【每日一誦】傷寒論第236條

第236條

陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

上三味，以水一鬥二升，先煮茵陳，減六升；内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

但頭汗出，身無汗，劑頸而還者，熱不得越也；小便不利，渴引水漿者，熱甚于胃，津液内竭也；胃為土而色黃，胃為熱蒸，則色奪于外，必發黃也。與茵陳湯，逐熱退黃。

清·吳謙《醫宗金鑒》

【注】

陽明病發熱汗出者，此為熱越，小便若利，大便因硬，不能發黃也。但頭汗出身無汗，是陽明之熱不得外越，而上蒸也。小便不利，濕蓄膀胱也；渴飲水漿，熱灼胃府也。此為濕熱瘀蓄在裡，外薄肌膚，故身必發黃也。茵陳蒿湯主之者，通利大、小二便，使濕熱從下竅而出也。

【集注】

方有執曰：越，散也，頭汗瘀熱發黃注皆見太陽篇中。茵陳逐濕瘀之黃，栀子除胃家之熱，大黃推壅塞之瘀，三物者，苦以洩熱，洩熱則黃散矣。

程應旄曰：頭汗出，身無汗，劑頸而還，足征陽熱之氣，郁結于内而不得越，故但上蒸于頭，頭為諸陽之首故也。氣不下達，故小便不利，府氣過燥，故渴飲水漿。瘀熱在裡，指無汗言，無汗而小便利者屬寒，無汗而小便不利者屬濕熱，兩邪交郁，不能宣洩，故盦而發黃。解熱除濕，無如茵陳、栀子清上，大黃滌下，通身之熱得洩，又何黃之不散耶？

清·柯琴《傷寒來蘇集》

陽明多汗，此為裡實表虛，反無汗，是表裡俱實矣。表實則發黃，裡實則腹滿。但頭汗出，小便不利，與麻黃連翹證同。然彼屬太陽，因誤下而表邪未散，熱雖裡而未深，故口不渴、腹不滿，仍當汗解。此屬陽明，未經汗下，而津液已亡，故腹滿、小便不利、渴欲飲水，此瘀熱在裡，非汗吐所宜矣。身無汗，小便不利，不得用白虎；瘀熱發黃，内無津液，不得用五苓。故制茵陳湯以佐栀子、承氣之所不及也。但頭汗，則身黃而面目不黃；若中風不得汗，則一身及面目悉黃。以見發黃是津液所生病。

清·黃元禦《傷寒懸解》

汗出而濕熱發洩，則不發黃。但頭汗而身無汗，濕熱莫洩，而小便又複不利，故身必發黃。茵陳蒿湯，茵陳利水而瀉濕，栀子、大黃，除煩而蕩熱也。

清·曹穎甫《傷寒發微》

陽明病，發潮熱而多汗，則濕随汗去。肌肉皮毛，略無壅阻，斷然不能發黃，此正與小便利者不能發黃證情相似。濕邪解于太陽之表，與解于太陽之府，一也。若「但頭汗出，身無汗，劑頸而還」，則濕邪内壅而不洩。加以小便不利，渴飲水漿，濕熱瘀積于三焦，外溢于皮毛肌肉而周身發黃。茵陳蒿湯茵陳蒿以去濕，生栀子以清熱，生大黃以通瘀，而濕熱乃從小溲外洩，而諸恙除矣。此證與太陽篇陽微結于心下，小便不利，渴而不嘔者略同，故皆有但頭汗出之證也。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這條論陽明病不從燥化而從濕化，熱大于濕發黃的證治。

陽明病先有熱，有熱成燥，有燥成實，這是陽明胃家實的主證（症）。也有陽明有熱不化燥，熱從濕結合而成為濕熱的發黃的證候。所以陽明病也得一分為二。從燥化，大便幹燥，小便多；從濕而化，小便少，大便不燥。為什麼把濕熱放在陽明篇裡？說燥和濕、寒與熱都是相對的，相對的就是辨證的問題了。陽明病可以病燥，也可以病濕，隻說燥不說濕，那就是片面性。所以講燥熱也要講濕熱。陽明之氣為燥，太陰之氣為濕，陽明和太陰又是一個表裡的關系，所以濕熱和燥熱與陽明都是有關系的。

陽明病發熱汗出，此為熱越。陽明病要是燥熱證，有發熱、有汗出，這叫熱能夠越。越者就是發陽、發越的意思，就是裡的熱能夠向外頭發越。這樣一出汗，熱由裡向外一發越，就不能發黃也，陽明病就不能發黃。為什麼？因為它已經從燥化了，身熱、汗出傷津液，胃腸幹燥，既有熱還有津液幹燥，大便硬結就成了陽明病的燥熱實證。如果熱不能越，沒有傷津液的一些情況，就會但頭汗出，身無汗，劑頸而還。劑者，齊也。

劑頸，就是齊于頸，頭上出汗往下來就到脖子埂，再往下就沒有了。劑頸而還，就是界限在脖子埂這地方，就回來了，别處就沒有汗，下邊就沒有汗了。這就是熱不能發越于外，津液也不會受到大量的損失，所以就沒不會發生燥熱的現象。為什幺它的熱就不得越？因為裡有濕，熱與濕合，濕邪郁遏，熱邪不能向外蒸發。因為有濕，濕熱相結，濕是有形之物，又得從小便排洩。小便者是水的道路，水濕的排洩得從小便而出。現在因為有熱，熱和濕兩個凝結，濕也出不去了，因此小便就不利。大便不利者從燥化也，小便不利者是從濕化也，這個小便不利，就從濕而化了。這是對比的文法。什麼是燥？什麼是濕？一個在小便不利，一個在大便不利；一個周身出汗，一個但頭汗出。這很有層次。咱們學習《傷寒論》也學學文法。

濕也不得瀉，熱也不得越。濕熱膠結，就有一個對比的問題，到底濕盛還是熱盛？還是濕熱都盛？渴飲水漿者，口渴願意喝水，願意喝漿，水就是水，漿就是漿，掏點兒米，古代的時候有漿水。渴飲水漿者，就是熱大于濕，因為熱的證候比較突出，此為郁熱在裡，雖然是濕熱兩個互相搏結，但是熱比較大，就叫瘀熱在裡。熱和濕瘀結在裡，不能夠排除體外，濕熱熏蒸，使膽液失常，就發生黃疸。治療要用茵陳蒿湯清熱利濕。茵陳蒿湯這個方子就三味藥，叫茵栀黃，茵陳、栀子、大黃。茵陳劑量要多一些，茵陳六兩，栀子十四枚，大黃二兩。上三味，以水一鬥，要先煮茵陳。吃的時候就分溫三服。因為原來這個病是小便不利，吃了茵陳蒿湯以後小便就當利了。尿色像皂莢汁狀，色正赤。這個尿下來以後，經過一夜肚子就減了。意在言外，這個人還有腹脹，下文還有，黃從小便去也，黃疸從小便排洩出去了，就不發黃了。

茵陳蒿湯這個方子是經方，現在還被廣大的醫家所引用，現在中西醫結合，各傳染病醫院，已經把茵陳蒿湯做成注射液。根據我知道的，大概有兩種情況，一個是大黃注射液，治療黃疸很好；再一個是茵陳蒿湯注射液，劑型就不是咱們中醫喝的湯藥了。人家是注射了，也可以打點滴，看起來中西醫結合是好的，這樣治療疾病就快一些。

茵陳蒿是寒涼藥，能夠清熱利濕，利肝膽，所以能夠治黃疸。每個藥都有主導作用，清利濕熱的藥很多，但是治療黃疸，哪個藥都不如茵陳理想。所以茵陳蒿治療黃疸，有點兒像特效藥，非吃不可。黃疸分兩種，陽黃、陰黃。就是陰黃有的時候幹姜、附子加上茵陳蒿，也管用。所以嶽美中嶽老說：中醫有沒有特效藥？也有。他說：那茵陳蒿治黃疸我看就是特效藥。茵陳蒿湯治療黃疸，茵陳蒿為主，叫君藥，這個藥就能夠清熱利濕，能夠利肝膽之邪，治黃疸是不可缺少的藥物，尤其是裡熱的黃疸。

根據一些老大夫臨床治療黃疸的經驗，茵陳蒿六兩，現在就是六錢，三六一十八，不到20g，我們用的時候劑量要大一點兒，可以用到30g。6~8歲的小駭吃30g也可以。茵陳蒿沒有什麼副作用，劑量不要太小。這是一點。第二點，得了黃疸病的陽黃，渾身黃，全身亮如橘子色，小便不利，赤澀而短，是适于茵陳蒿湯的病證。除了用茵陳蒿湯外，要煮茵陳蒿水，用60~90g茵陳蒿煮水代茶，渴了就喝。注意要中西醫結合，人家西醫有化驗，吃了茵陳蒿湯以後，黃疸的指數（該檢驗指标現已廢止）降了多少有客觀檢查，不是說下的嘩嘩的，挺快的，有的時候下的還确實挺慢的。看着皮膚的黃是下去了，化驗的時候還沒恢複正常，這種情況也是很多的。所以濕熱粘膩，如油入面，難解難分，不是輕而易舉能治好。

我個人在臨床上有教訓，那時候在永定門，有個小學教師，姓張，一夜得了黃疸病。陽性黃疸，舌苔黃，眼睛黃，還有發燒，小便黃赤不利，心裡也發煩，我給開了茵陳蒿湯了，吃了大約五六付，周身就不黃了，就好了。那時候是聯合診所，還得有病假，說行了，你這好了，可以上班了。把這事看得很容易，可還沒到一個星期又回來了，又黃了。接着又吃茵陳蒿湯，吃了以後又好了。大概這麼反複兩次，這時候心裡就感覺别扭，這個病怎麼老反複？

就是治的沒徹底就停藥造成的，這是不行的。怎麼叫徹底，怎麼叫不徹底？現在中西醫結合有化驗，能看出來。後來我就琢磨一個方法，就是治陽黃要問兩便，如果吃茵陳蒿湯，就問小便怎麼樣？如果小便還發紅，即使肌膚的黃色去了，小便沒改變過來，還得吃茵陳蒿湯，不能停藥。什麼時候小便的色淡黃了，不是那麼很深了，就基本差不多了，再開幾付，開上茵陳蒿當茶喝，鞏固下來。大便色不發白了。一般黃疸的病人大便色發白。給吃茵陳蒿湯就要使大便由白而變黃，要記住了大便由白而變黃，有幾次大便變黃色了，不拉白色了，小便由紅黃變淡，這時候茵陳蒿湯就差不多了，能鞏固住了。

為什麼用大黃？因為這個病是濕熱膠結。凡是有結的病，咱們過去講了很多了，燥結、水熱互結、血熱凝結等凡是有結滞的，一定要用大黃。因為大黃能破結，能蕩滌腸胃，推陳緻新。因為茵陳蒿湯證是熱盛，口渴飲水，肚子還脹滿，所以得用大黃來蕩滌一下腸胃，破濕熱的凝結。為什麼用栀子？栀子是苦寒而輕的藥，能利三焦、利小便、清濕熱，能夠輔佐茵陳使濕熱從小便而出。所以茵陳蒿湯和大承氣湯、小承氣湯不一樣，這個方子利尿的方面要多一些，瀉下的方面要少一些，為什麼？因為它是祛濕、是利濕熱，不是下燥熱，因此張仲景說小便當利，不說大便當利。

茵陳蒿湯對于黑疸能治不能治？黑疸不黃了，身上現在很黑，皮膚面色都發黑了。黃疸要是重了，小便黑，就變成黑疸。有一些黑疸屬于陰寒型的，那就排除在外了，有的屬于女勞疸的也排除在外，我所說的黑疸還是濕熱的，濕熱黃疸嚴重的時候可以皮膚發黑，黑的看着怪害怕的，如果舌苔黃膩，脈滑，小便也是黃赤而短的，無論它時間多長，什麼慢性肝炎，什麼亞急性的肝壞死，不用管，還可以用茵陳蒿湯。因為有大黃就不敢用了，是不是這個病到了晚期了茵陳蒿湯就不可用了？這個不然，我在臨床上是深有體會的，一樣用。皮膚發黑了，隻要見熱證，濕熱的實證，一樣可以用茵陳蒿湯。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

陽明病，這是裡熱的一種症候的，發熱汗出者，那個熱越于外，這個不能發黃疸。但頭汗出，隻是頭出汗，身無汗，劑頸而還，這個「劑」在《玉函經》就是齊，就是看齊的那個齊，大概古人的那個齊和劑通用，就是隻腦袋有汗，一到頸項呢就沒汗了，齊于頸項，在頸項以下就無汗了。身無汗，熱即不得越于外，小便又不利，水又不得瀉于下，它又渴引水漿，又嗜飲，這個當然有停飲了，這個熱水瘀于裡，濕和水是一樣的，古人叫瘀熱，這個熱瘀于裡呢，是一定要發黃的，這是古人的一種看法。

這個黃疸呢，古人認為是胃腸疾患，是怎麼個疾患呢，有濕有熱，濕熱瘀于胃腸之裡造成的，這是古人的看法。那麼現在的黃疸呢離不開肝膽的疾患，尤其那個膽道受阻礙，所以古人對這個的看法有問題，但是古人這個治療啊，對這個的治療是有效的，你看我們這個方子吧，茵陳蒿湯主之。

這個茵陳蒿湯啊，裡頭茵陳是個利尿藥，也解熱，它是一個苦寒利尿解熱的藥物，栀子、大黃也都是苦寒的藥物，都是去熱的藥物，所以從這個藥物組成看，它是一個去熱利濕的作用。那麼根據這個，中醫說瘀熱在裡啊，對于治療，這個手段是相符合的，那麼是不是因為瘀熱在裡而發黃疸呢，這是值得我們研究的一個問題，事實上當然不是了，這個有很多證明了。

但是發黃疸呢，常是郁熱在裡引起，這個發黃疸古人認為這個總是有熱，而且發黃疸也常常小便不利，這個我們在臨床上不斷遇到這個事情，那麼可以看到古人的看法有錯誤啊，但是臨床的事實是這個樣子。發黃疸的時候它是郁熱在裡的，但是這個病呢不一定是郁熱在裡造成的。

那麼中醫啊，我說到這個事了，它這個歸依法則是通過實踐的，這是多少年也不會錯的，那麼至于這個解釋的方法，那就不一定了，所以我們對這個書啊，總是要有這麼一個正确對待它的态度，就是它這個治療方法方式是肯定的，那麼古人有些解釋是錯的。

那麼關于這個黃疸就是這樣的，古人認為這是濕與熱相瘀，脾受了蒸，就是脾胃這個屬土色黃，濕熱一蒸，那它就發黃了，這是古人的看法，這種看法是幼稚的，這個不一定是對的。但是這個病它既已發黃了，是要有熱有濕，要小便不利的，所以這個治療是正确的。那麼古人是拿一種現象當了本質了，常常就是這樣，所以我們研究古人的東西啊，必須要有這麼個認識才行，要不就随着古人這麼說也是錯的，咱們研究它，取其精華，去其糟粕嘛。那些已經證明的東西我們就不要了。

子恒試注

患陽明病，發熱汗出，津液外越，陽明燥化，隻熱無濕，不能發黃。

如果僅僅是頭頸部汗出，而肢體無汗，熱迫津液外越而不能越，津液化為濕邪停聚于内，同時伴有小便不利，說明下焦水道亦不通，水濕内停。但陽明燥熱内盛，依然口渴欲飲，外濕随之而入，濕邪因此而盛，陽明邪熱因此而郁閉在内而從濕化，濕熱相蒸，必然身體發黃，治療主方應該選擇茵陳蒿湯。

繼承和發揚中醫，是我們的責任！

版權說明

版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。

前文提要

第215條：陽明病，谵語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。

第216條：陽明病，下血，谵語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，随其實而瀉之，濈然汗出則愈。

第217條：汗出谵語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裡實故也。下之愈，宜大承氣湯。

第218條：傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛裡實，久則谵語。

第219條：三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，谵語，遺尿。發汗則谵語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

第220條：二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而谵語者，下之則愈，宜大承氣湯。

第221條：陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則燥，心愦愦，反谵語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉湯主之。

第222條：若渴欲飲水，口幹舌燥者，白虎加人參湯主之。

第223條：若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

第224條：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。

第225條：脈浮而遲，表熱裡寒，下利清谷者，四逆湯主之。

第226條：若胃中虛冷，不能食者，飲水則哕。

第227條：脈浮發熱，口幹鼻燥，能食者則衄。

第228條：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。

第229條：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

第231條：陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時哕，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。

第232條：脈但浮，無餘症者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加哕者，不治。

第233條：陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液内竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

第234條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。

第235條：陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。

自我測驗

第236條：陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

複制可見