，四肢厥冷，胸悶刺痛，唇、指、舌青紫。自汗淋漓，腰困如折，入夜不能左側卧，否則嗆咳喘悸不停。縱觀諸證，為心之陰陽皆虛，陽虛偏重。拟炙甘草湯、參附龍牡救逆湯、丹參飲合方化裁，溫腎回陰、通脈化瘀、滋液救心為治，21劑。藥後悸止、喘定、肢厥、紫绀消失。進食已不心跳，胸悶刺痛在服至10劑時痊愈。唯月初曾出現反複，窮追細問，始得知10年來每經期必感冒，每感冒一次，病情就加重。其症為月經前1日寒熱如瘧，嘔吐耳聾，經淨自愈。此乃六淫外邪久羁，由表入裡，深入血分不能透達，即《傷寒論》熱入血室之證，當因勢利導，予小柴胡湯加味，提透血分伏邪：柴胡、紅參(另炖)、五靈脂、川芎、酒芩、幹姜、桃仁、炙草各10g，丹參、當歸、益母草、半夏各30g，赤芍15g，澤蘭、香附各12g，黑芥穗6g，生姜10片，大棗10枚，6劑，每月經前一日連服3劑。藥後，經前感冒得以根除。除風心病存在外，已無自覺證狀，以固本散善後(20頁)。

按本案重病10年，邪入血室即達10年。由于經期必感冒，新感引動伏邪，邪正交争而宿疾發作，便顯示出病邪盤踞在血室之奧秘。乘伏邪之蛛絲馬迹在此時暴露無遺之際，因勢利導，一舉破其巢穴。遂以一味黑芥穗之深入血分，加入小柴胡湯内，扶正達邪、和解表裡，使10年伏邪得以外透，從此步入坦途。

4伏邪的發病特點

李可認為，伏邪發病，或交節病作，或經前必犯，或周期發作(152頁)。凡久治不愈，反複發作的重病、頑症、痼疾，必有六淫外邪深伏(22頁)。現根據李氏之詳實醫案，歸納出以下内容：

4.1伏邪病史特點伏邪病史有以下特點：①寒邪久伏病史：李可之經驗，凡慢性腎炎水腫及頑固性心衰水腫病人，病程多在10～30年不等，均有外感寒邪病史(9、22頁)。如肺心病合并腦危象急性腎功衰竭案(8頁)。②反複感冒病史：一般人把感冒不當回事，李可卻認為，如此反複感冒，每感冒一次，即有一點寒氣積于體内，寒邪一層壓一層，深伏不出，便成頑症(379頁)。所以，反複感冒不可輕描淡寫，也是診斷伏邪的依據，如過敏性鼻炎案(282頁)，陽虛型紅斑狼瘡案(202頁)，其月月感冒2、3次，便是明證。

4.2伏邪發病時間特點伏邪發病時間有以下特點：①交節病作：如肺間質纖維化案(31頁)，子時痙攣性暴咳約3分鐘。因半夜陰氣大盛，陽不勝陰，故痙咳而痰難出。②經前必犯：如風心病合并冠心病案(21頁)，每逢經期，諸證加劇。③久治不愈、反複發作：如重症痢疾疑癌變案(152頁)，每隔月餘即暴痢1次，其周期性發作是新感引動伏邪，正虛無力鼓邪外出。

4.3伏邪證候特點伏邪證候有以下特點：①表裡并病：《傷寒論》有合病與并病之分，合病為兩經或三經同時受病；并病為一經未退又傳一經，必須為一經症狀還在，而又具備後一經證狀。根據伏邪的概念，可知伏邪是表裡并病。李可之經驗，頑固心衰水腫病人，均有外感久伏病史，察知多寒邪深伏少陰，常予對證方内加入麻黃、細辛，開提肺氣，透發伏邪(22頁)。②表證隐匿：伏邪是初病失表，由表入裡。但不是全入裡，即表證的一部分入裡，一部分還在表。正因為一部分入裡，所以伏邪的表證就比較輕微、隐匿，很少有典型的表證(寒熱、無汗頭痛)，多為肩背沉困，甚如壓一石磨感(380頁)，背部似冷水澆灌(27頁)，胸上如壓一石磨感(40頁)，全身如捆之感(28頁)，偏頭無汗(152頁)，每進食胸背無汗等(28頁)。③表證久羁：伏邪的表證，不但輕微、隐匿，而且久羁，如重症痢疾疑癌變案(152頁)，肩背沉困、偏頭無汗多年，便是太陽表氣閉阻之明證。④裡證深伏：伏邪入裡，既可侵入五髒，又可深伏血分，尤其要詳辨三陰。如結核性胸膜炎案(47頁)，為外寒内飲，陰邪竅居陽位；雞爪風症案(122頁)，為厥、少二經之伏寒。

5伏邪但從裡去不死不休

喻嘉言在《醫門法律•痢疾門》中指出：邪陷入裡，雖百日之久，仍當引邪由裡出表，若但從裡去，不死不休。下面舉例證之：

重症痢疾疑癌變王某，男，23歲。患痢經年不愈，其病始于抗洪搶險，在水中浸泡26晝夜，勞倦内傷，複加寒濕郁久化熱成痢，住院3個月，日見加重，查出直腸息肉，手術切除堅硬、灰黑色贅生物4枚，活檢不能排除癌變。接受化療2個療程，服抗癌中藥百餘劑，病情迅速惡化，嘔逆不能進食，痢下日夜無度，體重銳減10公斤，又查出直腸有多個贅生物長出，因重度貧血無法進行手術。李可診時患者卧床不起，兩目無神，時時思睡，喘汗不止，煩躁不甯，心動震衣，雙顴豔若桃花，膝冷如冰，口舌糜爛，脈見浮洪，重按則如遊絲。病情危重，恐有陰陽離決之變，以回陽救脫為要：紅參(另炖)、附子、龍牡、炙草各30g，山芋肉120g，赤石脂30g，肉桂1.5(沖)。因有假熱在上，囑熱藥冷服。服1劑，險象盡退，安然入睡，汗斂喘定。唯下痢無度，所下多膿血及腐臭黑水、脂膜之類，10多分鐘即下痢1次。師法張錫純燮理湯變通方，4日後下痢為10次左右。又服4日已能起床，1日夜痢下2～3次，不再腹痛後重。令其停藥，每日蒸食鮮山藥半斤與30克山楂粉加紅白糖佐餐，半月後痢止，體重恢複，基本康複。不料1個月後又生突變，每隔月餘即暴痢1次，稍加調治即愈，但其周期性發作不能根治。患者屢屢訴說肩背沉困，便是太陽表氣閉阻之明證。初治失表，過用攻下中藥百餘劑，緻邪深陷入裡，遂成危症。喻氏雲：邪陷入裡，雖百日之久，仍當引邪由裡出表。若但從裡去，不死不休。拟逆流挽舟法，引入裡之邪從表透出：紅參(另炖)、羌活、獨活、前胡、川芎、枳殼、桔梗、炙草各10g，茯苓15g，薄荷3g，生姜3片，2劑。藥後周身得微汗，其多年之偏頭無汗、肩背如壓一石磨之沉困感亦愈。伏邪盡透，經年久痢竟獲治愈，直腸鏡檢，息肉亦已消失(152頁)。

按本案初治失表，過用攻下，但從裡去，結果痢下日夜無度，體重銳減，喘汗不止，心動震衣、顴豔如妝，陰陽欲絕。李氏初用參附龍牡救逆湯回陽固脫，繼用燮理湯變方治愈。唯每隔月餘即暴痢1次，其周期性發作不能根治。經窮追細問，始得知患者屢屢訴說肩背沉困，仍是太陽表氣閉阻之明證。遂用逆流挽舟法引深陷入裡之邪從表透出，從此便步入坦途。人參敗毒散，原出宋代《和劑局方》，是一首著名的益氣解表方劑。喻嘉言把它引入痢疾門，成為中國醫學史上第一首以解表法治痢之方，在痢疾的治療上另出樞機，獨辟蹊徑。

6伏邪的治療規律

李可認為，《内經》說“善治者治皮毛”，不單是為表證立法，也是治療重、難、痼證的法寶(22頁)。古人又有“正旺邪自退“之說，比如對待一個氣息奄奄的痢疾病人，黃連、大黃沾唇必死，即“十分虛邪，無實可攻”。于是“但扶其正，聽邪自去”，确保住了病人的性命。調動人體的正氣去戰勝疾病，即“不治之治”是中醫治法中的最高境界(177頁)。現将其治法歸納如下：

6.1伏邪之常法

6.1.1扶正達邪法扶正達邪法有以下諸方：①小柴胡湯加黑芥穗；用于熱入血室，如風心病合并冠心病案(22頁)，紅斑狼瘡案(203頁)；②烏蛇榮皮湯加味：用于皮膚病，如過敏性紫癜案(328頁)；③人參敗毒散加味：用于伏邪之感冒，如結核性心包炎、心包積液案(49頁)。

6.1.2助陽透邪法助陽透邪法有以下諸方：①小青龍湯加味：用于痰飲内伏，如肺心病急性腎功衰竭案(8頁)；②麻黃附子細辛湯加味：用于寒邪深伏少陰，如布魯氏杆菌病心衰案(11頁)，過敏過鼻炎案(282頁)；③烏頭湯加味：用于寒邪深伏血分、痹阻血脈，如雞爪風症案(122頁)，血栓閉寒性脈管炎案(65頁)。

6.1.3逆流挽舟法逆流挽舟法有如下方劑：人參敗毒散，用于邪伏于裡之瀉痢，如表證誤攻變證案(198頁)，重症痢疾疑癌變案(152頁)。

6.1.4廣絡兼備法廣絡兼備法有如下方劑：偏正頭風散，用于頭風痼疾。偏正頭風散，原出《和劑局方》，藥18味。李可經臨證運用，重新修訂之後，增至27味，大大突破了原方的主治範圍。頭風頑症，正氣先虛，外淫六邪襲入，日久由經絡漸入于髒，濕痰死血築成巢穴，深伏不出，遂成痼疾。李氏采用廣絡兼備法，以人參、天麻、制首烏、白蒺藜補元氣、益精血；川草烏通十二經脈，破沉寒、驅伏邪；芎、芷、荊、防、羌活、辛夷、蒼耳、蒼術，芳香透竅，開門逐盜；天麻、南星、白附，化痰定風；石膏甘寒清熱，監制辛熱諸品；雄黃、蒼術，解毒辟穢；乳香、沒藥，化瘀定痛；諸蟲深入血分，搜剔伏匿之邪；白芷一味，号稱植物麝香，善通諸竅，與川芎專理頭痛相配，引諸藥上達頭部，破其巢穴。諸藥相合，對風、寒、濕、痰、血瘀多種伏邪，皆有透發之效(242頁)。

總之，伏邪常法用藥，以扶正助陽、開表、透邪3法組成。扶正多用人參，助陽多用附子，開表多用麻黃、羌活，透邪多用細辛、黑芥穗。李氏經驗，伏邪之開表法，隻用一兩次，表閉開、營衛通即棄之，透邪藥可以繼服，詳見肺間質纖維化案(28頁)

6.2伏邪的變法根據“正旺邪自退”、“十分虛邪，無實可攻”的原則，凡是體虛之伏邪，李可多用變法。如産後陰黃重症案(172頁)，用人參四逆湯合茵陳五苓散加味，回陽破陰、溫腎固下；伏寒奇症案(380頁)，前後用藥43劑，始終用溫氏奔脈湯溫腎回陽、鎮斂沖氣，均是用補法之明證。下面看一則痢症用補法之驗案：

久痢成痨杜某，女，23歲，病危邀診。病史：1年前患者因8個月男孩因病夭折，悲傷過度，食少形瘦。今春流産，失血過多，多次發生貧血性休克。夏末患痢，寒熱如瘧，日下膿血便10餘次。服白頭翁湯不效，又服葛根芩連湯12劑，病不減，反不能食。盛夏憎寒，不離棉衣，日漸消瘦，咳嗽盜汗。經X光透視見右肺浸潤型肺結核。已閉經、卧床不起4個月。食少嘔逆。咳喘自汗，膿血便乃未止，每便必脫肛。經抗痨藥後食納銳減，形容枯槁，眼眶塌陷，皮膚幹癟。一日數度暈厥，氣息奄奄，病情危重。脈細數不亂，兩遲尚能應指。病由寒痢誤用苦寒損傷脾陽，邪陷入裡成痨。延久損及于腎，生命根基動搖，已無實可攻。亟扶正固脫，醒脾救胃：紅參(搗末同煎)、生半夏各30g，山芋肉、山藥各100g，炙草15g，生姜10片，煎取濃汁300毫升，對入姜汁一盅，一日内不分次數緩緩呷服。嘔止後，改為日分3次服，3劑。服1劑後當日嘔止，服完第二劑後，汗斂喘定，知饑，索食藕粉1小碗，服稀粥4～5次。服完第三劑後，可日進食半斤許。患者已能半卧位，兩目有神。脈雖細弱，但屬有根。下痢膿血如前，未再休克。因嘔止，原方去半夏，合補中益氣湯：生芪18g，紅參(另炖)、白術、當歸各10g，柴胡、升麻、陳皮各3g，腎四味各10g，山芋肉、山藥各100g，炙草15g，生姜3片，大棗4枚，胡桃4枚打，3劑。藥後已能起坐，日可進食七八兩。便膿血、咳嗽、午後潮熱不減。第3方咬定護元氣，補土生金之法，原方加炒谷、麥芽醒脾，煅龍牡固脫。服20劑後，已能起床下炕遊走幾次，進食身有微汗，正氣漸複，營衛通調而伏邪外透，痢疾不治而愈。效不更方，再進20劑，間日1劑。藥後咳嗽、潮熱止，月經來潮，可到戶外活動。經X光檢查，右肺結核已鈣化，一年後生一男孩(205頁)。

按此例屬于誤治敗症，故斷然打破了古人“痢無補法”之禁律。首診方雖藥僅5味，卻是起死回生的關鍵。其中紅參、山芋肉益氣斂脫，山藥補腎益肺、滋潤血脈，生半夏為降胃安沖止嘔聖藥，與等量之生姜、姜汁、炙草合用，既解其毒，又能止劇烈之嘔吐，從而使胃氣複蘇，為本症的治療破一嘔阻難關。如此垂危重症，經治2個月，服藥49劑，無一味治痢之藥而痢愈；僅一味山藥治痨之藥而痨亦愈。可見古人“扶正邪自退”之說，确有至理。7伏邪與傷寒關系

溫病學說稱伏邪為伏氣；《中醫大辭典》認為伏邪是藏伏于體内而不立即發病的病邪。二者意思相近，均把伏邪指向伏氣，納入溫病範疇。李可在仲景伏邪觀點基礎上，對伏邪的概念、病因病機、發病特點、治療規律，進行系統整理和發揮，從中可以領略伏邪與傷寒的關系。

7.1伏邪偏重寒邪李可之伏邪醫案34則，其中屬于寒邪或寒濕者32例，如脊髓神經膠質瘤案(341頁)，類風濕性關節炎合并硬皮症案(208頁)。僅有兩例為外感風熱或熱毒所緻，如高熱驚風案(71頁)，疹毒内陷案(78頁)。

7.2伏邪為表證與三陰并病伏邪的證候特點是表裡并病，進一步說是表證與三陰并病。如雞爪風症案(122頁)，患者産後未及滿月，淘米洗衣不避冷水，緻寒濕深入厥、少二經；結核性腹膜炎合并膽囊炎案(58頁)，患者怕冷、無汗、咳喘、腹水、尿少、全身浮腫等，診為少陰(腎)虛寒為本，兼見太陽表寒實，漸傳太陰(肺、脾)虛寒證。

7.3伏邪為六經辨證之延伸《傷寒論》是外感病的治療規律，其中詳于三陽辨證，而略于三陰辨證。故筆者曾誤以為六經辯證隻限于外感病，而與内傷雜病無涉。後來讀了《李可老中醫急危重症疑難病經驗專輯》，眼界大開。李可之全書共246例醫案，其中伏邪醫案34則，占總數的14%，從中可見伏邪是内傷雜證的常見病。筆者在文中引用布魯氏杆菌病急性心衰(11頁)、表證誤攻變證(198頁)、風心病合并冠心病(20頁)、重症痢疾疑癌變(152頁)、久痢成痨(305頁)等諸案，詳細記錄了病初失表，由表入裡，深入五髒三陰的演變過程。其治療不僅用經方小青龍湯、麻黃附子細辛湯、小柴胡湯、烏頭湯，亦用時方人參敗毒散、驗方偏正頭風散、自制方烏蛇榮皮湯等。李可之伏邪理論，詳于三陰辨證，彌補了六經辨證的薄弱環節，并進一步把六經辨證擴展到内傷雜病領域。

7.4伏邪屬于傷寒範疇仲景在《傷寒雜病論》中之伏飲、留飲、裡水，以及小青龍湯證、麻黃附子細辛湯證、小柴胡湯證、烏頭湯證等，已經涉及到伏邪的實質，這應當在《中醫大辭典》中大寫一筆。而《中醫大辭典》之伏邪條文解釋(即藏于體内而不立即發病的病邪)，其實質是伏氣，沒有涵蓋仲景之伏邪觀點，顯然是不妥的。李可在仲景伏邪觀點基礎上，進行系統整理和發揮，理法方藥應有盡有。這樣看來，伏邪的概念，應當正名；伏邪與伏氣，應當分開。伏氣是藏伏于體内而不立即發病的病邪；伏邪是初病失表，由表入裡，深入五髒，伏于血分。伏邪屬于傷寒範疇，伏氣歸于溫病範圍。這樣分類，名符其實，對規範證候，指導臨床，有着重要的意義。

李可研究伏邪的思路，現簡要歸納如下：伏邪的概念；伏邪的病因病機；伏邪的發病特點；伏邪的治療規律。