【每日一誦】傷寒論第238條
第238條
陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！
金·成無己《注解傷寒論》
下後，心中懊憹而煩者，虛煩也，當與栀子豉湯。若胃中有燥屎者，非虛煩也，可與大承氣湯下之。其腹微滿，初硬後溏，是無燥屎，此熱不在胃而在上也，故不可攻。
清·吳謙《醫宗金鑒》
【注】
陽明病，下之後，心中懊憹而煩者：若腹大滿，不大便，小便數，知胃中未盡之燥屎複也，乃可攻之。若腹微滿，不可攻也。誤攻必變脹滿不能食，飲水則哕等，逆矣。若果有燥屎，宜下者，以大承氣湯下之。
【集注】
方有執曰：可攻以上，以轉失氣言。懊，悔痛恨之意。蓋藥力不足以勝病，燥硬欲行而不能，故曰：可攻，言當更服湯以促之也。腹微滿以下，以不轉失氣言。頭硬後溏裡熱輕也，故曰：不可攻之，言當止湯勿服也。
程知曰：言有燥屎，即可大攻下也。下後心中懊憹而煩者，虛煩也，當與栀子豉湯。若胃有燥屎，則非虛煩，故可攻。腹不甚滿，則無必攻之法，有燥屎則非先後溏者也，故可攻。又曰：便硬與燥屎不同。便硬者，大便實滿而硬；燥屎者，胃中宿食，因胃熱而結為燥丸之屎也。故便硬，猶有用小承氣者；若燥屎、則無不用芒硝之鹹寒也。
程應旄曰：末句乃申可攻句，以決治法。
清·柯琴《傷寒來蘇集》
下後心中懊憹而煩，栀子豉證。若腹大滿不通，是胃中燥屎上攻也。若微滿，猶是栀子濃樸湯證。
清·黃元禦《傷寒懸解》
下之而心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可再攻也。平人燥屎俱在大腸，陽明病，熱盛津枯，糟粕在胃，已成結燥，不須至腸，故曰胃中有燥屎。内無燥屎，胃氣未至郁遏，故腹不大滿也。
清·曹穎甫《傷寒發微》
吳又可《溫疫論》每言「溫病下後不妨再下」，此深明仲師之旨，而高出于吳鞠通、王孟英者也。夫下後心中懊憹而煩，果屬虛煩，直栀子鼓湯證耳。設胃中燥屎未盡，其脈必實，且日久必發谵語，此當仍用大承氣湯以攻之。但腹見微滿，雖大便不行，不過燥屎結于直腸之内，以上仍屬溏薄，要不過脾約麻仁丸證。若辨證不精，正恐一下之後，溏洩不已，浸成寒濕之變，故仲師于下後再下，必詳加審辨，而吳又可之說，抑又未為通論矣。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》
這條要和第228條聯系起來看。第228條陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。用栀子豉湯的心中懊憹，饑不能食，得和這條作比較。陽明病用了瀉下之法，如果心中懊憹而煩，饑不能食，但頭汗出，就是下之太早，把邪氣構成虛煩了，是栀子豉湯證。
如果不是虛煩的心中懊憹，沒有饑不能食、但頭汗出，屬于胃中，胃中就是腸中，屬于腸子裡有燥屎的心中懊憹，這個心中懊憹和第228條的是不同的。怎麼辦？用承氣湯，用攻下之法。既然是胃中有燥實，就得有腹部症狀，如腹脹滿、疼痛拒按。如果腹微滿，大便下不來還是個初頭硬，後必溏，那不是有燥實，不可攻之。這是辨胃裡是不是有燥屎，是不是可攻。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
這個大承氣湯用途是多方面的，所以我們關于這個每一節都要細心體會，它陽明病本來是吃瀉藥攻下，那麼雖然下之，病人心中還懊惱而煩，這個懊惱而煩呢，就是承氣湯與栀子豉湯共有的一個症狀，你得細辨出。那麼假若我們能診斷出它胃中有燥屎，那大可以大承氣湯攻之。
我們怎麼知道有沒有燥屎呢，當然得要它有一種特殊症候那就沒問題了，像發高熱而谵語，這是有燥屎；發潮熱，手足漐漐汗出，也可以知道大便硬了。那麼現在它沒有這些症候，同時這裡又出一個腹微滿與不微滿，腹滿就是大實大滿而且拒按，這個是實啊，那麼在《金匮要略》裡面也有這個「腹滿，按之痛者，為實；按之不痛者，為虛」。
那麼大下之後，有心中懊惱，造成這個心中懊惱有兩種情形，可以是胃裡面什麼沒有，這個叫虛煩；也可以是裡頭有燥屎造成心中懊惱，所以要是再沒有其它的症候了，那你就得做腹診，就得按按這個肚子來診斷。如果脹滿的利害而且拒按，按下它疼啊，那肯定就是有燥屎，我們可以使大承氣湯；否則，按下去不痛，隻是微滿，微滿裡頭也有點實，但它是初頭硬，後必溏這種大便，這不是一個實，這個萬不可攻之，那麼言外呢這就是用栀子豉湯。
如果有燥屎者，後頭叮咛一句話，宜大承氣湯。所以對這個心中懊惱而煩，我們不要片面看問題，這個片面看問題在臨床上是個危險的事，心中懊惱這是煩熱的一個狀态，我們一般是用栀子豉湯多，但是有燥屎呢也有這個情形，所以要全面掌握，要有燥屎，栀子豉湯就沒用，可要真是栀子豉湯，你用成大承氣湯又壞了，那非虛死人不可。所以這個地方，方證之辨你必須得講，而且理解了，在臨床上才不能出錯。那麼以下這幾段都是用大承氣湯的辨證的說法。
子恒試注
患陽明病，使用攻下的方法治療後，出現心情煩燥不安。此時如果胃中仍有燥屎内停，一定還伴有腹滿，腹痛拒按，潮熱汗出等陽明腑實證，可以再次攻下，适宜大承氣湯。如果腹部隻是輕微的滿悶，并無疼痛拒按，且大便初硬後溏，說明攻下之後，胃陽受損，這種情況下不能再使用攻法，否則必然出現脹滿不能食（互參第209條）。心中懊憹是因為下後胃氣虧虛，邪氣聚在胸中，邪熱擾心所緻，屬于虛煩範疇，可以考慮選擇栀子豉湯（互參第228條）。
【條文互參】
：陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則哕。其後發熱者，必大便複硬而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。
：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。
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版權說明
版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。
前文提要
第217條：汗出谵語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裡實故也。下之愈，宜大承氣湯。
第218條：傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛裡實，久則谵語。
第219條：三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，谵語，遺尿。發汗則谵語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。
第220條：二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而谵語者，下之則愈，宜大承氣湯。
第221條：陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則燥，心愦愦，反谵語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉湯主之。
第222條：若渴欲飲水，口幹舌燥者，白虎加人參湯主之。
第223條：若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
第224條：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。
第225條：脈浮而遲，表熱裡寒，下利清谷者，四逆湯主之。
第226條：若胃中虛冷，不能食者，飲水則哕。
第227條：脈浮發熱，口幹鼻燥，能食者則衄。
第228條：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。
第229條：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。
第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
第231條：陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時哕，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。
第232條：脈但浮，無餘症者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加哕者，不治。
第233條：陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液内竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。
第234條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。
第235條：陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。
第236條：陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。
第237條：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。
自我測驗
第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
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