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【每日一誦】傷寒論第237條

第237條

陽明證,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之。

導讀:曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋,受個人認知所限,不免有所偏頗,讀者需取其精華,去其糟粕,結合臨床,注重自我理解。畢竟,盡信書則不如無書!文末有留言,大家可以發表自己的注解,一起提高!

金·成無己《注解傷寒論》

《内經》曰∶血并于下,亂而喜忘,此下本有久瘀血,所以喜忘也。津液少,大便硬,以蓄血在内。屎雖硬,大便反易,其色黑也。與抵當湯,以下瘀血。

清·吳謙《醫宗金鑒》

【注】

經曰:血并于下,亂而喜忘;喜忘者,好忘前言往事也。今陽明病,其人喜忘者,本有久瘀之血,與熱上并于心,故令喜忘也。畜血之屎雖硬,然大便反易,其色必黑,蓋以血與糟粕共并,故反易而色黑也。不用桃仁承氣湯,而用抵當湯大下之者,以其人本有久瘀之血故也。

【集注】

張志聰曰:太陽畜血在膀胱,故驗其小便之利與不利;陽明畜血在腸胃,故驗其大便之黑與不黑。

張璐曰:大便色黑,雖曰瘀血,而燥結亦黑,但瘀血則粘如漆,燥結則晦如煤,此為明辨也。

鄭重光曰:太陽熱結膀胱證,輕者如狂,重者發狂。如狂者血自下,故用桃仁承氣湯,因勢而利導之,發狂者血不下,須用抵當湯。此條喜忘差減于狂,乃用發狂之重劑,何也?蓋太陽經少血,陽明經多血,所以宜用抵當湯峻攻。太陽雲主之,乃确然不易之法,此雲宜用,則證有輕重,在于臨時酌量耳。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

瘀血是病根,喜忘是病情。此陽明未病前症,前此不知,今因陽明病而究其由也。屎硬為陽明病,硬則大便當難而反易,此病機之變易見矣。原其故必有宿血,以血主濡也。血久則黑,火極反見水化也。此以大便反易之機,因究其色之黑,乃得其病之根,因知前此喜忘之病情耳。承氣本陽明藥。不用桃仁承氣者,以大便易,不須芒硝;無表症,不得用桂枝;瘀血久,無庸甘草。非虻蟲、水蛭,不勝其任也。

清·黃元禦《傷寒懸解》

魂知來,魄藏往,以肺主魄而生水,腎水蟄藏,陽神下秘,故往事藏蓄而不忘。燥熱傷血,瘀結不流,阻格陽神下蟄之路,陽洩神飛,水精失藏,是以喜忘。此必有瘀血在下,傷其冬藏之氣。熱在血室,不及大腸,是以便易。血海熱結,不歸于下,故不及腸。黑者,水氣之郁,腎水下郁,故糞見黑色。宜抵當湯,下其畜血也。

清·曹穎甫《傷寒發微》

陽明證,其人喜妄者,必有畜血,所以然者,本有久瘀血,故令喜妄,屎雖硬,大便反易,其色必黑,抵當湯下之。(此條訂正)

吳江徐鹿萍有言,「忘」當為「妄」字之誤。喜為有意,忘為無心,以有意作無心事,此為理之所必無,則「喜忘」二字,正不可通,是也。然予猶嫌其證佐之不足也。凡病蓄血者必發狂。太陽篇:「太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂。血自下,下者愈。」又雲:「太陽病,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。」一為桃核承氣證,一為抵當湯證,皆明言發狂,然則喜妄者,即發狂之變文。今人于妄自尊大,無故怒詈者謂之狂妄,足為旁證。獨怪張隐庵本,改上「喜忘」為「善忘」,陳修園淺注并改之,真誤人不淺也。予每見老人血衰,或刻意讀書,心營虛耗,則必有善忘之病,蓄血證不在此例。又況太陽蓄血,尚有發狂之變,豈有陽明燥熱而反安靜者乎!蓋即《靈樞.本神篇》所謂「狂妄不精」也(《靈樞》亦作妄,蓋漢人假借字)。血結于下,則腦部神魂不清,故言語動作多狂妄,此正與夜則谵語之蓄血證同例,但驗其大便色黑硬者,即當用抵當湯以下之,但令濁瘀速去,則神魂清而狂妄止矣。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條講陽明病有蓄血的證治。

為什麼叫陽明病?因為大便硬,大便硬還是有熱,這樣的問題屬于陽明,是不屬其他經。其人喜忘者。喜忘,喜當善講,善忘;又當頻數講,就是經常的記不住事情。喜忘者,潛忘也,多忘也,時時而忘。人有的時候忘事兒,一般是正常現象,不是病态。上點兒歲數,也許事情太多,神經有點兒衰弱,有的時候忘點兒事,那是無足為奇的。這個喜忘是病态,不但周圍的家屬,連本人都感覺這是個毛病了。言聽視衆,随過随忘,臨床上病人會說,大夫,我一點兒記性都沒有啊,事過去就忘。

為什麼喜忘?必有蓄血,張仲景給指出來,他有蓄血。蓄者積也,瘀積之血。所以然者,本有舊瘀血,故令喜忘,這是張仲景的注釋。舊瘀血就是以前就有的瘀血。諸脈皆屬于心,人的記憶、神都是由心所管。有了瘀血,血脈不利,影響心神,所以就喜忘。《内經》上有這麼句話:血病于下,氣病于上。血雖然是瘀積在下邊,但是他的氣可以病在上邊,可以使人善忘。

裡有瘀血,所以雖然是屎硬,大便反易。一般來說,屎硬了、幹燥了大便就不容易排出來。這個大便雖然是硬,還容易解下來,顔色是其色必黑,又黑又黏,就像漆。因為血主濡潤,有滋潤的作用,雖然陽明有熱,大便還硬,但是有瘀血,大便裡夾雜瘀血,腸裡就不成燥、容易解下來了。血有潤滑、滋潤的作用,大便裡摻雜瘀血,所以顔色是黑的,被熱氣一蒸紅色就變成黑色了,血被一蒸就黏,不但黑而且黏,又黑又黏像漆一樣。

怎麼治療?宜抵當湯下之,又下瘀血又下邪熱。陽明蓄血這個病,說它是傷寒,從它大便硬來說是可以的,說它是雜病也可以的,因為它有舊瘀血,它有老病,這不是現得的。根據《傷寒論》就提出來其人善忘,我們在臨床上用這個思想來分析病機,是能夠治好病的。張仲景還有其人如狂,其人發狂的症狀描述,是桃核承氣湯證、抵當湯證,是瘀于太陽的範圍。這是在陽明,所以不如狂、不發狂,但是好忘事,沒有記性。下邊我結合臨床來說一個病例,幫助大家加深對這個條文的體會。

我看了這樣一個病人:女,30歲,姓魏,河南人,1969年患精神分裂症。住院用電療、用胰島素治療,沒完全好。出院以後遺留下一個問題,頭皮發緊,就像打了一塊鐵箍。另外就是言聽視衆,随過随忘,一點兒記性都沒有,就是喜忘。兩目呆滞,神情淡漠;月經來的時候,小肚子疼痛。脈沉滑,舌苔有點兒發膩。我給她辨證為有瘀血,一個,因為脈見沉滑,沉主裡,滑脈有的時候主瘀血。《瀕湖脈學》:滑脈為陽元氣衰,痰生百病食生災。上為吐逆下蓄血,女脈調時定有胎。另外根據《内經》所說蓄血在下其人發狂,蓄血在上其人喜忘,善忘。同時,她月經來的時候小肚子疼痛,有瘀血的痛經。根據這個,我第一個方子就是抵當湯加柴胡、半夏。抵當湯活血化瘀,加柴胡、半夏,一方面疏肝,一方面給祛痰,因為舌苔有點兒膩。吃了兩付,效果不理想。第二次看,還是有瘀血,所以就按照桂枝茯苓丸的意思開,桂枝兩錢,桃仁四錢,牡丹皮三錢,茯苓八錢,赤芍三錢,大黃三錢。這是桂枝茯苓丸的底子,還有大黃,又加上一個失笑散,蒲黃二錢、五靈脂二錢,也是活血化瘀的。吃下以後她就大便作洩,洩了好幾次,洩完以後頭上這個鐵箍就去掉了,也就是說這個症狀就解除了。問她記性怎麼樣?她感覺着有好轉,還是忘但是輕了一點兒。感覺這個方子用對了,第三次就是大黃三錢、桃仁五錢、炙甘草二錢、芒硝二錢、牡丹皮三錢、赤芍三錢、郁金三錢、菖蒲三錢,在活血化瘀裡加上一點兒芳香開竅、開心竅的藥。這個藥吃了兩三付,大便還洩,這回洩的就不是一般的東西,像膿血之物甚多,似膿非膿,似血非血,黏黏糊糊。拉完以後,說是好了百分之八十。又開了個方子,她帶回河南老家吃,約定如果還不好就來信,回去了以後根本就沒來信,這病可能也就好了。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

陽明證,大便是幹的,這個是證,它沒說是陽明病。其人喜忘者,喜忘就是好忘,咱們現在說的那個好忘,可見那個瘀血跟腦系是有關系的,你看那個桃仁承氣湯有,我們說那個抵當湯也有,其人如狂,其人發狂,所以跟腦神經的不正常是很有關系的。我就根據這前後幾條,對于這個腦系疾病,我治了很多,都是用去瘀的法子,很有效,所以這個喜忘跟那個如狂,都是跟腦有關系,都是大腦的病。必有蓄血,蓄血就是久蓄的瘀血啊。

所以然者,就是本來就有久瘀血,平時潛伏的那個瘀血不顯,那麼由于得了陽明病,那麼這個熱與那個瘀血結合起來就發作了。由于有久瘀血,就是指的蓄血說的了,所以它就喜忘。屎雖硬,大便反易,這個是大便裡有潛血,就是說這個血質潤,那個大便本來是硬的,但是有血的那個潤在裡頭啊,所以雖然硬,但是大便的時候啊并不費勁,容易。其色必黑,但是這個色必黑,這是血的色了,這個血出來以後沒當時便出,就黑了,這就是現在說的潛血了。這個可以用抵當湯下去,用承氣湯是不行的,必須下其血。

那麼由這一段可以看出來兩個問題。頭一個問題啊,就是腦系,屬于神經狀态的異常,常常是瘀血證,這是第一;第二呢,犯出血症,很多都是瘀血造成的,那這個是大便潛血了,我們講的桃仁承氣湯也有,就是「血自下,下者愈」。凡是出血症,有很多是由于瘀血的,所以我們如果遇到那個出血症就止血,這個是很耽誤事的。有很多瘀血,你不去瘀,它這個瘀不去則出血不止的。

咱們講的那個《金匮要略》婦科,有這麼一段,婦人瘀于妊娠吶而下血不止,她這個病啊就是有瘀,有久瘀血,就是有瘀血,平時婦人有症,症就是一個血的積塊,這個症不去,血不止,所以它用桂枝茯苓丸,下其瘀,消滅這個症,自然她就不下血了。

這很多了,這是在書裡頭,那麼在臨床裡呢,我們治那個失血證啊,主要看它這個症候,當然虛證你用這個法子是不行的了,但是隻要是實證,這個去瘀藥相當有效。那麼這一段也提出這個問題了,那它本來大便色黑就是下血嘛,起碼是潛血,而且這個潛血是很重的,色也能看出很黑,那你再去瘀,不但它那個喜忘可以治,同時它這個潛血也可以治。

所以像這地方,我們讀這古人書呀,不是說這一段就這一個病,應該在這樣的基礎上,擴展發揮它的作用,你得從這裡頭認識,你不認識不行,這個抵當湯前頭也講過,這個方子就不做細解了。

子恒試注

患陽明病,患者常常出現健忘的症狀,大概是内有瘀血所緻。因為瘀血日久,容易導緻健忘。大便雖然硬,但因為血主濡潤,雖然凝結成瘀,但不傷及津液,所以不同于燥屎,排洩還較為容易。血本是紅色,但受邪熱蒸騰,加之停留日久,所以必然會變為黑色,此時治療應該選擇抵擋湯,一方面破血化瘀,一方面清陽明之熱。

繼承和發揚中醫,是我們的責任!

版權說明

版權說明:本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》,作者/劉渡舟;《胡希恕講傷寒論》,講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識,版權歸相關權利人所有,如存在不當使用的情況,請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容,轉載請說明出處。

前文提要

第216條:陽明病,下血,谵語者,此為熱入血室。但頭汗出者,刺期門,随其實而瀉之,濈然汗出則愈。

第217條:汗出谵語者,以有燥屎在胃中,此為風也,須下者,過經乃可下之。下之若早,語言必亂,以表虛裡實故也。下之愈,宜大承氣湯。

第218條:傷寒四五日,脈沉而喘滿,沉為在裡,而反發其汗,津液越出,大便為難,表虛裡實,久則谵語。

第219條:三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁,面垢,谵語,遺尿。發汗則谵語,下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。

第220條:二陽并病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便難而谵語者,下之則愈,宜大承氣湯。

第221條:陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒反惡熱,身重。若發汗則燥,心愦愦,反谵語。若加溫針,必怵惕,煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上苔者,栀子豉湯主之。

第222條:若渴欲飲水,口幹舌燥者,白虎加人參湯主之。

第223條:若脈浮,發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。

第224條:陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯。以汗多胃中燥,豬苓湯複利其小便故也。

第225條:脈浮而遲,表熱裡寒,下利清谷者,四逆湯主之。

第226條:若胃中虛冷,不能食者,飲水則哕。

第227條:脈浮發熱,口幹鼻燥,能食者則衄。

第228條:陽明病,下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,饑不能食,但頭汗出者,栀子豉湯主之。

第229條:陽明病,發潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。

第230條:陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯,上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。

第231條:陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通,鼻幹,不得汗,嗜卧,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時時哕,耳前後腫,刺之小差。外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。

第232條:脈但浮,無餘症者,與麻黃湯。若不尿,腹滿加哕者,不治。

第233條:陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液内竭,雖硬不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁,皆可為導。

第234條:陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發汗,宜桂枝湯。

第235條:陽明病,脈浮,無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。

第236條:陽明病,發熱汗出者,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裡,身必發黃,茵陳蒿湯主之。

自我測驗

第237條:陽明證,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之。

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