烏梅丸在惡性腫瘤治療中的運用

周紅光1,2石海波3

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院腫瘤研究所 江蘇省中醫藥防治腫瘤協同創新中心 南京 210046; 2.南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院腫瘤内科，南京 210029；3.無錫市錫山區中醫醫院腫瘤内科，無錫 214194）

基金項目：國家自然科學基金面上項目（No. 81473608）

摘要：烏梅丸為治療蛔厥和下利的主方，更是厥陰病的主方，對于上熱下寒、寒熱錯雜的惡性腫瘤患者，效果顯著。烏梅丸實涵大建中湯、四逆湯、當歸四逆湯、瀉心湯數方之意，具有溫陽補肝、祛寒驅蛔、除熱止煩之功。本文結合典型案例，論述了烏梅丸在惡性腫瘤治療中的運用。

關鍵詞：烏梅丸；惡性腫瘤；辨證論治；方證對應。

筆者從醫22年，先後跟師國醫大師周仲瑛教授、腫瘤病專家吳勉華教授、脾胃病專家劉沈林教授和徐肇敏教授及婦科名醫傅友豐教授。中西醫結合診治腫瘤等疑難病，療效尚可，受到廣大患者的歡迎。臨證常選用經方，對于臨床表現為上熱下寒、寒熱錯雜、虛實夾雜之證的腫瘤患者，方證對應選用烏梅丸，常獲佳效。今與同道分享，敬請指正！

1.烏梅丸方證探析

烏梅丸出自《傷寒論》第338條，“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為髒厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜而複時煩者，此為髒寒。蛔上入其膈，故煩，須臾複止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之；又主久利。” 《金匮要略·趺蹶手指臂腫轉筋狐疝蛔蟲病脈證并治》，“蛔厥者，當吐蛔，今病者靜而複時煩，此為藏寒，蛔上入膈，故煩，須臾複止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。”烏梅丸的病機為：下寒上熱，且以下寒為本；虛實夾雜，且以正虛為主；兼心神被擾，胃氣上逆。烏梅丸主用于蛔厥和久利的患者，更成為厥陰篇之主方。國醫大師李士懋教授1指出厥陰篇的本質是因肝陽虛而形成寒熱錯雜證，治之亦應在溫肝的基礎上調其寒熱, 寒熱并用、燮理陰陽。方中烏梅合黃連、黃柏除上熱、解煩滿、降逆氣；烏梅酸斂止渴，與苦燥的黃連、黃柏同用，更能治下利。桂枝、幹姜、附子、細辛、川椒溫陽散寒、下氣降沖、通脈除厥。人參、當歸補虛，兼祛寒、止嘔、止煩。黃連配幹姜，取辛開苦降、升降氣機之意，恢複脾胃升降功能。當歸、烏梅性柔，可防幹姜、桂枝、川椒、黃連、黃柏之過于剛燥。附子、幹姜等益肝之用，烏梅、當歸補肝之體，人參益肝氣，連柏瀉其相火内郁之熱。全方10味中藥，補瀉兼施、寒溫共調、剛柔相濟，加米飯、蜜制丸緩圖，共奏溫陽補肝、祛寒驅蛔、除熱止煩之功。

烏梅丸實涵大建中湯、四逆湯、當歸四逆湯、瀉心湯數方之意1,臨床中，辨證論治結合方證對應，該方不僅用于治療蟲證和久利，還廣泛應用于内、外、婦、兒、皮膚及五官科。劉芳等2曾對烏梅丸類方主治病證進行了總結，該研究選取1958～2009 年醫藥類期刊中的中醫藥臨床治療報道，以“烏梅丸”為主題詞進行檢索，确定納入标準為：①《傷寒論》中的烏梅丸原方；②以原方為基礎的加減方。結果發現，符合标準的文章205 篇，病案354 例。共涉及58 種中醫病名，75 種西醫病名，覆蓋多個系統。根據原文，結合多年臨床，總結烏梅丸方證為：患者形體多消瘦，平素多畏寒，或頭面部怕熱、下肢及足易冰涼，常伴頭痛頭暈、咳嗽、頭皮癢、耳朵流水、眼睛幹澀、白内障等頭面部表現，嘔吐、泛酸、胃痛、胃脹、尤其易夜晚加重，失眠，宮頸糜爛、宮頸惡性病變、黃帶、尿路感染、下肢皮膚瘙癢、腹痛腹瀉等表現。舌尖紅、舌苔黃膩或白膩，或者舌光紅少苔、口唇紅，左關脈弱，沉弱、或沉細弱、或沉弦而弱。

2.烏梅丸在惡性腫瘤治療中的運用

惡性腫瘤屬中醫“積聚”、“瘕”、“岩”、“失榮”、“石疽”等範疇，是全身疾病的局部表現，病因病機變化多端，痰、瘀、熱、毒、虛等常混雜為患，臨床中由于其發生的部位不同、臨床症候複雜多變，大多陰陽失調、寒熱錯雜，同一機體内常同時存在截然相反的病理現象。肝為剛髒，内寄相火，輔君火以行事,随君火以遊行全身。惡性腫瘤屬頑症痼疾、病程長久，加之手術、多次化療等，極易傷及肝陽，導緻肝寒、陽氣餒弱, 肝失升發、舒達之性, 則肝氣郁；肝中相火也不能随君遊行于周身,亦為郁,相火郁則化熱，形成寒熱錯雜證,正如尤在徑所雲:“積陰之下,必有伏陽。”國醫大師周仲瑛教授3以烏梅丸為底方，靈活加減，臨床治療食管癌化療所緻寒熱錯雜型腹瀉常獲佳效；裴正學教授4辨證選用烏梅丸治療胃癌患者，無論對術前術後患者，放療、化療後患者，還是單純服中藥患者，均獲肯定療效；劉沈林教授［5］常将烏梅丸治療胃癌的惡性潰瘍，舒鵬教授6選用烏梅丸加減治療胃癌術後反流征，均獲明顯療效等等。

3.典型案例1—烏梅丸治療胃癌術後案

某女，92歲。2015年12月22日首診。

病史：患者慢性萎縮性胃炎40餘年，慢性支氣管炎30餘年，類風濕性關節炎23年，22年前胃癌手術，術後未予放療、化療，因返酸、嘔吐、胃脹，診斷為：胃癌術後反流征。多年來一直中藥、西藥治療，但病情時好時壞，尤其是返酸、嘔吐發作較頻繁。

辨治經過：2015年12月22日首診，患者形體消瘦、形寒怕冷；本次因受涼後返酸、嘔吐明顯，尤其在夜晚11點至淩晨2點最為嚴重；胃脹、胃寒、納差、失眠；大便稀溏，大便一日2-3次，大便味重，大便時有失禁；尿黃、尿次頻、尿量不多；口幹口苦明顯，飲水較多，但多飲後胃脹加重；兩耳常年流黃水；急躁易怒、耳鳴時作；兩手關節疼痛多年、經常夜晚痛醒，雙足冰涼多年，雙下肢易浮腫；脈弦滑、重按無力, 左關脈弱；舌質光紅少苔、舌體稍胖、舌面裂紋明顯，口唇紅。查看既往診治，多用溫中健脾、清肝瀉火、降逆止嘔之法，左金丸、半夏瀉心湯、參苓白術散、六君子湯等為常用之方，一般總能有所改善，但病情極易複發，稍有受涼或勞累後，夜晚嘔吐、返酸。辨屬中焦虛寒、首診采用旋複代赭湯合參苓白術散，嘔吐、返酸很快緩解，口幹口苦減輕，以該方藥維持治療一段時間，胃脹、胃寒、納差、失眠等也有緩解，但全身其它症狀總有減而不淨之感，2016年2月5日，發現患者兩手關節變形、青經異常暴露、尤其是兩側虎口處明顯青紫塊，除原方中藥調理外，加三七粉5g，一日2次口服。加三七粉服藥半月後，患者自覺嘔吐、返酸發作減少；服用兩個月後，胃脹、納差、失眠等進一步好轉，兩側虎口處青紫塊變淺；服用半年後，兩側虎口處青紫塊消失。但仍兩耳流黃水，胃怕冷，稍受涼後嘔吐、返酸發作，仍雙足冰涼。2016年4月19日，調整中藥處方，以烏梅丸原方加黃芩，方藥：烏梅30 g，黃連10 g，黃柏10 g，黃芩10g，當歸10 g，生曬參10 g，細辛5 g，花椒7 g，幹姜10 g，附子10 g，桂枝15 g。服7劑後，諸證大減，耳朵流黃水慢慢好轉、直至消失；多年耳鳴消失；嘔吐、返酸幾乎完全消失。患者女兒又以原方鞏固2周，患者周身幾乎沒有不适，故停藥。後偶因季節交替、或受涼勞累後嘔吐、返酸發作，再來門診求治，仍以烏梅丸原方，總能即刻取效。患者自去年冬天幾乎完全停服所有中西藥，随訪至今，健康平穩。

按語：本案患者嘔吐、返酸診斷為胃癌術後反流征，該種反流實質是一種動力性疾病，與胃酸的分泌量關系不大，主因解剖結構改變緻下食管括約肌功能障礙，引起胃内容物反流。該患者胃大部分已切除，其納谷、腐熟、通降等功能都受到嚴重影響；患慢性萎縮性胃炎多年，本就脾胃虛弱；癌毒為陰邪，傷及肝、脾、腎陽；醫家益氣健脾，多用溫補之藥，久之，燥熱助火、劫傷胃陰；内外之邪乘襲、耗陰傷陽、氣機不暢，終緻脾胃升降失常、寒熱錯雜之證。首診采用旋複代赭湯合參苓白術散降逆化痰、益氣和胃，針對胃氣虛弱、痰濁内阻、胃氣上逆引起的諸證，有一定改善作用，尤其是發現患者兩側虎口處明顯青紫塊，加三七粉10 g每日後，病情進一步好轉。但仍上熱下寒明顯，再次分析病情：（1）患者返酸、嘔吐多年，口幹口苦，兩耳常年流黃水，急躁易怒，耳鳴，舌質光紅少苔、舌體稍胖、舌面裂紋明顯、口唇紅等均為上熱證的依據；（2）形寒怕冷，每次均因受涼後返酸、嘔吐複發，胃脹、胃寒非常明顯，口幹、但多飲後胃脹加重，雙足冰冷、雙下肢易浮腫等均支持下寒證；（3）左關脈弱；（4）患者每次嘔吐、返酸發作及雙手關節疼痛，均表現為半夜最為嚴重；（5）下利多年。根據以上五點，方證對應，改予烏梅丸後，諸證完全消失。患者2015年之前，因年事已高，又有慢支病史，每年總因慢支發作伴肺部感染，引發嘔吐、返酸，需住院多次。從首診至今，患者未再住院治療，患者及家屬都不勝感激，九十歲高壽之時，發來照片，患者精神矍铄、紅光滿面。方證對應，中醫确能發揮神奇療效！

兩側虎口處明顯青紫塊消退後首診（很遺憾，青紫塊消退前沒有拍照）；因患者類風濕性關節炎23年，兩手關節已明顯變形，2017年底開始疼痛已完全消失。

4.典型案例2—烏梅丸治療乳腺癌術後案

某女，64歲。2015年1月24日首診。

病史：患者2014年5月12日行左乳癌改良根治術，病理示“（左乳）浸潤性腺癌（腫塊大小221.5cm）”。原手術切口周未見癌殘留，乳頭、乳暈、四周及基底切緣未見癌殘留，左腋窩淋巴結4/29枚見癌轉移。免疫病理診斷報告示“ER 90%（+），PR 90%（+），Cer-B2（++），Ki-67 10%（+）。FISH檢測（-）”。術後化療6個療程及放療，重度放射性心髒損害。

辨治經過: 2015年1月24日首診，患者疲勞乏力、伴重度失眠，急躁易怒，敏感多疑，雙足沉重、冰冷，大便稀溏，小腹、腰或雙足稍受涼則水樣腹瀉、日行6～10次、味不重，上半身動則易汗，但頭汗出，齊頸而還，夏季則上吹空調、下蓋棉被，受涼吹風後極易感冒、咳嗽、頭痛，後背、耳後、頭皮瘙癢，春季發癢疹，尿少、色黃、味不重，口渴陣作但飲水不多，極易腳腫及面部浮腫，稍動則心悸、氣短，甚則心前區疼痛，常年尿潛血+～+++，舌苔薄、稍黃膩，舌尖稍紅，舌體稍胖大，脈弦浮稍細、重按無力、左關脈弱。伴發肝囊腫、卵巢囊腫、腋下淋巴結腫大。患者曾服中藥，但水樣瀉加重。辨證為邪結少陽（少陽郁結）、太陰不足（中焦虛寒），治以解表散結、溫裡袪寒、健脾利濕。首診以柴胡桂枝幹姜湯合參苓白術散，服7劑藥後，患者大便次數不增反減、質地較前成形，後背及頭面部皮膚癢症消失，頭痛明顯減輕，尿潛血+。效不更法，守法守方調理一年餘。諸證有好轉，CT複查腋下淋巴結消失，唯腳腫、雙足沉重、癢疹、尿偏黃、足部受涼後仍易便溏、1-2次/日，小腹及腰冷，仍需纏腹帶，根據患者上熱下寒、常年下痢，改從厥陰論治。選用烏梅丸：烏梅20 g，黃連12 g，黃柏10 g，當歸10 g，黨參15 g，細辛5 g，花椒10 g，幹姜12 g，制附子12 g，桂枝15 g。服7劑後，諸症明顯好轉，小便顔色變淡，唯頭部有少許癢疹，原方加炒黃芩12 g。繼服1周後，患者進一步好轉，小便顔色正常，頭部癢疹消失，小腹及腰冷明顯減輕，腹帶撤下，繼以柴胡桂枝幹姜湯合當歸芍藥散鞏固半月後，患者症狀全部消失，肝囊腫、卵巢囊腫明顯縮小，于2017年夏天完全停服中藥半年餘。2018年1月26日，患者停藥半年後，飲食、睡眠、大小便均正常，唯心悸、氣短時有發作，拟方：烏梅20 g，黃連6 g，黃柏6 g，當歸10 g，黨參15 g，細辛3 g，花椒6 g，幹姜12 g，制附子15 g，桂枝15 g，炙甘草15g。藥後心悸、氣短消失，後間斷服中藥，一直以柴胡桂枝幹姜湯加制附子15克與烏梅丸原方交替使用，每月服7~10付中藥鞏固療效，随訪至今，病情穩定，患者非常滿意。

按語：本案患者上熱下寒證的主要原因：平素急躁易怒、敏感多疑，為肝氣郁結體質，該體質與乳腺癌的發生密切相關；毒邪蘊久化熱；肝郁日久化熱，累及脾土，緻肝郁脾虛、運化失常、濕盛耗陽；加之術後放、化療損肝陽心陽的同時，更傷中土，脾虛濕更盛，所謂水濕積聚之所便是陽氣不到之處；下利多年，津液已傷，手術及放化療更耗液傷津，緻虛火上炎。首診結合肝氣郁結體質，辨屬肝郁脾虛、寒熱錯雜，予柴胡桂枝幹姜湯合參苓白術散，疏肝解郁、培補中州、寒熱并用，調治一年餘，諸證減而未盡，改從厥陰辨治，選用烏梅丸，患者上熱下寒諸症很快消失，纏腰多年的腹帶也很快撤下，患者非常滿意。可見，柴胡桂枝幹姜湯與烏梅丸雖均為寒熱并用之劑，但因肝陽虛、陽氣餒弱而緻的肝郁與情志不遂而肝氣郁結有區别，臨證需仔細鑒别，才能更準确方證對應，縮短療程，更好地提高中醫療效。

參考文獻：

1 李士懋. 論烏梅丸的臨床應用A. 中華中醫藥學會、中醫之家.國際（中日韓）經方學術會議第二屆全國經方論壇暨經方應用高級研修班論文集C.中華中醫藥學會、中醫之家:中華中醫藥學會,2011:8.

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3 弓樹德,施義.國醫大師周仲瑛運用烏梅丸治療食管癌化療所緻寒熱錯雜型腹瀉經驗淺析J.浙江中醫藥大學學報,2018,42(04):287-289.

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5 舒鵬，王瑞平，劉沈林． 劉沈林治療消化道腫瘤的經驗［J］．江蘇中醫藥，2012，44( 12) : 19－21．

6 馬夢妍,舒鵬.舒鵬教授運用烏梅丸加減治療胃癌術後反流征經驗J.中醫藥學報,2015,43(05):85-87.

作者簡介：周紅光（1972~），女，漢族，河南信陽人，醫學博士，現任南京中醫藥大學副教授，南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院腫瘤内科副主任中醫師，南京中醫藥大學第一臨床醫學院腫瘤研究所所長，國家中醫藥管理局中醫腫瘤學重點學科後備學科帶頭人，江蘇省中醫藥防治腫瘤協同創新中心辦公室主任。研究方向：中西醫結合抗腫瘤研究。