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學術 | 談談葉天士的“外飲治脾,内飲治腎”

《臨證指南醫案》為葉天士門人華岫雲搜集葉氏臨證醫案加以分類整理編撰而成,是一部反映葉氏臨床經驗和學術思想的關鍵著作。“外飲治脾,内飲治腎”學說系葉天士基于張仲景治飲組方的立法經驗,根據飲邪病理特點,結合髒腑辨證理論而提出的,在痰飲病的治療中具有重要意義。《臨證指南醫案》中多次提及這一學說,并以此指導痰飲病的診療。

理論淵源

“外飲治脾,内飲治腎”說源于張仲景《金匮要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載:“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之、腎氣丸亦主之”,言簡意赅,在“病痰飲當以溫藥和之”的前提下,提出了兩首治療飲病代表方苓桂術甘湯和腎氣丸。

葉天士從苓桂術甘湯、腎氣丸的方證處着眼,提出“仲景有要言不煩曰,飲邪必用溫藥和之。更分外飲治脾,内飲治腎。不讀聖經,焉知此理”,明确提出“外飲治脾,内飲治腎”的學說,并以此指導飲邪的診療,在《臨證指南醫案》多處均有體現。

吳鞠通師法于葉天士,在《醫醫病書·用古方必求立方之故論》中言:“痰飲門中,胸中有微飲,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之。苓桂術甘湯所治之飲,外飲治脾也;腎氣丸所治之飲,内飲治腎也。按腎虛水泛為痰,但嗽不咳,腎氣丸主之。若外飲脾虛,不能代胃行津液,一以強卑監之土為要。土最惡濕,八味丸中之地、萸,酸甘化陰,愈化愈濕,豈非為賊立幟乎”承奧義以發揮“外飲治脾,内飲治腎”。後世浙派中醫葉熙春,亦遵此論,并認為“外飲治脾,内飲治腎”不僅指出病機與病位的不同,更提示出病情的深淺與輕重,指導臨證立法組方。

張仲景首言“病痰飲當以溫藥和之”的治法,葉天士遵其意,從溫脾腎着眼。脾主運化《内經》早有詳論,《金匮要略心典》言:“水入而脾不能輸其氣,則凝而為飲”。脾運化失常則生飲邪,故病初在脾,治當溫運健脾。《金匮要略》中治療小便失常,皆以腎氣丸補腎複氣化治之。脾為土髒,助腎制水,脾陽虛則水泛無制,又因脾陽賴腎陽溫煦,病久脾傳及于腎,則腎陽虛,水泛更甚,治當溫腎利水。

治飲方藥

“外飲治脾”葉天士多選用經方苓桂術甘湯、《外台》茯苓飲、小青龍湯、大半夏湯、二陳湯等方加減,其中又以苓桂術甘湯用之最多;“内飲治腎”多選用腎氣丸、都氣丸、真武湯等方。

葉天士治外飲着眼于“溫運”二字。《臨證指南醫案》中苓桂術甘湯多用原方,偶爾與二陳湯合方健脾、理氣、通陽;小青龍湯去細辛、麻黃加薏苡仁,因表無寒邪,故專攻裡飲,辛溫化飲;《外台》茯苓飲加桂枝、半夏通陰濁以蘇脾陽;用大半夏湯不拘于胃反,以消痰化飲為主。半夏、桂枝、茯苓為葉天士溫陽化飲必用之角藥,實遵張仲景組方用藥之意,化繁為簡,常佐以枳實、陳皮理氣之品,行氣化飲。

葉天士治内飲則以“溫利”為法眼。腎氣丸溫腎化飲應用最多;都氣丸多加附子以溫暖脾腎;真武湯為治脾腎陽衰,飲邪内停之方。

臨證舉隅

筆者于《臨證指南醫案》擇痰飲案二則,借以闡明葉天士“外飲治脾,内飲治腎”之法要。

“王(三二)脈沉為痰飲,是陽氣不足,濁陰欲蔽。當以理脾為先,俾中陽默運,即仲景外飲治脾之意。

苓桂術甘加半夏、陳皮,水法丸。”

葉天士據脈斷病,詳于特殊略于一般,此處“脈沉”非謂純虛之象,乃痰飲阻蔽,陽氣不達,陽虛而不能消散痰飲之意。此飲屬外飲,法當理氣健脾。脾氣旺則運化正常,水飲可消。此案病機确鑿,治法明晰,據法遣方,苓桂術甘合二陳湯意在因内有痰飲,治不當以湯液助其勢,故水泛丸服。

“程(五七)昔肥今瘦為飲。仲景雲:脈沉而弦,是為飲家。男子向老,下元先虧,氣不收攝,則痰飲上泛。飲與氣湧,斯為咳矣。今醫見嗽,辄以清肺、降氣、消痰,久而不效,更與滋陰。不明痰飲皆屬濁陰之化,滋則堆砌助濁滞氣。試述着枕咳嗆一端,知身體卧着,上氣不下,必下沖上逆,其痰飲伏于至陰之界,腎髒絡病無疑。形寒畏風,陽氣微弱,而藩籬疏撤。仲景有要言不煩曰:飲邪必用溫藥和之,更分外飲治脾,内飲治腎,不讀聖經,焉知此理?

桂苓甘味湯、熟附都氣加胡桃。”

此案論理精當,頗為珍貴。脾虛無力運化水谷津液,則“昔肥今瘦”,其脈沉弦而可知痰飲無疑。男子年老,腎氣虧虛,不能收攝水液,痰飲上泛,痰氣交阻作咳,其咳“身體卧着,上氣不下”。醫生治以清肺、降氣、消痰、滋陰皆屬寒涼之法,與“飲為陰邪”“病痰飲者,當以溫藥和之”大相徑庭。其病機為脾腎陽虛,飲邪上逆,葉天士處方桂苓甘味湯、熟附子、都氣丸加胡桃。

“外飲治脾,内飲治腎”一說為葉天士基于《金匮要略》痰飲治法而提出的理論,這一學說明确了痰飲的病機與病位不同,并确立了治法治則,對于臨床應用頗有指導意義。

新媒體編輯 | 徐婧

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