【每日一誦】傷寒論第246條

第246條

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相抟，胃氣生熱，其陽則絕。

導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

浮芤相搏，陰陽不諧，胃氣獨治，郁而生熱，消爍津液，其陽為絕。

清·吳謙《醫宗金鑒》

【注】

脈浮而芤，浮為陽盛，芤為陰虛。陽盛則發熱，陰虛則汗出，二者相抟，則胃氣生熱愈盛，胃中津液立亡。其陽則絕者，言陽亡津液絕也。

【集注】

方有執曰：浮為氣上行，故曰陽；芤為血内損，故曰陰。胃中生熱者，陰不足以和陽，津液幹而成枯燥也。

張璐曰：此言脾約當下不下，則浮澀轉為浮芤，津液竭而難下矣。其陽則絕，即陽絕于裡，亡津液之互辭也。

趙良曰：胃中陽熱亢甚，脾無陰氣以和之，孤陽無偶，不至燔灼竭絕不止耳。

沈明宗曰：此辨陽明津竭之脈也。浮為邪氣強，芤為陰血虛，陽邪盛而陰血虛，為浮芤相抟，胃氣生熱，故曰：其陽則絕。即亡津液之互詞也。若見此脈，當養津液，不可便攻也。

清·黃元禦《傷寒懸解》

浮者，陽盛而不藏也。芤者，陰虛而内空也。外實中空，謂之芤。浮芤相合，陽亡陰枯，是以胃氣生熱，其陽獨絕而無倫也。

清·曹穎甫《傷寒發微》

本條與第245、247條同講。

太陽之傳陽明也，曰脈大，曰脈數急。此由太陽浮脈，一變而成内實之脈也。陽明之證，大便固硬，然大便硬者，要不盡為大承氣證，此不可以不辨也。夫太陽之氣，由衛而達于皮毛，為水分蒸化之汗。由營而達于肌腠，為血分泌出之汗。由三焦而下出膀胱，為水分未經化汗之液。之三者，雖半屬人體中廢料，其中亦含有陰液，與體中陽氣化合，足以排洩外來之風寒。然洩之太過，皆能耗胃中津液，不能溉潤大腸，而大腸為之燥結。故三因不同，而同歸于大便之難，均之與正陽陽明潮熱谵語者，相去懸絕。故仲師分條辨脈，使來學知所抉擇。脈陽微則平，陽實則滑大。夫太陽之病，無論傷寒中風，服麻桂湯後，皆當取其微似汗者，病乃随汗而解，故脈陽微而自汗，汗出少者，為自和。自和者，肌表通徹而營衛和也。至于脈微自汗，汗出太多，則陰液必損。因發汗太多，脈陽實而見滑大者，亦為陰液受損，故仲師皆謂太過。陰液外散，則胃中陽熱，與陰氣隔絕而成燥實，大便因硬，此大便之難，由于發洩肺與皮毛，汗傷衛氣，肺陰虛而水之上源竭也。太陽之病，其脈本浮，夫中風之證，皮毛本開，風從毛孔而入，直入肌腠，肌腠皆孫絡密布之區，故其病在營而不在衛，即傷寒為病，表解腠理未和者，其病亦在營而不在衛，故病有随經入裡，而熱入血室者，亦有随陽上出而為衄者，亦有發肌理之汗，取資于血液之分泌者。設因發肌腠之汗，過傷其血液之分泌，或因衄血，或因血結胞中，用抵當湯下後，表病未解，血分既傷，其脈必浮芤相抟。血液愈少，胃中益生燥熱，而在裡之陽熱，亦與陰氣隔絕，而腸胃燥結，此大便之難，由于開洩脾與肌肉，及衄血蓄血傷其營氣，而統血之藏虛也。

足陽明胃氣，以趺陽為驗，浮則為胃氣上盛，濇則陰液下消。胃熱盛于上，小便數于下，則見浮濇相抟之脈。胃中津液日少，遂成脾約，此大便之難，由于胃火太盛，太陽水氣以不勝煎迫而從腎膀洩也。此三證，一由水分傷于皮毛之多汗。一由血分傷于肌理之多汗及衄與蓄血。一由胃火太甚，自傷未曾化汗之水分，而胃中亡其津液。仲師特于第三證出脾約麻仁丸方治者，蓋以上二證，治之得宜，必不緻大傷水分血分，不似谷勝水負，必待善後之方治也（須知陽絕于裡，為厥陽獨行。不獨表汗太過，血液内虧為陽絕于裡，即胃氣獨盛，小便數而胃中不留水液者，亦為陽絕于裡。譬猶狂夫逐婦，恩絕中道者然，故謂之絕。張隐庵乃謂表陽内陷，如絕于裡而不行于外者然，所謂以其昏昏，使人昏昏也）。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

本條與第245、247條同講。

第245到第247條主要講傷津液。《傷寒論》強調保胃氣，存津液。胃氣不保，容易構成三陰證；津液不存，容易構成陽明的燥實證。在太陽篇講過發汗後出現的幹姜附子湯證、四逆湯證、芍藥甘草附子湯證、真武湯證等傷陽氣的問題。津液受傷容易構成陽明的燥熱，陽明本身的陰陽不和，脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于裡，亡津液，大便因硬也。脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則難，其脾為約，麻子仁丸主之。這些都是傷陰。陰分不足了，陽氣就有餘，大便就困難了。治太陽怕傷陽，治陽明怕傷陰、傷津液，就這麼個意思。

脈陽微而汗出少者，為自和也。陽是浮數，脈浮而微，是邪氣不甚；汗出少，是營衛自調，表裡有點兒自和了。汗出的很少，為自和。這個就自相調和了，有點兒病要作解的傾向了。因為，脈陽微就是邪氣不是太甚，而汗出少，陰氣又沒有大傷，所以病邪很微，正氣也沒受到多大的損失，這樣，營衛、表裡調和了，病就要好了，這是好現象。脈是浮而微，汗出也比較少者，為自和也。

自和的意思，就是病就要欲解了。如果是汗出多者，汗出的太多了，意味着有熱，熱邪傷了正氣、傷了津液，就為太過。為太過就是不能夠為自和。為太過和為自和兩個對比，為自和是恰如其分，脈浮而比較微，汗出也比較少，邪也微，正氣也不受損失，恰到好處，這個病就好了。如果汗出的太多，這個脈應當是微嗎？脈也就不微了，下一條就說汗出太多就傷了正氣，所謂太過也。太過不是一個平和之象了，陰分、津液就要受傷，可能構成陽明病，構成傷津液的胃燥、腸燥的問題。

有些版本把第245條作為一條。陽脈實，因發其汗，汗出多者，亦為太過。陽明脈實跟上邊的汗出多者要聯系起來看，脈陽微而汗出少者，為自和。若陽脈實，那要汗出多，因為有渾身發熱、有表熱發其汗也好，像前一條汗出多者也好，總之，汗出多者就為太過。什麼太過？汗出的太多，傷了津液，這樣為陽絕于裡，亡津液，大便因硬也。可以是發生陰虛，裡邊的陰分就虛了、津液虛了，那胃的陽就孤絕了。這個絕不當個斷絕講，當個孤絕。陰陽兩個本來是共通的，本來是互相調和的，現在，由于汗出太多，陰虛了，汗出的太過了導緻陰液虛了，裡邊的陽氣就盛了。陽氣一盛，陽和陰就孤絕不通了，那麼就是陰陽就不能夠調和了。津液就不能夠調節胃燥了，亡津液，大便因硬，這樣大便就硬了。不要認為汗是出在體表，實實在在的它能使陽絕于裡。

汗出于表太過，就能夠發生陽絕于裡的這樣的大便硬的問題。為什麼？汗出太多，傷了胃的水谷津液，津液一少了，胃氣就多，胃氣的陽氣沒有調節，它就孤絕了。陽氣盛孤絕，偏盛偏衰，陰陽不能調和了，因此大便就硬了。

咱們講太陽篇的時候，凡病要發汗，要吐，要下要亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。現在就體現這個了，如果傷了津液，陰陽又不能自和，就是偏盛偏衰了。如果津液太衰，陽氣過盛，要以胃家而論，就會出現陽絕于裡的問題。孤絕了，兩個方面不調和了，不能夠互相制約、互相協調、互相拮抗了。這樣，亡了津液，大便就因硬也。這是構成陽明病的一個病理的因素，是不能忽視的。為什麼張仲景用桂枝湯發汗，那樣小心、那樣再三的叮咛？就是因為怕亡津液。這叫保胃氣，存津液。這句話不是空話，在它的條文裡是有反映的。那大家就問了，保胃氣，存津液，在條文上有這句話嗎？是陳修園總結的，因為陳修園這個醫學家對張仲景還是非常崇拜的，他把《傷寒論》看了又看，讀了又讀，後來寫成《傷寒論淺注》、《長沙方歌括》，最後他提出來，說《傷寒論》一部書就是保胃氣，存津液，以正氣為主的，這是他的總結之話。那麼陳修園從哪總結出來的？就像這一條，這兩條都有存津液的意思，不能太過，一個太過了，就出毛病了。

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陰則絕。浮，大浮數動滑，屬于陽。芤屬于陰氣不足，芤形浮大軟如蔥，按之旁有中央空，是主于血液不足的一個現象。脈浮而芤，浮為陽氣有餘，芤就為陰氣的不足，所以說浮為陽，芤為陰。浮為陽氣有餘，陽熱有餘，芤為陰液不足，那麼以有餘的陽氣加臨在不足的陰液上，這兩個互相搏、互相逼迫，胃裡邊是非生熱不可的。為什麼？它陽氣有餘啊，陰氣不足，津液不足啊。那麼胃氣一生熱了就陽邪盛。胃氣生熱，胃氣一生熱陽氣還盛，陽邪獨盛于内，而不能夠與陰互相調和，在大便成硬，其陽則絕，陽和陰就孤絕了，就得不到陰的調節，陰陽就不調和了，形成了一個偏盛偏衰的其陽則絕的一個病理局面。這個絕也是孤絕了。上邊兩條是從治法（發汗太過、汗出太多）來分析，這條是從脈上來分析。

下邊還是從脈到病理，從病理到症狀，從症狀到治療，來解決這個陰不足的問題。趺陽脈浮而澀。古代的時候切脈是握手必及足，按寸必及尺。握手必及足，足上脈有趺陽脈，是後天的胃脈、主腑之脈，也有太溪脈、少陰之脈。少陰者先天之本也，跌陽者是後天的根本。古代的時候看脈有三部九候，現在不再用了，這個趺陽脈就指胃脈而言，在腳上叫趺陽，在我們寸關尺，在寸口脈來說，就是脾胃之脈，也可以這麼講。浮和澀，浮是主于陽盛，澀主于陰虛。浮，胃氣就強，強是什麼？因為陽屬于胃，陽盛了胃陽就強、胃氣就盛。陰者主脾，陰要是不足了，那麼脾的津液就不通了，脾的津液就不能運了。這樣浮澀相搏，一個陽，一個胃陽，澀，是反映到陰，脾陰。脾胃的陽加在這個不足的脾陰，這樣互相逼迫，大便則難，大便就困難了，所以這個病就叫脾約病。脾約就是脾不能為胃行其津液，這時候叫約，約就是津液不足。

《内經》說：飲入于胃，遊溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。脾是為胃行其津液者也，因為津液的來源是水谷，借着脾的運化，是這麼來的。現在的問題是，脾陽盛，津液不足，所以脈浮而澀，浮就是胃氣強，胃的陽熱盛，那麼，澀就是脾陰不足、津液不足，這時候津液就不能夠還于胃中。脾為胃行其津液有兩個方面，一個方面，胃裡的津液能夠分泌化成精微的東西，給肺及其他的髒器；另一個方面，脾也能夠把這些津液還于胃中，來調節胃燥。所以脾為胃行其津液就是有出、入兩個方面。現在的問題，脾受胃熱的要挾，脾不能把津液還于胃中。為什麼？一個是強陽，一個是弱陰。兩個是敵對了，所以就不調節、不能自和，陰陽就不能自和了。脾的津液不能夠還于胃中，這時候小便則數，澀則小便數。小便越數脈越澀，因為小便數傷了津液。

為什麼小便反多？仲景說這叫津液偏滲，燥熱逼迫的，這就相搏。搏就是排擠，實際上這個搏就是有點兒逼迫的意思，胃的盛陽逼迫陰液，所以小便就多。要是小便少，津液還于胃中，就能夠調節這個胃燥了。現在是胃強脾弱，津液回不到腸胃裡來，反倒受胃陽的要挾、受它的約束而逼迫下滲，小便反多。小便越多，津液越傷，胃氣越燥。所以本來由生理互相調節的脾陰、胃陽，現在變成了互相隔離，而且互相逼迫，胃陽逼迫脾陰，這樣就成了脾約。脾約有兩個意思，一個是脾的陰不足了，脾的津液不充了，約者就是缺乏的意思；另外一個是脾陰被強大的胃陽所約束，不能夠把津液還到胃裡，形成偏滲，小便就反多。這個什麼病？這叫脾約病，就是陽明篇的總論裡的三陽明，太陽陽明者脾約是也。脾約是什麼樣的一個具體的病？就是大便堅，就是大便很硬，屎粒很小，大便硬還屎粒很小，很不容易排解出來。排洩大便非常困難，是經常性的。習慣性的大便的秘結，盡拉那個小糞點兒，就像珠算子那麼大，很硬，在一塊堆積，很不容易下來。

怎麼治療呢？用麻子仁丸。不要用湯了，因為它不是說是一朝一夕的像陽明病，用承氣湯，一瀉下也就解決了。它是經常性的，習慣性的，時間比較長，所以不能用湯藥，得用丸藥，丸以緩治，慢慢地來調節脾胃的陰陽不和，潤腸止燥，才能夠解決這個問題。所以這個丸藥是潤腸的一個緩下之法。麻子仁丸的主藥是通腸潤燥、瀉胃治脾的，它有瀉胃治脾、通腸潤燥的作用。這個方子就是小承氣湯加芍藥、麻仁、杏仁。用小承氣湯來瀉胃強，胃強脾弱，用厚樸、枳實、大黃瀉胃實，脾弱是脾陰弱，所以加芍藥養脾陰，加麻仁、杏仁，這都是帶有油分的藥，有潤燥，潤肺、潤腸、潤胃的作用，同時還能使胃氣下降，有潤腸通幽，潤便治脾的作用。所以兩個方面，小承氣湯治胃強，瀉陽氣有餘，瀉胃熱的有餘；芍藥、麻仁、杏仁治脾約。這個藥潤滑，油性挺大，吃在嘴裡還比較甜，對于大便幹燥下不來，效果還是很好的。

要使漸服法，不能一下吃很多。上六味為末，煉蜜為丸，如梧桐子大，飲服十丸，開始時一次吃十丸。日三服，一天吃三次，一共吃三十丸。漸加，漸漸的往上加，從十丸，十二丸，吃十三丸，十四丸，加到什麼時候為限？以知為度。吃藥以後就大便了，這時候很滑的就下來了，也不幹燥了，這就可以了。這個麻仁滋脾丸效果是很好的，就是治習慣性的便秘的，經常大便解下困難，有的大便燥結解不下來，有點兒帶血的。有些男性好得痔瘡，他總解不下來，總努責，大便也幹燥，有的時候痔瘡也破了，出血了。有的大便下不來，這個人煩躁。因為大便下不來他就煩躁，口臭。有的頭暈、煩躁，有點兒睡不好覺。所以這就不是一個單純習慣性便秘的問題，還會出現其他一些問題。口臭，煩躁，睡不好覺，頭整天昏昏沉沉的，解大便的時候大便下血，痔瘡也發了，都由這個大便解不下來所引起。吃這個藥能使大便瀉下來，這些問題也就迎刃而解了。

我那次在大連，有一個姓劉的，大便凝結下不來，嘴唇都起了一層皮，為什麼？大便下不來，口唇發幹，用舌頭這樣舔，口唇會起一層薄皮，幹了，就再用舌頭舔，這皮越舔越厚，然後，他就不舒服了，皮往外裂，一裂嘴唇就出血絲，黏膜就破了。這個病總治不好，他找我看，後來我一了解，他大便硬結，是因為脾胃有熱，脾陰虧虛，而這個唇四白屬脾。脾胃熱了，脾陰虛了，口唇就會幹燥。我就給他開的麻子仁丸，就解決了這個問題。用它治習慣性便秘，的确是很好的。

太陽病篇的發汗有好幾個方子，有桂枝湯、麻黃湯、葛根湯、大小青龍湯，三個小汗法，适宜解決不同的表證。陽明病治裡實以瀉下為主，它的瀉下也是不同的，大承氣湯是峻下之法，調胃承氣湯是和下之法，小承氣湯是緩下之法，麻子仁丸就叫潤腸之法，豬膽汁、蜜煎導、土瓜根皆是外導之法。這些方法雖然都是解決大便幹燥的問題，但是病的深淺程度不同，病的燥結的部位也有不同，因此說陽明本身也有所不同，在瀉下的方面也有這樣的一些不同的方法。因此，我們學陽明病以下法為主，解決陽明病胃家實的問題，應該有一個全局的觀點。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

浮為太過，主表主熱，芤為不及，主津血不足。脈浮于外，芤于内，為熱亢于外而津血不足于内。浮芤相搏，即熱與津虛互相影響，必使熱者愈熱，而虛者愈虛。由津液外越，胃中幹而生熱，故使陽絕于裡。

此論津液自虛，非因它故亡失者，故專以脈論。津虛本可緻熱，熱盛更使津虛，二者相搏，必緻胃氣生熱，陽絕于裡，大便硬自在言外。

【注】

1.脈浮而芤，即輕取浮大，重按覺血行滞澀而無物。芤脈乃浮大其外，空澀其内之象，故主血虛、虛勞。亦有謂芤為應指兩頭有、中間無者，實非。

2.浮為陽，芤為陰。此處的陰陽系指脈的屬性。脈浮于外而芤于内，為陽亢于外，津血不足于内。

3.此處的陽字指津液，當有别于本條中前一個陽字，不可不知。

本條暗示，大便硬，除陽明熱盛裡實，銷铄津液，汗出傷津，亡血失液，還有病人體質津液自虛者，須知。浮為陽者，謂衛氣強于外，芤為陰，謂榮氣虛于内也。榮衛不和，當自汗出不已，以至胃中幹生熱，陽絕于裡，大便因硬也。可與53條注互參。

子恒試注

脈浮而芤，浮為太過屬陽脈，主陽氣在表而盛。芤為不及屬陰脈，主陰液在裡而虛。浮脈和芤脈同時出現，是陽氣外盛，陰液内虛，陰不斂陽之像。陽盛加之陰虛，必然形成陽明化熱化燥之證，終則津液亡失，陽氣孤絕，即所謂“陽乃絕”。

【注】

抟： 把東西捏聚成團。

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版權說明

版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。

前文提要

第226條：若胃中虛冷，不能食者，飲水則哕。

第227條：脈浮發熱，口幹鼻燥，能食者則衄。

第228條：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。

第229條：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

第231條：陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時哕，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。

第232條：脈但浮，無餘症者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加哕者，不治。

第233條：陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液内竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

第234條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。

第235條：陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。

第236條：陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

第237條：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

第239條：病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

第240條：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。

第241條：大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

第242條：病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒，不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。

第243條：食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

第244條：太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，複惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

第245條：脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實，因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于裡，亡津液，大便因硬也。

自我測驗

第246條：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相抟，胃氣生熱，其陽則絕。

複制可見