【每日一誦】傷寒論第244條

第244條

太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，複惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

太陽病脈陽浮陰弱，為邪在表；今寸緩、關浮、尺弱，邪氣漸傳裡，則發熱汗出，複惡寒者，表未解也。傳經之邪入裡，裡不和者必嘔；此不嘔但心下痞者，醫下之早，邪氣留于心下也。如其不下者，必漸不惡寒而渴，太陽之邪轉屬陽明也。

若吐、若下、若發汗後，小便數，大便硬者，當與小承氣湯和之；此不因吐下、發汗後，小便數，大便硬，若是無滿實，雖不更衣十日無所苦也，候津液還入胃中，小便數少，大便必自出也。渴欲飲水者，少少與之，以潤胃氣，但審邪氣所在，以法救之。如渴不止，與五苓散是也。

清·吳謙《醫宗金鑒》

【按】

「但以法救之」五字，當是「若小便不利」方與上文小便數，下文渴者之義相合。此條病勢不急救之之文，殊覺無謂，必有遺誤。王三陽亦雲；此處五苓散難用，不然經文「渴者」之下，當有阙文也。

【注】

太陽病脈浮緩而弱，中風脈也；發熱汗出惡寒，中風證也。不嘔則裡氣和，緣何而有心下痞證？此必以醫下之故也。如其不經醫下，邪熱自傳于裡，病人不惡寒而渴者，此邪去太陽，已轉屬陽明也。若小便數者，大便必硬，然使不更衣十餘日，而無或滿或痛之苦，是仍屬虛燥不實之硬，不可議下，俟之可也。如或渴欲飲水，必是胃中幹燥，當少少與之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者，是又為水停不化，宜五苓散以導其所停之水矣。蓋病在膀胱，故仍治太陽而不治陽明也。

【集注】

張兼善曰：十日不更衣，而不用攻伐何也？曰：此非結熱，雖不大便，而無潮熱谵語可下之證，當須審慎，勿以日數久而辄為攻下也。

喻昌曰：寸緩、關浮、尺弱，發熱汗出惡寒，純是太陽中風未罷之證，設非誤下，何得心下痞結耶？如不誤下，而太陽證必漸傳經，乃至不惡寒而渴，邪入陽明審矣。然陽明津液既偏滲于小便，則大腸失其潤而大便，與腸中熱結自是不同，所以旬日不更衣無所苦也。

汪琥曰：小便數大便硬，仲景論中何以無治法耶？蓋此正是仲景不須用藥處，俟其陰陽自和，則小便漸少，大便必自出也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

此病機在渴，以桂枝脈證而兼渴，其人津液素虧可知。小便數則非消渴矣。以此知大便雖硬，是津液不足，不是胃家有餘，即十日不便而無痞滿硬痛之苦，不得為承氣證。飲水利水，是胃家實而脈弱之正治也。不用豬苓湯用五苓散者，以表熱未除故耳。此為太陽陽明之并病。餘義見五苓證中。

清·黃元禦《傷寒懸解》

太陽病，寸緩關浮，猶是中風之脈，而尺弱，則腎氣不充。其人發熱汗出，複惡寒，不嘔，太陽表證未解，而但有心下痞者，此以醫誤下而成痞，非陽明也。如其心下痞不因攻下，外不惡寒而内有渴證者，此是太陽表解，轉屬陽明也。蓋太陽之病，表未解而誤下，則成痞，陽明之病，不俟攻下，而胃氣上逆，壅礙膽經降路，亦成痞。而胃逆必嘔，土燥必渴，胃熱外蒸，必不惡寒，合觀諸證，故知是轉屬陽明。若其小便數者，其大便必硬，然尺弱腎寒，原非陽旺，雖不更衣十日，亦無所苦也。其渴欲飲水，止可少少與之，但以法稍救其口舌幹燥而已。緣其渴是土濕，而非火升，非土燥而水涸，宜五苓散瀉水而燥土也。

清·曹穎甫《傷寒發微》

太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，複惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴，此轉屬陽明也。小便數者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水者，少少與之。水停心下，但以法救之。渴者宜五苓散。（此條訂正）

太陽之病誤下成痞者，則太陽标熱陷于心下，而關上之脈獨浮，是為大黃黃連瀉心湯證。關上浮者，陽熱在胸中故也。今寸緩關浮尺弱，發熱汗出而複惡寒，病不在膈上，故寸緩。腎陽虛，故尺弱。雖關上見浮，胸中陽熱獨盛，而太陽之表寒未解。夫心下痞而複惡寒汗出者，則又為附子瀉心湯證（瀉心湯加附子，以救表陽）。不嘔而但痞，則心下本無水氣可知，故證情與幹嘔之甘草瀉心湯殊異。但太陽誤下成痞，雖部位當胃之上口，要不為轉屬陽明，如未經誤下，病人不惡寒反惡熱，大渴引飲，表裡俱熱，乃真為轉屬陽明也。陽明病法當多汗，然又有腸胃無實熱，不能蒸水液成汗，而小便數者，其大便必硬。不更衣十日無所苦，雖硬不可攻之，此時津液不能上承，亦當渴欲飲水，但須少少與之，而不宜過多，所以然者，陽熱少而蒸化難也。

惟節末「但以法救之，渴者宜五苓散」二語，則殊有未妥。蓋此節所論為小便數而陽熱不甚之證，設令為水濕中阻，津液不得上承，則以五苓散利其小便。中氣既通，内藏津液，自當随陽上達。今小便既數，大便複硬，則其渴為津液内竭。豈有津液内竭之證，而反用五苓散者乎？愚按「少少與之」下，當脫「水停心下」四字。蓋津液内竭而渴欲飲水，原不同陽明熱盛者易從汗洩，必有水停心下之弊。設水停心下，津不上承而渴，但用五苓驅水下行，然後中氣通而津液上達，不治渴而渴自止矣。太陽篇雲：「渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。」所謂法也。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這條總共有四個證，一個是痞，一個是陽明病，一個是脾約，一個是蓄水。太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，複惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。這是心下痞。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。這就轉屬陽明了。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。這是脾約。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。這是膀胱蓄水。

開頭是從太陽中風來的。太陽病，寸緩關浮尺弱，實際上就是脈浮而緩的意思，是陽浮而陰弱、太陽中風之脈。發熱汗出，複惡寒，是中風之證。發熱汗出，惡寒、惡風，脈浮緩，這就是太陽中風的表虛證。

不嘔就是說這個病還沒傳到少陽。但心下痞怎麼來的？此以醫下之也，因為醫生瀉下傷了胃氣。表邪因為誤下，就構成了心下痞。所以這個表邪誤下以後可以構成心下痞。這是一種情況了。也有如其不下者，病人不惡寒而渴，以前有惡寒，現在不惡寒，不但不惡寒而且還口渴，此轉屬陽明也。一轉屬陽明，那就化熱了，傷津了，成燥了，所以它就口渴。這兩個情況，一個是誤下的，一個是轉屬的。

轉入陽明以後，小便數者，大便必硬，小便頻數，這也是津液旁滲，為什麼津液旁滲？因為胃裡有燥熱，津液回不來，陰陽不能調和，津液不能調和，所以小便就偏滲而多，相應地，大便必硬。大便硬了就拉不下，所以就不更衣，不能夠大便。不更衣十日，無所苦。肚子也不脹、不滿、不痛、不疼，可是十多天沒大便了，在太陽陽明，正陽陽明，少陽陽明三個陽明病中，這個屬于脾約。因為脾約就是這樣，雖然不大便，但是無所苦。這是由于傷津液，腸胃燥，脾陰被約，而不是正陽陽明燥熱成實，腑氣痞塞，肚子脹滿疼痛。

有變成陽明病口渴的，有變成脾約的，也有口渴，願意喝水，少少與之，以法救之。過去講的太陽病篇，脈浮發熱，微熱消渴，小便不利，前邊有一個對比的筆法，發汗後，大汗出，胃中幹燥，欲得飲水者，少少與飲者，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。這個和那個意思一樣。口渴了，胃裡有點兒燥，所以少少給點兒水喝，潤潤胃燥，可以自己好了。如果小便不利，這個渴者前邊有個小便不利，如果小便不利口渴欲飲，給他喝水就不行了，因為有小便不利，有膀胱蓄水，所以就用五苓散。

這一條的意思就是在太陽病中風的前提之下，下邊有不同的轉歸，可以有病心下痞，可以病傳到陽明，有不更衣十數日、無所苦的，也有熱郁膀胱水蓄的五苓散證。那麼這一條有什麼意義？有的注家說意義不多大，就給删去了。底下這渴欲飲水，少少與之，但以法救之，就不注解、删掉了，認為這是王叔和的錯簡。過去一些注家注《傷寒論》，隻要發生看着别扭的文字，就把過錯推給王叔和，王叔和的身上受了很多不白之冤。

我體會這一條有點兒意思，因為這裡涉及一個白虎湯證的口渴，一個不更衣、不大便十日、無所苦的一個脾約證。這個還是和陽明有關系的，一個是脾約，不是大便有燥屎，因為無所苦、沒有腹證。口渴是陽明的熱證，你看承氣湯證那麼厲害的燥屎，不談什麼口渴，隻是陽明熱證才談口渴。底下五苓散證也有口渴，但是這個口渴是小便不利，有與陽明的胃燥的口渴相互鑒别之意。一個是轉屬陽明，一個就成為太陽膀胱蓄水，這兩個是不同的。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

這是共計有這麼三段的一個條文。它本來是太陽病，寸緩關浮尺弱，寸緩者就是津液不足于外，古人說寸緩則為中風，就是太陽中風，那麼尺弱也是一樣的，弱則為亡血，就是血液少。那麼在前頭也有，「營氣不足，血少故也，所以脈遲」，那麼關浮。這個脈啊總而言之就是脈浮緩，脈浮緩弱就是太陽中風的脈。

那麼它為什麼要這麼分呢，它也有它的用意的。這個關以候胃，就是心下部位，這個浮呢在這裡是主熱，浮它也主外也主熱，也主表也主熱。這個關浮呢，就是心下的痞，這個痞是熱痞了，這個用瀉心湯治療了，它是指的這個說的，它把這個脈用部位來說明病理情況。

那麼我們看這緩和弱的脈不好分，這個緩指脈道松弛，你看我的這個煙卷這麼拿着緊，它裹的緊。如果你把這個煙倒掉一半你摸這個煙卷就緩，松弛，沒力，這是對脈橫向上說的，它有緊有緩。那麼那個弱呢？弱它從弦上說，脈弦就是脈上下崩直，弓弦那個弦，彈弦那個弦，有新張之弦，一摸上下溜直。日久你也不上弦了，這個弦就松弛了，就是弱了。所以這個弱啊，是沖脈上下、直向看的，這個弱是上下不緊了，這個在理上講是有的，可是在指向上分别也很難，這個緩和弱分别很難。所以張仲景這個書，它的緩和弱是通用的。它說「太陽中風，發熱，汗出，惡風，脈緩」，可它講那個太陽中風治療的時候，它就講「陽浮而陰弱」，它就有講個弱，可見這緩和弱在手相上分辨就很難。在這個理論上是有的，存在的。

那麼這個脈，總而言之，它是屬于太陽中風的脈，脈浮而緩弱。其人發熱汗出，複惡寒，就是太陽中風的症。太陽中風，發熱汗出，還惡寒。那麼不嘔，說明沒傳到半表半裡，那就沒有柴胡證。但心下痞，它沒傳少陽，脅下不結，沒有胸脅苦滿，可是心下痞，心下這地方閉塞不通，那麼這種病理情況，表還沒解，而有心下痞硬，這大概是醫下之作用的毛病。下之表沒解，那麼外邪内陷，所以心下痞，大概是這種情況，這頭一段說的就是這個。

但是它沒說這個的治療法則，事實上這個前頭都有啊。那麼應該先用桂枝湯以解外，然後以瀉心湯再以治痞，或者大黃黃連瀉心湯，或三黃瀉心湯，我就用三黃瀉心湯機會多，這是一段。

如其不下，病人不惡寒而渴者，轉屬陽明也。如其不下，這個病人已經不惡寒。根據上頭是發熱汗出，不惡寒，隻是心下痞而又渴，那是轉屬陽明了。這渴，内裡頭一熱就渴。那麼這個痞呢，它問題也不大，它不是大實大滿，隻是痞，稍有點内實的樣子，問題不大。它轉屬陽明，轉屬陽明就是太陽轉屬于陽明，太陽病還沒結束呢，轉屬就是并病的互釋，轉屬也是個并病，但是太陽病将要罷了，它已經不惡寒了嘛，又出現渴，陽明病已顯了。小便數者，這時候小便頻數的厲害，那麼大便可要硬了，雖然大便硬也不谵語，也不怎麼的，說明裡頭的熱并不太厲害，不更衣十日，無所苦也。

這就是我們前頭說的那個津液内結，而造成的大便硬，隻是由于小便數而造成大便硬，雖然十日不大便，也不為所苦。這個言外呢，不可以攻。那麼可以考慮用後面治脾約的麻子仁丸，不過還得看病的輕重了，如果重，同時多少有點熱可以使麻子仁丸，不然的話那就得用導之之法，像蜜煎導、豬膽汁那種法子。

那麼假若它渴而欲飲水，那可以少少與飲之，但以法救之。少少與飲之，不要給喝的多，喝的過多非喘不可，它這個沒有多大點的熱，它是由于小便數而傷到津液，水一點點慢慢給，胃和者愈。渴者，這渴者是喝水了還渴，它是承上邊的兩段說的。

這個「渴者，宜五苓散」，是接頭一段下之後，表還有熱未解，同時心下痞，這個心下痞它是由于停水的關系，五苓散證也有的，它由于下氣上沖，造成小便不利，可是這個絕對不是小便頻數。小便不利微熱而渴，那才是五苓散證，那麼這個心下痞正是水氣逆于心下。所以這是個簡文，它這個為什麼不詳說呢，因為它通過「渴者」這兩字就代表了，前頭都有。

這個是承接第一段，第二段也是一樣。要是不下也能發生這樣的症候，病人有微熱、不惡寒而渴，但是它沒轉屬陽明，而且還有小便不利，這種渴也是停水不行的，也可以用五苓散。所以它就是在渴上發揮的，并不是說轉屬陽明、小便數，你還給吃五苓散，那是不對的，咱們前頭講的豬苓湯都說過了，是不是，它已經喪失津液了，你不能夠再使五苓散。

我們前頭也講過那個風濕相搏的白術附子湯，它有一個「小便利，大便硬者，去桂加術」，那個加術，它治小便利，這個我當時也講過，你看那個真武湯，也是術附為伍，因為它是這個泌尿機能松弛，不能收攝，那麼使這個能讓機能恢複而再加上去水的藥，它反倒治小便利。可是五苓散不行，五苓散利尿相當有力了，而且這是個陽明病，真要是内傳陽明，這桂枝它不治裡熱的，所以在這裡大家很有争論的。

總之，我認為這個渴者是另起的，不是接着上邊的，不是說少少與飲之，而還渴不止，就用五苓散，這個不是的，它已經大便硬了，你不要再給利水了，複利其小便是不行的，豬苓湯都不能用，那五苓散就更不能用了。這是個簡文，它為什麼不詳細說呢，因為這前頭都說了。你們回頭看看五苓散，前頭說的那些條文就知道了。

子恒試注

太陽病，寸脈緩，關脈浮是中風之脈，尺脈弱同尺脈遲，是裡虛之脈（互參第50條），病人發熱汗出，原本惡寒已經消失，但有出現反複，辨證屬于太陽中風兼有正虛。無嘔吐，說明邪氣未傳少陽。隻是心下胃脘處有痞滿之感，這是因為醫者誤用下法所緻，表邪誤下，正是心下痞的病因（互參第131條）。

如果醫者未使用攻下之法，病人發熱汗出無惡寒，伴有口渴，是太陽病傳入陽明的征兆。邪入陽明，陽明之熱迫津液外洩，出現小便頻數，津液從小便滲出，津液受損，大便必然硬結難下，此正屬太陽陽明病，即脾約證。但十餘天不解大便，也未見腹痛腹脹等不适，原因在于大便硬結是津液不足所緻，而非陽明腑實證，并無燥屎内結，腑氣尚通。

如果因胃中燥而出現口渴欲飲水，需要少量頻飲以潤胃燥。如果是大量飲水，導緻胃中停水，可能出現喘證；或是濕與熱結，可能會因為陽明濕化而出現發黃等問題。

如果發熱汗出惡寒，口渴，伴有小便不利，是膀胱蓄水，屬于病由太陽中風傳入太陽之腑，需要使用五苓散治療（互參第71條）。

【條文互參】

：脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也。

：病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。

：太陽病，發汗後，大汗出，胃中幹，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。

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版權說明

版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。

前文提要

第224條：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。

第225條：脈浮而遲，表熱裡寒，下利清谷者，四逆湯主之。

第226條：若胃中虛冷，不能食者，飲水則哕。

第227條：脈浮發熱，口幹鼻燥，能食者則衄。

第228條：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。

第229條：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

第231條：陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時哕，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。

第232條：脈但浮，無餘症者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加哕者，不治。

第233條：陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液内竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

第234條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。

第235條：陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。

第236條：陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

第237條：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

第239條：病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

第240條：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。

第241條：大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

第242條：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。

第243條：食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

自我測驗

第244條：太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，複惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

複制可見