【每日一誦】傷寒論第174條

第174條

傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許複服之；三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術，并走皮内，逐水氣未得除，故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法∶以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂。附子三枚恐多也，虛弱家及産婦，宜減服之。

導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

傷寒與中風家，至七八日再經之時，則邪氣多在裡，身必不苦疼痛，今日數多，複身體疼煩，不能自轉側者，風濕相搏也。煩者風也；身疼不能自轉側者濕也。經曰∶風則浮虛。《脈經》曰∶脈來澀者，為病寒濕也。不嘔不渴，裡無邪也；脈得浮虛而澀，身有疼煩，知風濕但在經也，與桂枝附子湯，以散表中風濕。

桂，發汗走津液。此小便利，大便硬為津液不足，去桂加術。

風在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；濕在經者，逐以附子之辛熱；姜、棗辛甘行榮衛，通津液，以和表也。

清·吳謙《醫宗金鑒》

此承上條，詳申脈證，以明其治也。傷寒八、九日，不嘔不渴，是無傷寒裡病之證也；脈浮虛澀，是無傷寒表病之脈也。脈浮虛，主在表，虛風也；澀者，主在經，寒濕也。身體疼煩屬風也，不能轉側屬濕也，乃風濕相搏之證，非傷寒也，與桂枝附子湯溫散其風濕，使從表而解也。若脈浮實者，則又當以麻黃加術湯，大發其風濕也。如其人有是證，雖大便硬，小便自利，而不議下者，以其非邪熱入裡之，乃風燥濕去之，故仍以桂枝附子湯去桂枝，以大便硬，小便自利，不欲其發汗，再奪津液也；加白術，以身重着，濕在肉分，用以佐附子逐濕氣于肌也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

脈浮為在表，虛為風，澀為濕，身體煩疼，表症表脈也。不嘔不渴，是裡無熱，故于桂枝湯加桂以治風寒，去芍藥之酸寒，易附子之辛熱以除寒濕。若其人大便硬、小便自利者，表症未除，病仍在表，不是因于胃家實，而因于脾氣虛矣。蓋脾家實，腐穢當自去，脾家虛，濕土失職不能制水，濕氣留于皮膚，故大便反見燥化。不嘔不渴，是上焦之化源清，故小便自利。濡濕之地，風氣常在，故風濕相搏不解也。病本在脾，法當君以白術，代桂枝以治脾，培土以勝濕，土旺則風自平矣。前條風勝濕輕，故脈陰陽俱浮，有内熱，故汗自出，宜桂枝湯。此濕勝風微，故脈浮虛而澀，内無熱而不嘔不渴，故可加附子、桂枝理上焦。大便硬，小便利，是中焦不治，故去桂。大便不硬，小便不利，是下焦不治，故仍須桂枝。

清·黃元禦《傷寒懸解》

濕為風郁，兩相抟結，營衛寒滞，故身體煩痛，不能轉側。脈法：風則浮虛，脈浮虛而澀者，血分之虛寒也。桂枝附子湯，桂枝和中而解表，附子暖血而去寒也。若其人大便硬，小便自利者，則木達而疏洩之令行，濕不在下而在中，去桂枝之疏木，加白術以燥己土也。

清·曹穎甫《傷寒發微》

傷寒八九日，已過一候，或病從表解，或傳陽明，其常也。若表汗不徹，水氣留着肌肉而為濕。風乘皮毛之虛，入犯肌肉而凝閉其腠理，則有風濕相抟之變。寒濕傷其肌肉而腠理不通，故身疼。風濕困于外，血熱抗于内，故身煩。凡人以陽氣通徹為生機，陰寒凝沍為死兆。無病之人身輕者，為其近陽也。垂死之人身重者，為其無陽也。風濕相抟，至于不能自轉側，身之無陽而重可知矣。是故不嘔不渴，外既不達少陽之陽樞，内更不得陽明之燥化，其證為獨陰無陽，脈必浮虛而澀，不惟不見邪正交争之浮緊，并不見邪正并居之浮緩，為其正氣衰也。

病情至此，非重用透發肌理之桂枝，不足以疏外風，非重用善走之附子，不足以行裡濕（或謂桂枝四兩，每兩當今一錢六分，不過一兩零四分，然附子三枚，至小每枚八錢，亦得二兩四錢，此證裡濕固重，外風亦複不輕，似當以經方原定為正）。外加生姜、甘草、大棗以扶脾而暢中，使之由裡達表，而風濕解矣。

顧同為風濕相抟之證，惟大便堅小便自利者，最難辨識。合之身體疼煩不能自轉側，似當在先解其表後攻其裡之例。但寒濕留着肌肉，外風束之，既非若傷寒中風之始病，發表解肌，可一汗而見功。設汗之而不得汗而妄行攻下，濕邪且乘虛以下利不止而死。究其所以大便堅小便自利者，與陽明實證正自有别。陽明證小溲當赤，此則獨清，一也。外無潮熱，二也。不谵語，三也。脈不見實大而滑，四也。不渴飲，五也。阙上不痛，右膝下經絡，不牽髀肉而痛，六也。痛在周身肌肉，而中脘未嘗拒按，七也。有此七端，則此證不當攻下明矣。然則大便之所以堅者可知矣，濕困脾藏，則脾陽停而胃納沮，水谷既失運輸之路，則腸中谷氣愈少，而日漸幹涸。反胃證，糞如羊矢者，實與此同。加以太陽寒水，以表氣不通，獨有下行之路，正如潦水赴谷，一去不還。不似發汗太過，陽氣行于肌表，津液自外而内，尚得還入胃中也。白術附子湯用白術四兩，取其化燥以祛肌表之濕，用附子三枚，取其善走以收逐濕之功，仍用甘草、生姜、大棗以助脾陽，使得從皮中而運行于肌表。一服覺身痹者，附子使人麻也。半日許再服者，懼正氣之不支也。三服後其人如冒狀者，陽氣欲達而不得也。故必于加術外更加桂四兩，然後陽氣迸肌表而出，寒濕得從汗解，表陽既通，脾氣自暢，新谷既入，陳氣自除，大便之堅，正不需治耳。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這兩條（174/175）是關于風濕病的條文，是傷寒的類證，屬雜病範圍，所以《金匮要略》中也載有三方。三方都能治療風寒濕痹，但桂枝附子湯為風濕偏重于表而設；去桂加術湯為風濕偏重于肌肉而設；甘草附子湯則為風濕偏重于關節而設。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

風濕也為在表之證，此病開始也類似傷寒無汗，到八九日的時候，風濕相搏的證侯才明顯發作，所謂風濕，是病人平時多濕，如果感冒風濕兩者相合就得風濕證，即風濕關節炎，此不像太陽傷寒那樣疼法，此疼的相當的重，故說身體疼煩，疼且煩，以至于不能自轉側，一動就疼。一般急性風濕關節炎是這樣的。

不嘔，說明裡面無停飲，不渴，說明裡無熱，即是無少陽及陽明證，這裡說明傷寒八九日沒有傳入少陽病，也沒傳裡。

脈浮虛而澀，雖浮，但按之無力，謂之虛，應手有力謂之實，澀，是與滑相對的，脈内血行不流利為澀，如果上下流動滑利為滑，澀主血少，又虛，血又少，故雖是有證，但陷于陰虛證（此陰虛證是為虛證與陰證），所以不隻用桂枝湯，而用桂枝附子湯，就是前面講的桂枝芍藥湯加附子。

附子這個藥已講過，起亢奮作用，凡機能陳衰即可用此藥恢複機能，其次附子是溫熱藥，去寒濕，《本經》說：治結痹，治風濕拘攣，不得曲伸。所以治風濕痛，不用附子的機會少，當然陽性證不用它，陰性證必用。

此方桂枝附子都加重。桂枝可通利關節，表證身疼痛都有桂枝的作用。關節疼呢，當然以桂枝湯為主，由于陰虛去寒性的芍藥，加附子治關節疼。

若其人大便硬，小便自利者。如果此人因小便不利喪失津液，脈浮虛，血虛津液也虛，大便應硬，這個為實證。此書小便自利，就小便頻數，由于小便頻數而造成大便硬，這不能發汗，不能用桂枝湯，所以用上方去桂加白術湯主之。

津液虛為什麼加白術利尿呢？白術現在用蒼術，古人不分，術與茯苓這類藥，既可治小便不利，也可治小便利，頻數，小便自利也治，尤其老年人，如果膀胱失收，小便頻數，可用附子配苓術這類藥，如真武湯等有效，金匮腎氣丸等，由于機能陳衰，膀胱括約肌松弛，緻尿頻。因小便多而緻大便硬，這時不能發汗。在《金匮要略》有說“小便數，大便再瀉，皆不可發汗。”以發汗最喪失人的津液。小便數津液亡失緻大便硬，非治小便不可，用附子術使小便恢複正常，使小便不自利，大便也不硬了。同時附子術二味配合可治濕解痹的。

桂枝附子是桂枝、附子、生姜、大棗、甘草五味藥。本來有桂枝去芍藥加附子湯方名，現又另立方名，是分量不一樣，桂枝四兩，附子三枚，由于治痹痛，桂枝附子需重用。附子在此就除濕解痹解疼，桂枝去桂加白術湯，即上方把桂枝去了，其它都一樣，另加白術四兩。看看方後，上五味，以水六升，煮取二升去滓，分溫三服，初一服其人身如痹半日許複服之，三服都盡，一日把三付藥都吃了，古人一回煮三付藥，其人如冒狀，即感覺頭沉，勿怪，即不要怕，是以附子術并走皮内助水氣未得出，故使然。這由于附子術二藥并走皮内，助水氣，而水氣沒出，攻沖頭腦，感覺頭冒。水氣一除就沒有此情形了。

法當加桂四兩，依法應加桂，因風濕在表，此本一方二法，此去桂是根據病情不同了，這是一個方子，二個方法，以大便硬小便自利，去桂也。桂枝不但發汗也治小便不利，治氣上沖。利小便的藥都有桂枝，沒桂的很少，如五苓散、苓桂術甘湯、苓桂姜甘湯很多，桂枝治氣上沖，凡氣上沖，都誘導小便向上，不下行。所以用桂枝使小便往下走。所以桂枝必去，又因桂枝解表發汗，所以必去。此時主要的一方面去濕解痹，一方面治小便自利而恢複大便硬。白術不但利小便，還能治小便不利，如用酸棗仁也治失眠，也治多眠。有人說生棗仁治多眠，熟棗仁治失眠，其實不是那事，我用生棗仁也治失眠，也治多眠，隻是病人因為虛而造成的用之皆可。術與苓也是一樣的，看你如何配伍，如配桂枝則利尿，配附子也利尿，但機能的陳衰，也影響到小便自利，故亦治小便利，如腎氣丸在金匮裡面就有，所以女人有腎下垂使輸尿管扭轉或拆疊，尿入膀胱受障礙，可緻小便不利，用八味腎氣丸可以治就是附子的作用，能恢複肌張力，使下垂的髒器恢複正常的位置上來，所以輸尿管正常，小便必利。

所以中醫辨證必須辨寒熱虛實，真正虛證的小便不利，用它行，否則有害無益。所以不能說拿哪個方治小便不利，哪個治自利等，要辨虛實，與脈與證皆有關。在此脈浮虛而數，他是一個陰證的虛證。我在用此方的時候有變化，桂枝湯治這種病是非常好的，我就把這二個方混合用，就是用整個桂枝湯就是。不是這樣的虛衰，桂枝湯整個用是可以的，然後加附術。這個治一般的關節炎相當好使，我經常這樣用，就是桂枝湯原方加附子蒼術，這裡說其人如冒狀，這這個附子這個藥有個反應，要大量用就有眩冒的，不斷冒而且暈，甚至象喝醉酒樣，還想吐，這都是過量了，我們用此藥開始不要大量用，逐漸加量沒事的，開始用三四錢、四五錢都沒問題的。附子中毒得用到幾兩，大概七兩，可藥死人。少用沒關系的。桂枝也可以加量，疼的厲害，也可給四兩。這個在風濕、類風濕都有用的機會，以至于骨刺類的病，即骨質增生，脊椎，頸椎等，但如果是偏側痛，尤其骨質增生的有壓迫神經，不是整個疼，哪一方着重，哪一方就疼的厲害，這時要加大黃，後來要學的大黃附子瀉心湯治療一側痛。古人通過臨床所下的結論，每每都有效。大概骨質增生這類病，都是一側痛的多，加大黃不要太多，一般六克即可，最多加十克。這個很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝湯加術附加大黃。當然痹也不隻是這個方子，但以這為多。有一次開會用桂枝湯加術附做一個定方治關節痛，很有效。

子恒試注

患太陽傷寒八九天，或是汗出不徹，或是外感濕邪，風邪和濕邪互相凝聚于體表，導緻營衛不和，氣血不通，不通則痛，所以身體疼痛的厲害，濕性重着，不能自行翻身轉側。無嘔吐說明未傳少陽，無口渴說明未傳陽明，還是以表證為主。脈浮澀而無力，浮主表證，澀是濕邪阻滞所緻，濕為陰邪，傷陽氣，虛主表陽不足，主方使用桂枝附子湯治療。

如果病人大便秘結，小便通利，說明并非津液不足所緻大便硬，也無陽明腑實證的其他表現，應該濕邪困脾，脾失健運之職，水濕内停，所以加白術以健脾利水。風濕在表，裡濕内生，治療當以利濕為主，若再用桂枝發汗，脾氣受損，則裡濕難除。

繼承和發揚中醫，是我們的責任！

版權說明

版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。

前文提要

第153條：太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因複下之，心下痞，表裡俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。複加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。

第154條：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

第155條：心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

第157條：傷寒，汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。

第158條：傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，幹嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

第159條：傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。複以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複不止者，當利其小便。

第160條：傷寒吐下後，發汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。

第161條：傷寒發汗，若吐，若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

第162條：下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

第163條：太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。

第164條：傷寒大下後，複發汗，心下痞。惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

第165條：傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

第166條：病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。

第167條：病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結，死。

第168條：傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上幹燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。

第169條：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。

第170條：傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。

第171條：太陽少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

第172條：太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。

第173條：傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

自我測驗

第174條：傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。

複制可見