《黃帝内經》學習筆記140

《素問.咳論》【臨證指要 】
下面就看[臨證指要]。 【臨證指要 】 第一點，講的是髒腑咳的辯證論治問題 髒腑咳的辯治，本篇提出咳病針刺的治療原則，“在髒者治其俞，在腑者治其合，浮腫者治其經”，這是針刺治療的原則。雖然簡單，但對咳病的辯證論治有較大的指導意義。
（《靈樞. 九針十二原》曰：“所出為井，所溜為荥，所注為輸，所行為經，所入為合”。 @ 井 --- 經氣所出之處，如水的源頭。 分布在四肢的末端，多位于爪甲之側，脈氣淺小。應用于些熱、開竅、通閉，有急救作用。 @ 荥 --- 經氣所過之處，如剛出來的泉水微流。 分布在指（趾）掌（跖）部位，經氣稍大。應用于治療熱病。《靈樞》病變色者取之荥。《難經》荥主身熱（心火病）。 @ 輸 --- 經氣所灌注之處，如水流由淺入深。 多位于腕踝關節附近，經氣灌注的地方，脈氣漸盛。應用于關節病變。《靈樞》病時間甚 者取之輸。《難經》輸主體重節痛（脾土病）。 @ 經 --- 經氣所行的部位，象水在通暢的河流中流過。 多位于腕踝附近及臂胫部位，經氣較盛大。應用于咳嗽、寒熱、咽喉病變。《靈樞》病變 于音取之經。《難經》經主喘咳、寒熱（肺金病）。 @ 合 --- 經氣充盛，由此彙入髒腑，如百川彙合入海。 多位于肘膝關節附近。應用于髒腑病。《内經》合治髒腑。《靈樞》經滿而血者，病在 胃，及以飲食不節得病者，取之于合。《難經》合主氣逆而洩（腎水病） 附圖表： 筆記者據相關内容并整理。）
由于“五髒六腑皆令人咳，非獨肺也”，故在診斷時應注重主證又照顧兼證，首先辯明咳在髒在腑，然後采取相應的治療措施，以協調髒腑間的關系平衡。
後世醫家在《内經》針刺治療的基礎上，創造了不少頗具成效的藥方。 比如王肯堂的《證治準繩》說， @ 肺咳，提出來用麻黃湯； @ 心咳，提出用桔梗湯； @ 肝咳，提出用小柴胡湯； @ 脾咳，提出用升麻湯； @ 腎咳，提出用麻黃附子細辛湯。 當然，前人的理論，前人的著作，同樣給我們提供一個線索，不是說隻要我們見到腎咳，你都得用麻黃附子細辛湯，而不許用别的，不是這樣的，隻是提出來這是一個方法，這是一個方向，這是一個思路。 因為《内經》的理論的理解，我開頭講《内經》課的時候就已經強調過了，不是從一個方面，從不同的方面，不同的角度去理解它，都可能是對，或者都是允許。隻要沒有離開理論體系這個基本的特征，去理解它都是可以的。 如果你真的要隻記住腎咳，腎咳之狀是什麼樣子，照書對一下，說是腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎，這時候就是麻黃附子細辛湯，不見得對。如果真的他還有寒，外寒還比較明顯，再加上腎陽不足，你使用麻黃附子細辛湯是可以的。如果不是這樣的，就不見得對了。所以我們提出來五髒咳的辯治問題，舉了前人的東西，同樣是給我們提供一個思路，告訴各位，這是一個思路，這是一個考慮問題的方向。 當然，還應該允許，同時也必然存在其他的方向。 @ 比如說咳的兩脅脹痛，肝咳，現代有人總結了經驗，那用什麼呢？用青黛、木瓜作為兩個藥，治療肝咳，咳嗽兩脅下痛。 @ 比如剛才我說的腎之咳，腰背相引而痛，甚則咳涎，我提到了，這個口涎很可能是有鹹味的。為什麼說是有鹹味的呢？因為五味當中腎就主鹹，鹹入于腎。所以這個病人咳嗽咳嗽，鹹，那應該考慮到是腎。或者是用麻黃附子細辛湯，或者是也可以用别的。 比如我不久前還治療一個中年人咳嗽，他告訴我說咳嗽有痰，有痰還不算，而且這痰還有點鹹味。這是一個河北人，這個痰有鹹味，這麼一個狀況。這時候我除了給他去痰之外，就要考慮到，這人不見得有腰背相引而痛，但痰比較多，而且他說口味有些鹹，就給他既要化痰，同時又要注意補腎，不是用的麻黃附子細辛湯，用的金水六君煎。 金水六君煎是什麼呢？ 二陳湯加了當歸、熟地。 二陳湯是治金，金是肺，去痰的藥。二陳湯有陳皮、半夏、茯苓、甘草。 水不就是腎嗎？ 既有痰盛，肺中實，又有腎陰虛，腎水不足。所以用的當歸、熟地。當歸、熟地就補血，補血就補腎，精血同源，肝腎乙癸同源，這是古人設計的方子，這是現成的方子，金水六君煎。 給他金水六君煎吃下幾付之後，痰減少了還不算，鹹味馬上就去了，就沒有了，不再鹹。那你再繼續去痰，止咳，再用其他方法，這個鹹味就去掉了。所以我們應該利用我們所有的中醫的理論，去分析、認識臨床上具體的某一個病。
關于六腑咳，同樣指出來王肯堂《證治準繩》提出來的 @ 胃咳用烏梅丸，胃咳之所以用烏梅丸，我看王肯堂先生就是看到了吐蛔，甚則吐蛔，甚則蛔蟲出，那就是張仲景的烏丸治療厥陰病吐蛔，所以用烏梅丸。 @ 膽咳用黃芩加半夏生姜湯。 @ 大腸咳，咳而遺失，那要用赤石脂禹餘糧。赤石脂禹餘糧是收澀的，免得大便失禁，或者是桃花湯。 @ 小腸咳用芍藥甘草湯。 @ 膀胱咳，用茯苓甘草湯。 @ 三焦咳，用錢氏異功散等等。
秦伯未先生《内經類證》指出來， @ 咳的時候小便不禁，用五苓散加黨參。小便不禁的咳嗽膀胱咳，五苓散加黨參可以。 @ 那麼要是膀胱咳是腎虛的咳嗽小便失禁，那加些補腎藥也可以了，加些益腎氣的也可以。益腎氣的藥相當不少了，比如說桑螵蛸是不是也益腎氣的呀？金櫻子是不是也是固腎益腎氣的呀，恐怕都可以考慮。 甚至于如果是真的下元虛虧，氣化不利了，所以小便失禁，加點肉桂可以不可以呀？當然也可以。 那麼不是有一個方子治上盛下虛痰多喘的，那個叫什麼方子呢？蘇子降氣，治喘，其實喘也咳，很少說隻喘不咳的。蘇子降氣那不是就可以加點沉香？加點肉桂嗎？因為他一咳就遺尿，遺尿那不屬于腎和膀胱氣化不利了嗎？所以加點沉香引氣下行，加點肉桂溫化腎陽，使得氣化好了，也有效。 當然，秦伯未先生這個方法是可行的，我是說别的思路同樣可以考慮使用。
第二點，說咳與季節氣候的關系。 咳嗽和季節氣候的關系，由于五髒應時，也就是說咳嗽與季節氣候有關，那麼就應該考慮到某一季節的咳嗽和哪一髒的相關。五髒在其旺時主持一身，本篇提出“人與天地相參”，從這個整體觀點出發。因此，這樣一個觀點，對咳嗽病的治療有一定的提示。
清代醫家林佩琴在《類證治裁》裡頭，根據四時生長收藏，陰陽升降之理，指出不同季節治療咳嗽的病，用藥的規律。他說以四時論之， @ 春季的咳，木氣升也，春天屬于肝木之氣，治宜兼降。因為以升為主的治療的時候就應該注意到降，治宜兼降，用前胡、杏仁、海浮石、瓜萎仁之屬，它有降肺氣的作用，那都是氣上逆而咳。 @ 夏季咳，火氣炎也，治宜兼涼，所以要考慮用些涼性的藥。當然也是一種提示，沙參、花粉、麥冬、知母、玄參之屬。 @ 秋季咳，秋季屬燥，燥氣乘金也，燥氣乘肺了。秋節咳應該是最多見了，治宜清潤，所以玉竹、貝母、杏仁、阿膠、百合、枇杷膏之屬，那麼就不能用沙參、麥冬？當然可以。沙參、麥冬也是清潤的。 @ 冬季咳，風寒侵肺，治宜溫散，蘇葉、川芎、桂枝、麻黃之屬。他隻是舉例而言，還有很多的溫肺宣散的藥，治療冬季的咳嗽。 這是就從四季而言。
我們講課也經常談到一點運氣的問題，五運六氣的問題。 如果再考慮到運氣的問題，那麼治療選藥，就又增加了一個思考的餘地。除了季節之外，比如說冬季，冬季它要是那年不寒，也可能。或者本來冬季應該寒，如果那年它寒得特别厲害呢？那你用藥思考治療都應該考慮。 就如同我們上次講課談到的，今年是癸未年，上半年濕重，下半年按運氣說，一般的說是寒大，太陰濕土司天，管上半年，太陽寒水在泉，轉下半年，下半年應該冷，按道理說是這樣。 當然，運氣還有其他的考慮，就從這個主體思路上考慮，下半年就應該寒。下半年應該寒，如果外感病來了，我們注意多備用一些适當的溫散的藥，溫散寒邪的藥，恐怕也是一個思路。不但是冬天寒，而且今年的冬季會更寒，甚至秋季就開始寒。 所以說咳嗽與季節的關系，在臨床上應該加以考慮，這是第二點。
第三點，關于咳嗽“聚于胃，關于肺”的問題，以及這個理論對臨床的啟示。 本篇經文在“聚于胃，關于肺”之後，還有“使人多涕唾而面浮腫氣逆”的證候描述，臨床咳病日久，每見浮腫之象，是這樣。 咳嗽久了，都可以有浮腫之象。因為咳嗽久了氣機都不暢了，特别是肺氣不利，經常可以是面部浮腫，這個浮腫也不見得一按一個坑，就是俗話所說的他宣，他不實了，所以看到好象有些腫了，特别是眼泡腫，那倒是看得很清楚。這是外寒内飲之邪氣雍閉肺胃所緻，浮腫現象多屬于這個現象，不是完全的，所有的面浮腫都是嗎？不一定。但是很多是由于外寒内飲之邪氣雍閉肺胃所緻，與《金匮要略》所說的“咳逆倚息，短氣不得卧，其形如腫”。你看，他說其形如腫，象是腫，不見得一按一個坑，剛才我說的，所以他叫如腫。他不說其形腫，其形如腫的這種支飲頗為一緻。 張仲景在治療支飲的方劑當中，如小半夏湯、小半夏加茯苓湯，厚樸大黃湯、澤瀉湯，葶苈大棗瀉肺湯、小青龍湯等，亦無不從肺胃着手。這确實是臨床治咳嗽的很常用的方子，大家最熟悉的就是這個，最常用的就是外寒内飲的小青龍湯證，小青龍湯，那不是在臨床治療慢性氣管炎發作的喘息，最常用的方子。 其中都是從肺胃着手的。你比如小青龍湯有甘草，還有半夏，這些都可以調胃。再觀臨床由肺胃所緻的咳嗽，是最常見的咳嗽，也就是五髒六腑都令人咳，但是由于肺胃所導緻的最常見的。
除上述治飲之方外，清燥潤肺湯特别是秋季最多見的，最常用的方子秋季治咳，潤燥。而且剛才我說的咳而咽癢，那是最常使用的清燥潤肺。還有麥門冬湯、沙參麥冬湯等等，也都是治療咳嗽在肺胃的常用方劑。因為清燥潤肺湯也好，麥門冬湯也好，這是從潤的角度，潤肺、潤胃，使得肺胃津液能夠恢複，他燥咳就止住了。
可見本篇“聚于胃，關于胃”這一咳病辯治綱領的提出，确實對治療咳嗽起到了執簡馭繁的作用。這是本篇關于《咳論》，我們就講完了。
這篇是全面論證咳嗽病因病機分類，乃至治療原則，使我們中醫學對于這個病的認識，起到了奠定基礎的作用。而且咳嗽病确實是非常常見的一種病，不是太好治的病。特别我們一般的說，咳又跟喘聯系起來. 為什麼難治？ 恐怕很重要的一點，就是咳嗽這個病，它不單是在肺，它是涉及到五髒六腑去了，所以臨床辯治起來比較麻煩，疾病的變化比較多，病情複雜，所以抓住要領比較難，因此說難治。 咳嗽特别是喘，因為咱們《内經》沒有專門講喘的一篇，因此學習咳也應該聯系到喘的問題。所以應該深刻的理解這篇的理論，在臨床上聯系實踐去具體的運用它。盡管咳嗽難治，從中醫的理論上來說，通過我們認真的分析，還是可治的。所以說不可治是不對的，我曾經講過，《内經》講過“言不可治者，未得其術也”。所以《内經》說很多死、死、死，其實我講過多遍，它就是說的難治而已。《内經》還有明确的表述，叫“言不可治者，未得其術也”。你說不能治，那是你沒掌握這技術，就沒有不治之證。 從這個理論上講，病都應該有辦法去治，這是《内經》的積極的思想。那說是《内經》時代，是不是什麼病都能治呢？也不可能。我們又進步兩千年了，也還沒有什麼病都能治的。但是從思想上、從理論上，那認為病是能治的，這個是積極的。所以認為這個病是不治之證，看見就說不治了，這太消極了。所以作為中醫大夫，應該說病人求我們治，我們應該千方百計的給人家想方法去治。你最好不要說這個不治，沒法治，除非他不想治，你沒辦法給他治，像《内經》上我們學過的所說的“病不許治者，病必不治”。 但是說，我現在沒有好辦法給他治，這倒是事實。我說這個高明的醫生，他肯定還有他治不好的病，這倒是事實。但是，應該總在不斷的鑽研它，認為應該有辦法，這才是正确的。人的方法是無窮盡的，但是客觀世界的複雜也是無窮盡的，這就是一對矛盾。