黃煌經方教學查房——壯膽第一方：溫膽湯
黃煌經方大查房
病曆資料
基本情況：
患者李某，男性，66歲，身高168cm，體重74kg。
入院時間：2023年2月8日
主訴：失眠多汗乏力1月餘。
病史：患者2022年12月23日新冠感染後出現發熱咳嗽、胸悶、呼吸困難等症狀，于當地醫院住院治療後好轉出院。嗣後出現失眠、多汗、焦慮、心悸、乏力等，自訴“出汗多，一天換10套内衣”，“徹夜難眠，有一點聲音都感到擔心害怕”。曾在我院門診服中藥治療，效果不佳。
35年前因右腿外傷行手術治療，後診斷為慢性骨髓炎，未行藥物治療。
入院後查：血常規：WBC:5.9*10^9/L，N81.3%，L14.9%。甲功七項：遊離T3:4.1pg/ml。胸部CT：右肺上葉微小實性結節,右肺下葉及左肺上葉少許纖維竈。血生化、腫瘤指标、心電圖、肺功能、動态心電圖等均未見明顯異常。焦慮自評量表：考慮存在輕度焦慮症狀。抑郁自評量表：考慮中度抑郁症。漢密爾頓焦慮量表：肯定有明顯焦慮。漢密爾頓抑郁量表：有中度抑郁症狀。
四診概要：
望診：形體正常，肌肉充實，精神尚可，舌淡紅，苔白厚膩。
問診：汗多、寐差、噩夢紛擾、煩躁、納可、二便調，體重未減輕。
腹診：腹部平軟、肌肉無緊張抵抗。
切診：脈滑數。
黃煌教授查房
患者入院後予溫膽湯加減為主治療後胸悶心悸改善，方證相應。患者目前汗多，煩躁不安，常感驚恐緊張，思慮過多，乏力，寐差，納可，形體适中，肌肉充實，無浮腫，二便調，舌淡紅，苔白厚膩，脈滑數，仍屬溫膽湯證。患者生性膽怯，受新冠影響，情緒緊張益甚，發為此證。《三因極一病證方論》雲：“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳......或短氣悸乏，或複自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐卧不安，（溫膽湯主之）。”因此，處方仍以溫膽湯治療，劑量可适當增加。
處方：
姜半夏20g 茯苓30g 陳皮20g 甘草5g 炒枳殼20g 姜竹茹10g 生姜15g 大棗20g
以水800ml。煮取湯液300ml，分2-3次溫服。
溫膽湯方解
溫膽湯是古代的情志病方，傳統的清熱化痰和胃方，具有壯膽、助眠、止嘔、定眩悸、寬胸的等功效。溫膽湯證以心膽虛怯、虛煩不得眠、眩悸等為臨床特征，多見于精神神經心理疾病。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔；竹茹微寒，清熱化痰，除煩止嘔，半夏與竹茹相配，一溫一涼，化痰和胃，除煩止嘔；陳皮辛苦溫，理氣行滞，燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導滞，消痰除痞，陳皮與枳實相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增。佐以茯苓，健脾滲濕；煎加生姜、大棗調和脾胃，且生姜兼制半夏毒性；甘草調和諸藥。
經典方證：
1、心膽虛怯：“觸事易驚，心虛煩悶，坐卧不安”，特别容易驚恐、膽小、焦慮不安，溫膽湯有消除恐懼的功效，可以用于焦慮性疾病的治療；
2、虛煩不得眠：此為睡眠障礙，多噩夢，多幻覺，溫膽湯是助眠方，特别是消除噩夢。《古今醫鑒》高枕無憂散，即用溫膽湯加人參、石膏、麥冬、酸棗仁、龍眼肉而成。主治心膽虛怯，晝夜不睡，百方無效者。
适用人群：
1、圓臉大眼：皮膚油膩有光澤，圓臉居多，目睛大而明亮，有光彩，眼神飄忽不定；
2、膽小易受驚吓：易驚恐，易失眠，多噩夢，缺乏安全感，大多有受驚吓史；
3、易胸悶心悸：易胸悶、氣短，與情緒相關。易心悸悸跳，肌肉易抽動。
黃煌教授談汗證的經方辨治：
脾胃氣虛之汗證者常伴有納差、疲勞、肌肉松軟，面肢浮腫，舌體胖大，此證多重用黃芪；陰虛盜汗者常見消瘦、大便幹結、光剝苔、舌質嫩紅，陰虛證當選竹葉石膏湯、麥門冬湯。水飲之汗者為水液運化失常，常伴眩暈、臍下動悸，短氣而咳，方用五苓散；濕熱内蘊者常手腳汗多，汗黏膩，發為黃汗，大便粘臭，方選葛根芩連湯。
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