【每日一誦】傷寒論第240條

第240條

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。

導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

雖得陽明證，未可便為裡實，審看脈候，以别内外。其脈實者，熱已入腑為實，可與大承氣湯下之；其脈浮虛者，是熱未入腑，猶在表也，可與桂枝湯，發汗則愈。

清·吳謙《醫宗金鑒》

【注】

病人，謂病太陽經中風、傷寒之人也。太陽病煩熱，汗出則應解矣。今又寒熱如瘧狀，每至日晡所即發潮熱，日晡者，乃申酉陽明王時，故曰：屬陽明也。證雖如此，當審其果盡歸陽明耶？抑或尚兼太陽也？故又當以脈辨之：若脈實者，邪已入裡，則汗出潮熱，為陽明下證，宜與大承氣湯下之；若脈浮虛者，邪尚在表，則寒熱如瘧，仍屬太陽當汗之證也，宜與桂枝湯汗之。

【集注】

程知曰：病人得汗後，煩熱解，太陽之邪，将盡未盡，其人複如瘧狀，日晡時發熱，則邪入陽明審矣。然雖已入陽明，尚恐未離太陽，故必重辨其脈，脈實者可下；若脈浮虛者，仍是陽明兼太陽，便宜汗而不宜下也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

煩熱自汗似桂枝證，寒熱如瘧似柴胡證。然日晡潮熱，期屬陽明。而脈已沉實，确為可下，是承氣主證主脈也。當與不大便六七日，互相發明。

清·黃元禦《傷寒懸解》

太陽表證未解，而生煩熱，汗出則煩熱解矣。乃汗後又如瘧狀，每日日晡時發熱者，此屬陽明也。日晡，申戌之交，陽明旺盛之時也。《漢書·天文志》：正月旦決八風，旦至食為麥，食至昳為稷，昳至晡為黍，晡至下晡為菽，下晡至日入為麻。各以其時，用雲色占種所宜。（按：日晡在日昳之後，下晡在日入之前，正申酉戌，燥金得令之時也。）陽明有經證，有腑證，經證表熱外發，其脈浮虛，腑證裡熱内結，其脈實。脈實者，宜下之，以瀉其裡熱，脈浮虛者，宜發汗，以瀉其表熱。下之與大承氣湯，大黃、芒硝破結而瀉熱，厚樸、枳實降濁而消滿也，發汗宜桂枝湯，姜、甘、大棗補脾精而和中氣，桂枝、芍藥通經絡而瀉營郁也。

清·曹穎甫《傷寒發微》

病人煩熱，汗出即解，如瘧狀者，太陽陽明并有之。太陽篇雲：「太陽病，得之八九日，發熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發，面有熱色，無汗而身癢者，桂枝麻黃各半湯證也。」又雲：「服桂枝湯大汗出，形似瘧，日再發者，汗出必解。此桂枝二麻黃一湯證也。」若日晡所發熱，則屬陽明。陽明之病，日晡所發熱有二因。一由陽衰陰盛，地中水蒸氣上出之時，病氣與之反抗。一由日暮之時，草木發出炭氣，病氣與之化合，惟與水蒸氣反抗者，不必見谵語，與草木炭氣化合者，必有谵語，為其昏氣重也。故同一日哺所潮熱，而有胃中燥實與不燥實之别，見證同而治法不同，皆當決之于脈。脈滑大而堅實，則為大承氣證，若脈但緩而不實，則為桂枝湯證。仲師言浮虛者，不過對上脈實言之，非虛弱之虛也。獨怪近人遇「時以汗解，時複發熱」之證，不問太陽、陽明，通謂之濕溫，日進桑葉、菊花、銀花、連翹、石斛、生地等藥，即稍近高明者，亦不過能用蒼術、白虎，藥不對病，庸有濟乎。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條論述表裡證的辨證與治療。

以前講陽明病的表證，一個是桂枝湯證，一個是麻黃湯證。其法是陽明病，脈遲，汗出多，微惡風寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。這一條是太陽之表。大家在這一點上可能不太理解，因為太陽表好理解，太陽是主表的，陽明表就不太好理解。

髒腑經絡都有一個裡外的問題，一個經證，一個腑證，或者是髒證，這是發病的一個規律。在外就叫經證，在裡的叫腑證、髒證。六經是統八綱的，每一個病裡都有表裡、寒熱、虛實、陰陽。太陽主表就是表綱，陽明主裡就是裡綱。六經病，一個經分一個病，也分表裡、寒熱、虛實。所以太陽病主表，太陽也有裡證，有寒證、也有熱證，有虛證、也有實證。每一個經都是這樣的，這是張仲景的辨證論治的思想，我們學習《傷寒論》時要抓住其中主要的思想，它有重點，也有一定的靈活性。

重點是什麼？太陽主表，以表證為主。所以頭一條就是太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒，講表綱。陽明病雖然也有表證、也有寒證，但以裡實證為主。所以陽明之為病，胃家實是也。它的提綱裡就叫胃家實。但是這并不代表陽明不包括别的病。講胃家實，但不隻講胃家實，它還講其他的病。其他的病，就是以裡實為主的以外的病，有表、有裡，有寒、有熱，有虛、有實，這樣形成一個辨證的理論體系。這是第一點。

六經都有表證。舉個例子，太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。到這時候怎麼理解？得把前提搞清楚。人身上有經、有髒、有腑，經絡實聯系于體表，經絡受邪就叫表，髒腑受邪就叫裡。太陽主表，但是膀胱蓄水就叫太陽裡證；陽明主裡，陽明表證還得把它叫經表證。所以尤在泾的分類法，病有表裡、寒熱、虛實，這體現一分為二，用陰陽兩綱來統攝表裡、寒熱、虛實的病情的變化。所以這兩條，冠了個陽明病。陽明病就不是太陽病，症狀不同。在太陽病裡，桂枝湯證什麼證？太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。這是一條，是中風的提綱。第12條太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，啬啬惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴幹嘔者，桂枝湯主之。這兩條隻指中風說的，和陽明中風桂枝湯證脈遲，汗出多，惡寒少，是有差别的。

但是，這一條注家很多，有的說這個病是在太陽，表邪剛往裡一傳，還沒有到裡，就形成了這樣的一個證。也有的說，既然是陽明病了，陽明就是胃家實，胃家實就是大便幹燥，但是它還有表不解，還有汗出，微惡寒，可以先用桂枝湯發汗。像太陽篇講的那樣，若不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裡，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。和這個意思是相同的。這也是一個注家的意見。剛才我們的一些同志說是不是太陽和陽明合病？這些體會都是可以的，因為這個見愚見智，要不怎麼說百花齊放，百家争鳴。大家可以體會，但是有一個前提這是表，可以發汗，要是惡寒少，出汗多，還得用桂枝湯發汗，這是沒有錯的。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

「又如瘧狀」，應該是個「複」字，「複」這裡當「反」意講。「複如熱狀」，這是《玉函》經裡頭的，它後邊有注，這個應該改成個「複」字。日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，這個「宜下之」，在《玉函》經裡頭是個「當」字，「當下之」。脈浮虛者，當發汗。下之宜大承氣湯，不是個與字，發汗宜桂枝湯。它這個改個當字可以，不改也行啊，這都講得通，它改個當字呢，它下面用的宜，這個古人用字啊，它念着也順口，它原來可能就是個當字，這個問題都不大，改不改都行，都能講。但是這個又字，不如複字，複字當反講。

那麼病人發煩熱，你們想想，那個煩熱指的什麼說的，這個是指大青龍湯證說的，咱們前頭不講了嗎，「太陽中風，脈浮緊，發熱無汗，身疼痛，不汗出而煩躁者」，一般的那個表實證啊，它不那麼煩躁，可是這裡它有熱啊，不汗出而煩躁，所以它底下擱個汗出則解，也就是大青龍湯證不汗出而發煩躁，那麼用大青龍湯達到汗出，那麼它這個就解了，它是這麼來的。

可是解是解了，複如瘧狀，反而它就變成了這個病，像發瘧疾似的，指的什麼說呢，指的這個發熱有定時，日晡所發熱，日将暮的時候它發熱，那麼這個時候的發熱屬陽明也，這是屬于專屬陽明證的。脈實者，當下之，這個時候看看它的脈，如果脈實，肯定它是由表傳裡了，應該下。脈浮虛者，當發汗，那麼這個呢還是表不解呢，這個根據什麼呢，前頭講了，時發熱，汗出者，宜桂枝湯，它也是定時發熱。

這個日晡所發熱呀是定時發熱，這個桂枝湯證也是每天這個時候發熱，它定時發熱，而要汗出，這是桂枝湯證，那麼這個日晡所發熱又屬陽明，所以在這個是兩方面都可能的。那麼這個時候，你得辨它這個脈，如果是脈沉實而有力，肯定它是傳裡了，那就得瀉；脈還浮，那還是在表，脈虛它是經過大發汗了，用過大青龍湯了嘛，那它津液不足了，當然還是桂枝湯證。所以脈浮虛者，沒有明顯的發熱惡寒的那個表證，和陽明病的這個身熱汗出、不惡寒但惡熱的這麼一種征候，就是沒有明顯的那個表裡證。所以這個脈實和脈虛是個對比，這個實呢，是實而有力，就是脈跳動也有力度，這個為之實，跳動無力的則為之虛，這個也是判斷的根據。

前面這兩句話，「病人煩熱，汗出則解」，說明這個病一開始它來勢猛峻的很，所以用了大青龍湯，那麼大青龍湯它是内以清熱、外以解表的這麼一個方劑，發汗也相當的重。那麼這個藥方吃下去後，這個表将罷而将傳裡的時候，這個病就是急劇變化，那麼正在變化莫測之時，這時候要是大夫一緩哪，可就變證百出啊。

所以這個治病不但要辨證，還得詳審當時的病情，一般來說隻是日晡所發熱而已，還沒發潮熱，那是不能用大承氣湯的。但在這個情形之下，那是不得了的，它由于用完大青龍湯後，反而又傳裡，你看看這個病，這時正在急劇發生變化之時，最應以大投方劑來止住病勢，所以才用大承氣湯，這個你往後看急下那幾條就知道了，這個病來勢是很猛暴、變化很快的。

所以這個在臨床上很不容易呀，尤其是問症要詳細，你不問怎麼知道他吃過大青龍湯呢，是不是，如果一開始就是我們個人治病，當然心裡面明白，可要是旁人已經治過的病，趕上這個時候找你來了，你不詳細問是不行的。

子恒試注

病人主要症狀表現為心煩發熱，發汗後症已解除，但是像瘧疾一樣，每天在日晡所時定時發作。日晡所時為陽明所主，辨證應屬于陽明病。但是桂枝湯證也有定時發熱汗出的情況（互參第54條），所以需要通過脈象辨别是陽明實證還是桂枝湯證。脈實而有力屬陽明實證，适宜攻下治療，可選擇大承氣湯。脈浮主表證，虛而無力主表虛，适宜發汗解表，可選擇桂枝湯。

【條文互參】

：病人髒無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。

繼承和發揚中醫，是我們的責任！

版權說明

版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。

前文提要

第219條：三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，谵語，遺尿。發汗則谵語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

第220條：二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而谵語者，下之則愈，宜大承氣湯。

第221條：陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則燥，心愦愦，反谵語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉湯主之。

第222條：若渴欲飲水，口幹舌燥者，白虎加人參湯主之。

第223條：若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

第224條：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。

第225條：脈浮而遲，表熱裡寒，下利清谷者，四逆湯主之。

第226條：若胃中虛冷，不能食者，飲水則哕。

第227條：脈浮發熱，口幹鼻燥，能食者則衄。

第228條：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。

第229條：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。

第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。

第231條：陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時哕，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。

第232條：脈但浮，無餘症者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加哕者，不治。

第233條：陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液内竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。

第234條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。

第235條：陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。

第236條：陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

第237條：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。

第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。

第239條：病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

自我測驗

第240條：病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之。脈浮虛者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。

複制可見