【每日一誦】傷寒論第164條

第164條

傷寒大下後，複發汗，心下痞。惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

大下後，複發汗，則表裡之邪當悉已。此心下痞而惡寒者，表裡之邪俱不解也。因表不解而下之，為心下痞，先與桂枝湯解表，表解，乃與大黃黃連瀉心湯攻痞。《内經》曰∶從外之内而盛于内者，先治其外，而後調其内。

清·吳謙《醫宗金鑒》

傷寒大下後，複發汗，先下後汗，治失其序矣。邪熱陷入，心下痞結，法當攻裡。若惡寒者，為表未盡也，表既未盡，則不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯者，以其為已汗已下之表也。攻痞以大黃黃連瀉心湯者，以其為表解裡熱之痞也。

【集注】

『活人書』雲：大抵結胸、痞皆應下，然表未解者，不可攻也。

方有執曰：表非初病之表，乃下後複汗，疏緩其表之表也。解猶救也，如解渴、解急之類是也。解表與發表不同，傷初病之表當發，故用麻黃湯；此以汗後之表當解，故曰宜桂枝湯。

張璐曰：大下之後複發汗，先裡後表，颠倒差誤。究竟已陷之邪痞結心下，證兼惡寒，表邪不為汗衰，即不可更攻其痞，當先行解肌之法以治外，外解已後，乃用大黃黃連攻其邪熱凝聚之痞，方為合法。

【方解】

痞虛邪，而用大黃、黃連，能不起後人之疑耶？然仲景使人疑處，正是使人解處。

蓋因後人未能細玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其旨矣。觀其以滾沸如麻之湯，漬大黃、黃連，須臾絞去滓，僅得其無形之氣，不重其有形之味，是取其氣味俱薄，不大瀉下。雖曰攻痞，而用攻之妙，不可思議也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

心下痞，是誤下後裡症；惡寒，是汗後未解症。裡實表虛，内外俱病，皆因汗、下倒施所緻。表裡交持，仍當遵先表後裡，先汗後下正法。蓋惡寒之表，甚于身疼，心下之痞，輕于清谷，與救急之法不同。

此四條是有表裡症，非桂枝本病，亦非桂枝壞病。仲景治有表裡症，有兩解表裡者，有隻解表而裡自和者，有隻和裡而表自解者，與此先救裡後救表、先解表後攻裡，遂成五法。

清·黃元禦《傷寒懸解》

傷寒下後複汗，陽亡土敗，遂成痞證。而外見惡寒者，表未解也。蓋陰氣外束，陽郁不達，則見惡寒。外見惡寒，則内必發熱，内熱痞郁，法應攻之。而表未解者，不可攻也，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜從中風例，用桂枝湯，病在汗下後，是以不用麻黃，攻痞宜大黃黃連瀉心湯，去其痞郁之上熱也。

上章用桂枝人參湯雙解表裡，此用桂枝湯解表，大黃黃連攻痞者，以上則外熱而内寒，此則外寒而内熱，攻補不同也。溫中解表，可以并用，攻裡發表，不可雙行，故仲景于宜攻之病而有表證，皆先表而後下。

清·曹穎甫《傷寒發微》

傷寒大下後，标陽郁陷心下，已足成痞。複發汗以傷胃液，則胃液虛而客氣益逆，标陽客氣并居心下，因而成痞。虛氣成痞則按之濡，加以客氣上逆則按之硬。若表證已解，更不虞水氣之内陷，要不妨直行攻痞。惟病者惡寒，則衛氣束于表寒，其脈必見浮緊，正需麻黃湯以解皮毛，俾水氣悉從汗解，然後可徐圖攻痞，此亦先解其表後攻其裡之例也。然則本條言解表宜桂枝湯者，直傳寫之誤也（桂枝本為解肌，惡寒則病在皮毛，不在肌肉，不可誤）。

至于痞成于大下之後，表寒不與标陽俱陷，原屬大黃黃連瀉心湯證，加以發汗，胃中津液益涸，而大便不行，胃中燥氣上逆，則肺與心并受灼爍，故用黃芩、黃連以清心肺，大黃以除胃實，痞乃随胃實而俱消矣。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條是講熱痞兼表證不解的标本緩急治法。

上一條是說，如果有痞，還有表不解，以桂枝人參湯溫中補脾，解表去寒。本條以大黃黃連瀉心湯為例，和人參湯的心下痞不一樣，這條是熱痞。傷寒大下後，複又發汗，治療颠倒了，應當先發汗，他先瀉下，導緻心下的痞硬。這個心下痞是由于大下之後形成的，表解沒解啊？惡寒者，表未解也。惡寒前邊應該加發熱兩個字，發熱惡寒者，表未解也。為什麼要加上發熱？心下痞有陽虛的附子瀉心湯的心下痞。附子瀉心湯證是惡寒汗出者，也有惡寒，但是沒有發熱。為了使症狀更清晰，所以後世醫家認為惡寒前面有發熱。又有發熱，又有惡寒，這才是表未解也。既有太陽之表，發熱惡寒，複有心下的熱痞，心煩，心下痞，大便不爽，小便發黃，這也是表裡未解者。

表裡不解，則不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，這樣就不要用大黃黃連瀉心湯來治療他的心下的痞熱，應當先給他解表，發汗治表邪。為什麼？要一攻痞，表邪會乘虛而入，所以要先解表，表解乃可攻痞，表解了之後才可以用大黃黃連瀉心湯來攻解其痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯，這是有層次的。為什麼大黃黃連瀉心湯證要先解表後治痞，而桂枝人參湯證有表就可以表裡兩解？因為後者是個虛證，人參湯和桂枝同用是可以扶正祛邪的。黃連瀉心湯證雖然也是一個氣分之痞，比較來說是個火痞、熱痞，正氣不算虛，可以先發汗解表。發汗解表對于正氣沒有什麼不好，然後攻痞，這樣的治療為得當、合法。

條與條之間它都有一個内在的聯系。旋覆代赭石湯和桂枝人參湯，桂枝人參湯和大黃黃連瀉心湯，是有層次的。旋覆代赭石湯是講胃氣不和，心下痞硬，噫氣不除；桂枝人參湯是講脾虛，利下不止，心下痞硬。桂枝人參湯證的表裡不解和大黃黃連瀉心湯證的表裡不解，一個是着重于正氣，一個是着重于邪氣。桂枝人參湯證由于利下不止，脾氣虛寒，這樣的表裡不解桂枝、人參可以并用，以扶正為主。大黃黃連瀉心湯證的表不解，以祛邪為主，所以先發汗，後攻痞。意圖不一樣，證候的要求也不一樣。正虛了就要先扶正，正不虛就先祛邪，要體會這樣的一個精神。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這個太陽傷寒，“大下”是非法的治療了，應該先發汗，大下當然不好，他一看不好，他又“複發汗”，更錯，既大下表不解，依法應用桂枝湯，不能用麻黃湯，他這個複發汗就是指麻黃湯，那大汗出，病并不解呀，他的表還不能解呢，所以一方面由于他這個大瀉下使緻表邪内陷而為心下痞，一方面由于發汗又錯，所以仍然惡寒而表不解，要吃桂枝湯他就對了。

表不解而心下痞，那麼應該先解外而後攻裡，所以他說不可攻痞，當先解表，這是根據這個規律了，所以在臨床上，如果要是用這種裡實需要用攻下的藥，那你看外，要有表證，你先解表，這是定法，如果裡面要溫，你先救裡而後攻其表，所以這個他那個太陽篇他這個都講了，他應是這個表證與半表半裡與裡證的相互關系治療定法，他在這裡都講了，太陽篇的特别多，我們到陽明病到少陽病，他講的都少了，他原來在這裡都講了。

那麼這裡你要注意了，如果用攻下的藥，有表證在，應先解表，我們頭前講的十棗湯都是的，十棗湯你也不能先用十棗湯，要攻呀，所以得先解表，表解之後，那你再攻裡，所以是裡未和，表解裡未和呀，所以用十棗湯，這也是一樣的，一個痞，他用大黃黃連瀉心湯，他這是一個攻的一種，這都講的頭前了，這個大黃黃連瀉心湯，也講在頭前了，這個解表呢，所以這個津液已經喪失了，這個解表不能用麻黃湯，必須用桂枝湯，頭前大下之後表不解，也應該用桂枝湯，所以他這個複發汗就是用的麻黃。

子恒試注

患太陽傷寒，大劑量藥物攻下後，又再次發汗治療，表裡之氣均因誤治而受損，出現心下痞滿。太陽傷寒本有“惡寒”一症，治療後仍然惡寒，說明表邪未解，心下痞是誤治所緻裡不和，屬于表裡同病。此時當先解表，再治其裡，解表用桂枝湯，攻痞可根據具體情況選擇方劑，例如熱痞當用大黃黃連瀉心湯。

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版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。

前文提要

第144條：婦人中風七八日，續得寒熱發作有時。經水适斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。

第145條：婦人傷寒，發熱，經水适來，晝日明了，暮則谵語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。

第146條：傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

第147條：傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。

第148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，複有裡也。脈沉，亦在裡也。汗出為陽微，假令純陰結，不得複有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。

第149條：傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

第150條：太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

第151條：脈浮而緊，而複下之，緊反入裡，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。

第152條：太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，幹嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也，十棗湯主之。

第153條：太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因複下之，心下痞，表裡俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。複加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。

第154條：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

第155條：心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

第157條：傷寒，汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。

第158條：傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，幹嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

第159條：傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。複以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複不止者，當利其小便。

第160條：傷寒吐下後，發汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。

第161條：傷寒發汗，若吐，若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

第162條：下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

第163條：太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。

自我測驗

第164條：傷寒大下後，複發汗，心下痞。惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

複制可見