《金匮要略方論》學習筆記45
痙濕病脈證第二/小結/濕病部分
濕病概括圖表：
濕病
* 概念：濕病是發熱、身重、骨節疼煩，為主症的一類疾病。
原文說，“濕流關節”“骨節疼煩”，和我們現在的醫學上稱謂是一樣的，很了不起，那時候也沒有解剖，但是他能把這個病位說的這麼貼切。
* 病因、病機：
& 外因，外感濕邪，可挾風邪和寒邪，加風邪就成為風濕之邪；挾寒邪就成為寒濕之邪。
& 内因，素體陽氣不足，脾運不健。
* 病機，就是根據我們所學過的知識，“濕傷于下”，“濕流關節”，“濕邪痹阻，陽氣不通，不通則痛”。引用注家之說：在病位上，為什麼是肌肉、關節，而且濕傷于下，就因為，内因和脾相關。
“中濕，必先有内濕，而後感外濕”，因為平素“土德不及”是脾自己本身素體上有問題，因此“脾主四肢”，“脾主肌肉”這些都是說為說理工具，來解釋這些病機何在。
* 分類：有内濕和外濕，病位在肌肉、關節。
* 治法：重點講了外濕的治法，“發其汗，但微微似欲出汗者”這個微汗法在這個“似”字上怎麼理解，不是近似、好像的意思，一定是當連續、繼續來講，整句話的意思是四肢的連續不斷的小汗。微汗法是重點。也就是說中醫治療風濕性疾患，特别是在表的風濕性關節炎，治法上、宗旨上，一點要把握主。
對于内濕，這個條文裡面，它先講的是濕痹之候有外濕，又見到“小便不利，大便反快”，内濕重于外濕，内外合邪，當裡濕先去的話怎麼辦？這也是一個表裡同病的情況，是濕邪沒有出路，所以但當“利其小便”，和我們講的“急當救裡”的那個證，或者是表裡同治不一樣。
所以不管是汗法，還是利小便法，都是給濕邪以出路，同時又要把它的髒腑功能，特别是膀胱的氣化功能，以及肺主皮毛，太陽主一身之表與膀胱的關系，這個功能整個都的通過，通陽氣、助陽氣，扶陽氣，給它一個調整和促進使其向愈。
* 辯證論治：
&“頭中寒濕”的納藥搐鼻法，瓜蒂散，不僅是可以治療鼻病，特别是退黃的作用很可取。鵝不食草的功效。辛夷散方的作用。
慢性鼻炎，作為寒濕在頭中的話，也是在北方寒冷季節的地域裡的，常見病、多發病，這裡，給了一個指導性治療意見。
& 寒濕在表，表實證，麻黃加術湯，這屬于在麻黃湯基礎上的一個變方，就是為了符合“微發其汗”的原則，讓麻黃得術，雖發其汗而不至于過汗，術得麻黃，并行表裡之濕，所以它具有發汗解表，散寒除濕的作用。這是辛溫重劑。
& 風濕在表，表實證，仍然是個表實證，因此，它有實證、虛證之别，這是在病邪上的區别，看一看都是表實證，都屬于在表的表實證，但是有寒濕、風濕之别，這個是麻杏苡甘湯。清輕宣化，解表祛濕。
怎麼達到的清輕宣化，就是把上方裡的麻、桂組合，中的桂枝去掉，用薏苡仁配麻黃，麻黃的量減半，而且還要去節（湯泡），薏苡仁的性味功效，是甘、微寒之性，具有清熱滲濕的作用，因此，輕清宣化，不辛溫劑變成了辛涼劑。這是辛涼輕劑，解表除濕。
我們剛才用一個表格的形式，把兩方子進行了比較，作為本科生，微汗法的代表方劑，這兩個方劑是典型的，它進行的化裁，比較，我從主治證、 病因、病機、症狀特點、治法、方藥，配伍上進行了比較，請大家把這個掌握了。
發汗的幾個注意事項：微發其汗，為什麼就能夠保證風濕俱去？ 大汗法有什麼弊端？
關于虛證裡面，
風濕在表，表虛證，
三附子湯，是用于表陽虛，所以作為風濕在表的表虛證，防己黃芪湯，是益氣固表、祛風除濕。對于三附子湯來說，表陽虛證，有桂枝附子湯證，有白術附子湯證，兩者都是表陽虛。
用桂枝的道理是辛溫通陽，散在表之邪，所以，風邪重于濕邪，就用桂枝附子湯，溫經助陽，祛風化濕。
用白術附子湯針對的是，濕邪重于風邪，也是表陽虛，用白術附子湯，祛濕溫經。
表裡陽氣俱虛，風濕并重，風濕兩盛的就用甘草附子湯，溫經扶陽，祛風除濕。
上述是它們的主治證和特點。
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