【每日一誦】傷寒論第239條
第239條
病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！
金·成無己《注解傷寒論》
不大便五六日者，則大便必結為燥屎也。胃中燥實，氣不得下通，故繞臍痛，煩躁，發作有時也。
清·吳謙《醫宗金鑒》
【注】
病人不大便五、六日，繞臍痛者，是腸胃中燥屎結無去路，故繞臍痛也。煩躁發作有時者，是燥屎穢熱上攻則煩躁，不攻則不煩躁，故發作有時也。不須以小承氣湯試之，直以大承氣湯下其燥屎，大便利自可愈也。
【集注】
方有執曰：病人，謂凡有病之人，而證犯如此者，則皆當如此治之。此示人辨凡百胃實之大旨也。
程應旄曰：攻法，必待有燥屎，方不為誤攻。所以驗燥屎之法，不可不備，無恃轉失氣之一端也。病人雖不大便五、六日，屎之燥與不燥未可知也。但繞臍痛，則知腸胃幹，屎無去路，滞澀在一處而作痛；煩躁發作有時者，因屎氣攻動，則煩躁發作；又有時伏而不動，亦不煩躁，而有繞臍痛者，斷其不大便當無差矣，何大承氣湯之不可攻耶！
清·柯琴《傷寒來蘇集》
發作有時，是日晡潮熱之時。二腸附臍，故繞痛，痛則不通矣。
清·黃元禦《傷寒懸解》
胃氣郁遏，無下洩之竅，故繞臍作痛。
清·曹穎甫《傷寒發微》
不大便五六日，有因津液内竭者，有因水濕内壅者，未可定為燥屎也。大腸自右至左，環出小腸之上，而适當臍之部分，故繞臍痛為病在大腸。煩者心煩，即上所謂心中懊憹而煩也。燥者口燥，即上所謂口幹舌燥也。斯二者，皆陽明病的證，然必以發作有時為驗者，一為日中陽氣極盛之時，一為日晡所陽衰之時，但陽盛之時而煩燥始劇，則胃中陽熱猶輕，惟日晡陽衰之時，而陽熱與陰氣相抗，胃中陽熱乃熾，故仲師以日晡所劇者屬陽明，此與寒證日中而劇者，可為對照（予嘗治崇明黃生元龍寒飲，日中形寒吐酸，用重劑小青龍湯而愈，可以證明病氣與天時之反抗）。故日哺所而煩燥加劇，胃中必無津液，不能由小腸滋溉大腸，而腸中必有燥屎，此即五六日不大便之由。愚按上節「若有燥屎者，宜大承氣湯」二語，即為此節說法。蓋上節不過辨其可攻與否，原不必另出方治也。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》
這條緊接着上條加以發揮，更具體地說明陽明燥屎的可下證。
陽明病不大便已經五六天了，如果屬于有燥屎了，也就是屬于大承氣湯證，不是初頭硬，後必溏，應該有腹部的症狀，比如繞臍痛。圍繞肚臍的是什麼？升結腸，橫結腸，降結腸，就是結腸，那裡有燥屎，所以就圍繞肚臍周圍疼痛。張仲景是個實踐家，不但把肚子痛說出來了，在什麼部位也交代得清清楚楚。既然腸子裡有燥屎，繞臍痛，醫生就要腹診，病人身體不太胖、腹肌不厚的話，用手慢慢摸，能摸出屎塊來。
煩躁，發作有時者，此有燥屎，由于腑氣不利，燥熱内結，燥熱發作的時候就煩躁。此有燥屎，故使不大便也，這是解釋前邊為什麼不大便五六天。把這個意思明白了，胃中有燥屎者，可攻，就與第238條聯系起來。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
這個燥屎與大便硬還是有點不同啊。這個燥屎者，是屎存在得相當的多，由于它燥橫在裡頭不下，所以謂之燥屎。這個大便硬，是應該排出大便，由于它硬啊排不出去，可以說大便硬它在下面，這個燥屎則不然。燥屎、宿食看似相通，而實質上有所區别。不過燥屎、大便硬和宿食全有用大承氣湯的機會。
它這個我們怎麼樣子來辨認它，那麼這個就是有這麼一段，說這個人它不大便五六天之久了。繞臍痛，這個圍繞肚臍啊它疼痛，而且煩躁，煩躁就是有熱。它發作還有一定時間，一陣一陣的，不到那個時間它不疼。這說明什麼問題呢？那個燥屎橫在裡面，它不通，它欲通不能。這個燥矢欲通，可澀滞在腸子裡，然後一動就疼得不得了，所以它就發作疼痛。你一催它，那個大便在腸子裡蠕動啊，就疼得不得了；但有時候也可以不疼，它不欲大便，它不行，它也就不疼，所以它是發作有時。
大便要行，但是它不通，它就疼；不行，那它暫時就不疼，所以它是發作有時這種情況。那麼再根據外來的症狀，這是有燥屎的一個征候，那當然用大承氣湯。有幾天不大便了，這個人繞臍痛，發作有時，這肯定它是有燥屎，是大承氣湯證。
子恒試注
病人五六天未解大便，出現臍周疼痛，伴有煩躁，時而發作時而平靜，這是因為燥屎阻滞于内，大便不下，陽明腑氣不通，不通則痛。陽明燥熱耗傷腸中津液，燥屎在腸中艱澀難行而出現疼痛、煩躁，如果病人在不進食水，保持靜卧的狀态下，可能會減少大腸的蠕動，疼痛及煩躁也會暫有緩解，所以說發作有時。
繼承和發揚中醫，是我們的責任！
版權說明
版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。
前文提要
第218條：傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在裡，而反發其汗，津液越出，大便為難，表虛裡實，久則谵語。
第219條：三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，谵語，遺尿。發汗則谵語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。
第220條：二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而谵語者，下之則愈，宜大承氣湯。
第221條：陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發汗則燥，心愦愦，反谵語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉湯主之。
第222條：若渴欲飲水，口幹舌燥者，白虎加人參湯主之。
第223條：若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
第224條：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。
第225條：脈浮而遲，表熱裡寒，下利清谷者，四逆湯主之。
第226條：若胃中虛冷，不能食者，飲水則哕。
第227條：脈浮發熱，口幹鼻燥，能食者則衄。
第228條：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。
第229條：陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。
第230條：陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
第231條：陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻幹，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時哕，耳前後腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。
第232條：脈但浮，無餘症者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加哕者，不治。
第233條：陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液内竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。
第234條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯。
第235條：陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。
第236條：陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裡，身必發黃，茵陳蒿湯主之。
第237條：陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。
第238條：陽明病，下之，心中懊憹而煩。胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
自我測驗
第239條：病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
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