【每日一誦】傷寒論第212條

第212條

傷寒，若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱谵語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。

導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

若吐、若下，皆傷胃氣，不大便五六日上至十餘日者，亡津液，胃氣虛，邪熱内結也。陽明王于申酉戌，日晡所發潮熱者，陽明熱甚也；不惡寒者，表證罷也。獨語如見鬼狀者，陽明内實也，以為熱氣有餘。若劇者， 是熱氣甚大也，熱大甚于内，昏冒正氣，使不識人，至于循衣摸床，惕而不安，微喘直視。傷寒陽勝而陰絕 者死，陰勝而陽絕者死。熱劇者，為陽勝。脈弦為陰有餘，澀為陰不足。陽熱雖劇，脈弦，知陰未絕而猶可生；脈澀則絕陰，故不可治。其邪熱微而未至于劇者，但發熱谵語，可與大承氣湯，以下胃中熱。經曰∶凡服下藥，中病即止，不必盡劑。此以熱未劇，故雲若一服利，則止後服。

清·吳謙《醫宗金鑒》

【按】

趙嗣真曰：『活人書』雲：弦者陽也，澀者陰也。陽病見陽脈者生，在仲景脈法中，弦澀屬陰不屬陽得無疑乎？今觀本文内，脈弦者生之「弦」字，當是「滑」字。若是「弦」字，弦為陰負之脈，豈有必生之理，惟滑脈為陽，始有生理。滑者通，澀者塞，凡物理皆以通為生，塞為死。玩上條脈滑而疾者小承氣主之，脈微澀者，裡虛為難治，益見其誤。

【注】

傷寒，若吐、若下後，津液已亡，而表不解，邪因入裡，不大便五、六日，上至十餘日仍不大便，日晡所發潮熱，不惡寒者，此乃表邪悉罷，裡熱漸深也，仍宜大承氣湯，蕩盡餘邪，以存陰液，自可愈也。若因循失下，以緻獨語如見鬼狀。病勢劇者，則不識人，循衣摸床，驚惕不安，微喘直視，見一切陽亢陰微，孤陽無根據，神明擾亂之象。當此之際，惟診其脈滑者為實，堪下則生；澀者為虛，難下則死。若病勢微者，但見潮熱、谵語、不大便之證，而無前神昏等劇者，宜以大承氣湯下之。若一服利，即止後服，蓋恐其過也。

【按】

循衣摸床，危惡之候也。一以陰氣未竭為可治，如太陽中風，火劫變逆，撚衣摸床，小便利者生，不利者死是也。一以陽熱之極為可攻，如陽明裡熱成實，循衣摸床，脈滑者生，澀者死是也。大抵此證，多生于汗、吐、下後，陽氣大虛，精神失守。經曰：四肢者，諸陽之本也。陽虛故四肢擾亂失所倚也，以獨參湯救之；汗多者，以參耆湯；厥冷者，以參附湯治之。愈者不少，不可概謂陽極陰竭也。

【集注】

喻昌曰：此條舉谵語之勢重者為言。而勢重之中，複分二等，劇者主死，微者主生，故以大承氣湯下之。

程知曰：婁全善治循衣摸床，每以補益得愈，亦因其脈證之不足也。劉守真每以承氣治熱病，法雖祖于仲景，而其辨證未能如此詳悉，故開後人鹵莽之端。又曰：喘則氣欲上脫，微喘者邪實于内，而又不能大喘也。不識人循衣摸床，心欲絕也；動惕不安，肝欲絕也；微喘，肺欲絕也；直視，腎欲絕也。『内經』所謂三陰三陽，五藏六府皆受病，榮衛不行，藏府不通，故脈澀者死也。

汪琥曰：日晡所發潮熱者，腑實燥甚，故當其經氣旺時發潮熱也。獨語者，即谵語也。病人自言為谵，獨語如見鬼狀，乃陽明腑實而妄見妄聞，劇者甚也。成注雲：熱甚昏冒正氣，故不識人。循衣摸床者，陽熱偏勝而躁動于手也。惕而不安者，胃熱沖膈，心神為之不甯也。又胃熱甚而氣上逆則喘，直視則邪幹藏矣。故其生死之機，須于脈候決之。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

壞病有微、劇之分。微者是邪氣實，當以下解。若一服利，止後服，隻攻其實，無乘其虛也。劇者，邪正交争，當以脈斷其虛實。弦者是邪氣實，不失為下證，故生；澀者是正氣虛，不可更下，故死。如有所見獨語，與鄭聲谵語不同。潮熱不惡寒，不大便，是可下證。目直視不識人∶循衣摸床等證，是日晡發熱時事，不發時自安，故勿竟斷為死證。還将脈推之，凡谵語脈短者死。澀者短也，短則氣病；弦者長也，長則氣治。凡直視、谵語、喘滿者死。此微喘而不滿，隻是氣之不承，非氣之不治耳。

清·黃元禦《傷寒懸解》

煩躁之極，則循衣摸床。木燥風生，則惕而不安。氣阻肺熱，則微喘。血枯系結，則直視。弦則木氣猶存，故生。澀則營血已槁，故死。

清·曹穎甫《傷寒發微》

發端但言傷寒，以太陽病惡寒無汗言之也。傷寒将傳陽明，則上濕而下燥，是故寒濕壅成痰涎，胸中痞硬，氣沖咽喉而不得息，則有瓜蒂赤小豆散以吐之。内實者，調胃承氣湯以下之（此條言太陽正病，凡大柴胡、桃核承氣、瀉心、陷胸諸湯皆不在此例）。

而太陽病依然不解，不大便五六日，上至十餘日，則業經二候。日晡所發潮熱，不惡寒，病狀已轉陽明。加以獨語如見鬼狀，其為谵語無疑，俗所稱「熱病似祟」也。但病有微甚，輕則谵語，劇則發狂，即不見狂，而熱邪暴張，充塞腦部，蒙蔽清竅，一發即不識人。心氣恍惚，則循衣摸床，惕而不安。陽熱上逼于肺，則為微喘，上逼于腦則為直視。但直視有二，一為枯燥之直視，譬之卉木枝條，榮茂則柔，一經枯槁則挺而不屈。一為暴壓之直視，譬之草上青蟲，任其遊行，則曲折蜿蜒，執其一端則一端不能屈矣。目系為腦部神經之一，脈之所屬，固當按脈以決死生。弦與緊相類，以有所逼迫而營氣外出之象，如「衄家發汗，脈緊急，直視不能眴」，可證也。陽氣暴菀于上，脈中血液随陽而上菀，則内髒陰液尚存。一經去其胃實，便當引陽氣下行，血之菀于上者，亦且随之而降，故脈弦者生，潤澤為滑，枯燥為濇，濇為裡虛。本篇「谵語潮熱，脈滑而疾，服小承氣湯。明日不大便，脈反微濇，為難治」，可證也。内藏陰液已竭，則暴出之熱邪，循陽絡上迫于腦者，為厥陽獨行，而目系之不轉為槁燥，此時雖欲下之，譬之枯港行舟，風帆雖利，其如不動何哉！故脈濇者死。設不大便十餘日，但見潮熱谵語，而無「不識人，循衣摸床」諸危證，則内實顯然，陰液無損，直可決為大承氣湯一下即愈之證，不必更盡三劑，此非慎于藥，良由病輕故耳。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條裡說明兩個問題，一個就是應當下而不下，使病情惡化，燥熱不解就要傷陰；另一個問題是傷陰以後的預後問題，預後有好有壞。上邊說用大承氣湯要觀察，瀉下不要操之過急，但到了可下的時候還得下，如果不下，後患無窮。

傷寒，病是從傷寒來的，或者經過吐，或者經過瀉下以後，傷了胃中的津液，這病還沒解除就到了陽明，出現燥熱就不大便五六日，五六天往上又數到十餘日。為什麼它總在陽明？因為陽明者土也，萬物所歸，無所複傳。到了陽明，成了燥屎，所以這個時間比較長。

日晡所發潮熱，一到下午就發潮熱，出現陽明典型的熱型。不惡寒，表已經解了。獨語如見鬼狀，神昏谵語，獨語是自己說，不是跟人說話。如見鬼狀就是說胡話。病很重，神昏谵語，十多天大便不下來，日晡所發潮熱，這時候用大承氣湯是恰到好處。如果不瀉下，那原因很多了，也許是病家沒找醫生看病；也許是找了醫生，醫生沒敢用大承氣湯瀉下。因此，燥熱凝結就更深了。所以若劇者，病加重了，劇就是加重了，發則不識人，凡是一種病它的一天都有輕和重的比較，不論什麼病，在一天之内，都會一個時候輕，一個時候重，重的時候就叫發。陽明病是日晡所潮熱，越到下午的時候，熱越高，所以發則不識人往往是在下午的時候發作，不識人了，神昏谵語加劇了。以前是妄語、妄見，現在連人都不認識了，神識、精神糊塗了。

循衣摸床，就是無意識的躁動，身體躁動；惕而不安，精神不穩，一驚一乍的。這個惕既可以當動字講，精神不穩，一動；也有當驚字講，驚惕，就像害怕。一陣一陣的，惕而不安，這是精神方面的，前面的循衣摸床是身體方面的，所以身體和精神都不安穩了。煩躁要是到了循衣摸床的地步，這是最嚴重了。惕而不安，比一般的心煩重，所以加個惕字，是言其甚。這些描繪是說病重了，重到什麼程度？神昏，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，這都是以上所沒有。

這樣的病重，是陽明燥熱的邪氣重，重的燥熱之邪必然要傷人的正氣。燥熱傷人的正氣，主要針對陰分，寒邪傷陽，燥熱傷陰，所以下邊是微喘直視，中焦胃燥，下涸肝腎之陰，肝腎之陰不能上注于瞳子，肝開竅與目，腎之精是上注于瞳仁，所以這個人就直視。直視就是目光直，眼球不會轉動了。微喘，中焦胃燥，往下能涸肝腎之陰，往上能傷肺陰，肺陰受傷，肺的清肅之令就不行，所以就喘。上一條講直視，谵語，喘悶者死，下利者亦死，這個病有谵語，也有直視，也有喘，但是這個喘是微喘，上一條講那個喘厲害，是暴喘，對比有輕重之别。雖然都是胃的燥熱傷了肺陰，從程度來看，和前者比是輕的，但是這個問題依然很嚴重，微喘、直視、谵語，肝腎之陰、肺陰、心陰，再加上中焦的脾胃之陰，五髒之陰都有一些涸竭。脈弦者生，澀者死，如果脈還見弦，弦是陰脈，大浮數動滑者，陽也，沉澀弱弦微者，陰也，弦脈端直以長，脈搏還比較長，說明陰氣還沒有盡亡，這個病還可救，謂之生。這時候要趕快瀉下燥熱以存陰，用大承氣湯還可以救活。澀者，澀就是澀脈細而遲，往來難，是血液津液難以為繼，陰液已經幹涸了。這樣的預後就不良，他就死。這是從脈象上來衡量預後問題，脈弦者生，脈澀者死。

微者但發熱谵語者，大承氣湯主之，這個就是總結了，說是陽明病要是在輕的時候，是潮熱、谵語，不大便十幾天、六七天，應該用大承氣湯瀉下。若一服利，止後服，吃了大承氣湯，已經下利，燥屎排洩出去了，就不要多吃了，為什麼？大承氣湯是瀉下存陰的，也是恰好而止。如果把燥熱都洩瀉出來了還給他瀉，再瀉就傷胃氣。大承氣湯是峻下之法，就怕過頭，一過頭就不好。病好了，就止後服，就不再要吃了。凡是瓜蒂散、承氣湯、大陷胸湯這些峻烈之藥，都是這樣一個精神，中病即止，不能夠再吃。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

太陽傷寒依法當發汗，若吐若下這個都是誤治，一方面喪失津液，再者虛其裡，造成外邪陷于裡，就發生陽明病。不大便已五六天了，上至十餘日，一直到十餘日也不大便。日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，這陽明病裡實熱很甚，發谵語了。

若劇者，發則不識人，如果病嚴重的呢，不省人事，認不得人了。循衣摸床，這循衣摸床也是病重的表現了，這一般的老太太都知道。惕而不安，無故驚恐而不安甯。微喘直視，我們前頭說了，直視谵語，喘滿者死，這裡它沒到喘滿的時候，隻是微喘，可是這病也就相當嚴重了。直視而微喘，這是氣欲上脫而未脫，所以說沒到死的時候。

那麼這個時候就看脈吧，脈弦者生，弦是有餘的脈，弦與弱是相對的，脈弦說明這個身體還有抵抗力，還不是一個虛到家，還可以用大承氣湯背水一戰。脈澀者死，澀者，這是虛到極點了，血液虛極之下，那人不能任藥了，大承氣湯下去就死。不吃大承氣湯是非死不可，可不吃也死，就是治也死，不治也死，它不勝藥了，大承氣湯下去，人虛到這個份上，它對這個藥不任，就是不勝這個藥。你要不是吃大承氣湯呢，它這個病去不了，所以這個裡邊非死不可。

這個「微者」是對「若劇者」說的，就是病情比較輕微的，這是回頭接「獨語如見鬼狀」以前這一節說的。但發熱谵語者，隻是發熱谵語呀，輕微的話，隻是像上邊說的這個「日晡所發潮熱，不惡寒，如見鬼狀」的這種谵語，這不要緊，那就用大承氣湯下了就可以好了。

那麼這一段的意思就是我方才所說的這個，因為這個該攻你得攻。所以當大夫啊，又要細心、慎重，又要放膽子，該攻你得攻。要是到這個時候了，這個病人到「循衣摸床，惕而不安，微喘直視」，到這麼一個份上就是純給耽誤了。這個耽誤也未必是一個大夫耽誤的，你像現在有很多這種情況呀，現在我講這個遇到這種熱病啊，咱們十有八九認為，一見到熱就是陰虛，就給六味地黃丸滋陰清熱，這東西坑人呀。再有這個發熱谵語就上來了，頂大了一看谵語了，這是擾亂神明了，這又是局方至寶丹了、安宮牛黃丸又來了，這是看家本領，過去就沒招兒了。其實這個它是内實，這些個東西都不行啊，在這個時候都屬于害人，我說這個話也許過激一點，但是我是的确看到這麼誤人的。

它這段書啊，主要就是要你不要延誤到這個程度上，但是這個也有誤诒的，這個誤治是最厲害的，因為本來這個陽明病就傷人津液，要由于誤吐誤下，根本在治療上就更人傷津液，而且又把外邪引到裡頭，而發生陽明病，它來了勢頭就是重的。所以這個地方呀，我認為它這幾大段都是給大夫看的。這麼樣地大夫治壞人的是很不少了。

這個大承氣湯每付藥都這樣的，如果一服利，就止後服，這個峻攻的藥沒有連續攻的。古人也講這個：服微而愈嘛！隻是你這個藥用的恰當，那也不會不好地。總之這個藥也沒有連續用的。

子恒試注

患太陽傷寒，誤用吐法、下法治療，病情未緩解，五六天未解大便。這種情況持續十餘日後，出現日晡所時潮熱，不再惡寒，說明太陽病已傳入陽明。病人自言自語，如同見到鬼怪一樣，是陽明熱實擾亂心神，導緻神志異常。如果未得到有效治療，病情加重，發作時不能識人，手不自主的撫摸衣被或床緣，惶惶不安，微喘伴眼睛直視（互參第210條），說明心、肺、肝、腎陰均被陽明燥熱所傷，内耗待盡。此時切脈如果脈弦，弦脈雖主津液損傷，但正氣尚存，還能用大承氣湯急下存陰，預後尚佳。若是脈澀，是氣血俱竭，已無力承受攻下之藥，所以預後較差。如果病情輕微，僅僅是發潮熱伴有谵語，可以選擇大承氣湯。如果服一劑，大便通利就停服。

【條文互參】

：夫實則谵語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視谵語，喘滿者死，下利者亦死。

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版權說明

版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。

前文提要

第191條：陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬後溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

第192條：陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。

第193條：陽明病欲解時，從申至戌上。

第194條：陽明病，不能食，攻其熱必哕。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必哕。

第195條：陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷瘅。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。

第196條：陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。

第197條：陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛。若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。

第198條：陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。

第199條：陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。

第200條：陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黃。

第201條：陽明病，脈浮而緊者，必潮熱發作有時。但浮者，必盜汗出。

第202條：陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。

第203條：陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中幹燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。

第204條：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。

第205條：陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。

第206條：陽明病，面合色赤，不可攻之。必發熱，色黃者，小便不利也。

第207條：陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。

第208條：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大洩下。

第209條：陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則哕。其後發熱者，必大便複硬而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。

第210條：夫實則谵語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視谵語，喘滿者死，下利者亦死。

第211條：發汗多，若重發汗者，亡其陽。谵語，脈短者死，脈自和者不死。

自我測驗

第212條：傷寒，若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱谵語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。

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