張簡齋臨證用藥特色
張簡齋臨證用藥特色
張簡齋（1880年-1950年） ， 字師勤， 祖籍安徽桐 城， 生于南京， 民國時期著名醫家， 醫術精湛， 曾任中 國國醫學會理事長， 全國中醫師公會理事長， 南京中 醫學校校長等職。 張簡齋診務繁忙， 無暇著書， 又恰 逢時局動蕩， 諸多醫案未能保留， 近年幸得《張簡齋 醫案》 問世， 其赫赫醫績才得以撥雲見日。 筆者通過 研讀 《張簡齋醫案》 ， 将其臨證用藥特色探讨如下 。
修制拌炒，極盡所能
炮制是中醫臨床用藥的一個顯著特點， 與方劑 臨床療效有着非常重要的聯系 。 中藥往往一藥多 效， 藥性各有所偏， 張簡齋重視藥材加工修制， 調整 藥性以增強用藥的針對性， 制約毒性， 減少藥物刺 激和不良反應， 适應複雜多變的病情需要。 如酒炒地黃， 增強滋補肝腎、 益陰養血的作用； 鹽水炒巴戟 天， 引藥入腎； 炒黃粳米， 健脾清腸； 米炒冬瓜子， 健脾清肺， 利水消腫； 米泔炒蒼術， 燥濕健脾而無辛 燥； 土炒野白術， 加強益胃健脾的作用； 麸炒枳殼行 氣寬中， 宣肺祛痰； 煨姜發表溫散， 暖胃止嘔； 蜜炙 麻黃鎮咳平喘， 祛痰而無辛燥； 川黃連水炙遠志安 神益智， 瀉火除煩； 黃芩、 麥冬拌法半夏， 清熱降逆，除痞止嘔； 豆豉拌鮮生地黃， 清熱涼血， 疏散宣透； 防風拌生黃芪， 益衛固表， 補氣利水； 枳殼拌竹茹， 清肝利膽， 和胃降逆； 豆卷拌石斛， 益胃生津， 滋陰 清熱； 檀香拌炒丹參， 行氣活血， 祛瘀止痛； 蜀椒拌 烏梅（炭）溫中散寒， 生津開胃； 枳殼炭拌白術， 健脾 行氣消脹， 建中止瀉； 木香、 白檀香拌炒丹參， 活血化 瘀， 理氣止痛； 淡幹姜拌炒山栀， 清上溫中； 白蔻仁 拌滑石， 行氣化濕， 利尿通淋； 小茴香拌巴戟天， 理 氣和胃， 祛寒止痛； 淡幹姜拌炒山栀， 瀉火除煩， 清熱 祛濕， 和中止嘔； 淡幹姜拌五味子， 溫肺化飲而不耗 氣傷陰； 姜拌黃連， 調理中州， 消痞開胃； 吳茱萸炒川 楝子， 行氣止痛， 寒而不滞， 清氣分濕熱， 散肝膽郁 火； 甘草拌白芍， 調和肝脾， 柔筋止痛； 蛤粉拌阿膠 珠， 除阿膠之腥氣， 使補而不滞； 細辛或桃仁泥拌地 黃， 有守有走， 補腎而不膩膈。
慣用藥對，陰陽和合
張簡齋所用的修制拌炒， 猶如列兵布陣， 有偏重 之分， 但藥對常為相對固定的兩味藥的配伍形式 ， 既可同類相求， 相輔相成， 各取所長， 協同增效， 又 可相反相成， 糾正偏性， 消減不良反應， 張弛有道， 以達寒熱并用、 溫燥斂潤、 剛柔互濟、 動靜結合、 升 降有序、 補瀉兼施、 陰陽和合之妙。 此外， 藥對的使 用甚至能擴展出新的效能和主治。 在張簡齋的醫案 處方中， 常用的藥對有： 橘皮、 橘絡疏解外邪， 理氣 通絡； 赤茯苓、 赤芍和營導熱； 赤茯苓、 赤茯神和胃 安神； 二陳通和胃氣， 健運中焦； 蘇梗、 桔梗開胸順 氣， 宣肺止咳， 消脹除滿； 杏仁、 薏仁理氣行水， 排 膿消癰； 川貝母、 浙貝母清肺止咳， 化痰散結； 知母、 貝母清潤肺陰， 化痰止咳； 赤芍、 白芍清熱退熱， 養 血斂陰， 散瘀止痛； 赤茯苓、 豬苓利水滲濕， 健脾安 神； 冬瓜子、 冬瓜皮清肺化痰， 利水消腫； 生薏仁、 熟 薏仁甘淡滲濕， 健脾利水； 建粬、 澤瀉利濕分清， 健 脾消食， 又能解表； 白芍、 白薇清熱涼血， 養血柔肝； 羌活、 獨活疏風散寒、 除濕通痹； 防風、 防己祛風勝 濕， 蠲痹止痛； 桑枝、 桑寄生補肝腎強筋骨， 祛風濕 通經絡。
喜用鮮藥，巧撷芳香
因鮮藥氣味濃厚， 可辟穢化濁， 在雜病治療中， 能通和胃氣， 以助藥力； 在溫病的治療中， 一些甘涼 性質的中藥， 其鮮品較幹品偏涼偏潤， 清熱養陰潤燥 之效更佳 [4] 。 張簡齋臨證時常擇取一味或數味鮮藥 合入方中， 其常用鮮藥如： 鮮荷葉絡清暑利濕通絡， 升陽降濁止血； 荷葉蓋解暑清熱利濕， 涼血和營； 荷梗清熱解暑， 通氣行水； 鮮藿香芳香解暑， 化濕和 中； 鮮佩蘭梗醒脾解暑， 宣濕化濁； 鮮九節菖蒲宣 濕醒脾， 開竅甯神； 藕節清熱散瘀， 涼血止血， 健脾 開胃； 西瓜翠衣清暑解熱， 止渴利尿； 鮮蘆根清熱生 津， 開胃止嘔； 鮮白茅根清熱生津， 涼血利尿。
擅長風藥，以風勝濕
《素問·陰陽應象大論》首載： “濕傷肉， 風勝 濕” ， 金元李東垣運用 “風藥” 立足于脾胃内傷學 說， 并将 “風藥” 廣泛地應用到臨床各科 ， 明代李中 梓 指出： “濕為土病， 風為木氣， 木可勝土， 風亦勝 濕” ， 認為在五行制化中木克土。 風藥辛散宣通， 升清 降濁， 可祛重濁黏滞之濕邪， 張簡齋發展 “風勝濕” 理論， 結合患者體質的強弱、 疾病的在表在裡及寒熱 虛實的不同， 在運用風藥的基礎上結合益氣、 溫經、 補血、 清熱、 利濕、 解肌、 導下、 升清， 創制 “風勝托 化” “風勝疏化” “風勝疏導” “風勝和絡” 諸法。 風勝 托化可鼓舞機體正氣， 托舉外邪而出， 主治中下二焦虧 虛， 外受風寒濕邪者； 風勝疏化法可疏解上下内外之 邪氣， 主治外邪侵襲， 上下兼病； 風勝疏導法主治濕熱 内蘊， 複感風邪而為痹者； 風勝和絡法用于外感風寒 濕邪， 日久肝腎氣血不足、 經脈不通者。
煎湯代水，顧護脾胃
張簡齋遵從 “人以胃氣為本” ， “得谷者昌， 失谷 者亡” 等要義， 時刻不忘護胃 ， 曾教導門人： “不論 任何疾病的患者， 醫生首先不能使其因服方藥後而 緻胃納有所呆滞， 特别是對内傷雜病的調補， 更應 注意及此” 。 這一點在煎湯代水中體現得淋漓盡 緻。 張簡齋煎湯代水的藥物特點： ①體積大、 吸水 強的藥物， 先煎以便煎煮其他藥物， 如伏龍肝煎湯 代水以溫中止血， 治療脾腎陽虛之下血； ②質重堅 硬、 有效成分不易析出的介貝、 礦石類藥， 先煎有助 于成分析出， 防止滋膩流弊， 如龍骨、 牡蛎先煎可潛 陽鎮納、 固精縮尿， 治療腎虛遺洩、 虛陽上擾之頭暈 頻作； ③具有藥引作用的平淡藥物， 可引導全方直 達病所， 且對胃幾無刺激， 如冬瓜皮、 赤扁豆衣、 陳 葫蘆瓢煎湯代水， 作為引藥祛風利水， 治療風水合 病， 面浮肢腫； 又如丁香、 柿蒂先煎煨水降逆止呃， 治療飲食不适而見胃氣上逆； ④藥食兩用之品， 如 小麥、 黍米、 谷麥芽、 紅棗等可健脾開胃， 專為久病 或體虛之人而設； 又如糯米益氣潤肺， 多用于肺虛 之患。
劑型多樣，靈活施治
1. 丸散包煎， 主輔分明 依據 “湯者蕩也” “散 者散也” “丸者緩也” 理論 ， 張簡齋針對慢性久病 兼症過多或症情複雜甚至對立者， 以湯藥為主， 輔助丸散包煎入湯， 标本兼顧， 并行不悖， 既能發揮湯藥 之所長， 亦能體現丸藥特定功用。 這樣易于貯藏， 簡 化煎煮程序， 服用方便， 又節省藥材、 藥資和能源。 如腎不納氣， 氣沖上逆而見咳喘， 在中藥湯劑中常用 七味都氣丸包煎補腎納氣； 肝胃不和， 脘脹嘔吐， 腹 痛洩瀉， 以戊己丸包煎瀉肝和胃， 降逆止嘔； 膀胱蘊 熱， 小腹脹滿， 癃閉不通， 以滋腎丸包煎滋腎清熱， 化氣通關； 脾腎陽虛， 蒸化無力， 久瀉腹脹， 以四神丸 包煎溫腎散寒， 澀腸止瀉； 風寒濕侵襲， 睾丸腫脹偏 墜， 以橘核丸包煎行氣止痛， 軟散腫結； 太陰氣脹， 濕濁不化， 以小溫中丸包煎清利濕熱， 消食助運； 風濕熱蘊， 頭作重痛， 燒熱畏風， 肢體酸楚， 小便不 暢， 以當歸拈痛丸包煎祛風導濕解熱； 陽不化氣， 水 濕内聚， 腹脹水腫， 小溲短少， 以五苓散包煎溫陽化 氣， 利濕行水； 腎虛氣化不利， 面浮肢腫， 以金匮腎氣 丸包煎托化水腫； 腎陰虛喉燥腰酸， 以六味地黃丸包 煎滋陰去燥； 腎虛及胃， 腰酸遺洩， 尿多便溏， 以真 人還少丹包煎溫補脾腎。 需要注意的是， 如丸劑中含 有難溶于煎劑成分的藥物， 應避免包煎。
2. 劑型聯用， 多管齊下 一些含有貴重成分或 芳香不宜久煎的丸、 散、 膏、 丹、 錠， 張簡齋采用湯藥 送服或兌服的形式， 彌補各自單用之不足， 且便于 根據病情變化調整劑量， 增強療效。 當疾病緩解， 病 情穩定或向愈時， 重視丸藥緩圖善後， 可肅清病根。 如腎虛濕熱下注， 小便淋漓， 以滋腎丸滋腎清熱， 化 氣通關； 熱病邪入心營， 痰熱交阻， 蒙蔽靈竅， 神昏 舌強， 配合安宮牛黃丸研化服用清熱鎮驚， 解毒開 竅； 治療肺腎不司攝納， 痰飲上泛發為咳喘， 佐以黑 錫丹吞服升降陰陽， 墜痰定喘； 外感暑濕， 常伍雞蘇 散、 碧玉散或益元散清解暑熱， 淡滲利濕； 肺胃燥熱 上幹， 喉關上腭赤而痛， 以錫類散、 冰硼散外吹清熱 解毒； 久咳金破不鳴， 音啞不揚， 佐沉珀瓊玉膏滋補 肺腎， 降氣甯心； 腎虛寒束， 脘腹腰痛， 以來複丹和 濟陰陽， 理氣止痛； 濕熱汗洩過多， 熱盛液傷之大便 不通， 以藥汁和服七液丹清熱利濕， 甘涼養津； 喜屈 惡伸， 艱與步趨， 以虎潛丸間服強壯筋骨； 手足麻強 日久， 甚則牽及腰背， 以小活絡丹祛風除濕， 化痰通 絡， 活血止痛； 陰虛遺洩， 以三才封髓丹吞服滋陰降 火， 養血固精； 痰火中風， 肢體失用， 言語不出， 以萬 應錠研服清熱鎮驚解毒。
早進晚服，分時而治
分時而治， 可順應人體生理節律， 充分利用體内 積極的抗病因素而增強藥效， 也可恢複人體紊亂的 節律， 加快疾病治愈。 如治一患者心腎不足， 思慮郁 結， 神志時清時亂， 張簡齋要求早服王荊公妙香散 補益氣血， 安神鎮心， 該方中含有黃芪、 人參、 炙甘 草等益氣升陽藥， 在早晨陽氣漸升時服用， 可借助天 時， 扶機體正陽， 促進疾病轉歸改善， 晚服孔聖枕中 丹補腎甯心， 潛鎮安神， 方中龍骨、 牡蛎質重安神， 療 陰陽乖離， 菖蒲、 遠志交通心腎， 甯神定志。 如此分時 而治可使機體内部保持一定的藥物濃度， 平衡失調 之陰陽。
小結
金陵醫派是南京曆史屬地上湧現出來的中醫藥 醫術文化現象， 是各類文化現象中的一枝閃亮的奇 葩 。 張簡齋作為金陵醫派的奠基人， 臨證重視藥材 修制拌炒， 權衡損益藥物氣味性效， 借助藥對各取所 長， 協同增效， 确保用藥的可靠性、 針對性和實用性， 喜用鮮藥， 重視脾胃通和， 擅用風藥， 師古而不泥古， 發前人所未發， 其多樣化的藥物劑型、 不拘一格的煎 藥方式、 分時而治的獨到觀點， 最大程度地滿足臨床 治療的需求， 對于當今中醫臨床拓寬思路、 提高療效 大有裨益， 應當引起重視。
劑型多樣，靈活施治
1. 丸散包煎， 主輔分明 依據 “湯者蕩也” “散 者散也” “丸者緩也” 理論 ， 張簡齋針對慢性久病 兼症過多或症情複雜甚至對立者， 以湯藥為主， 輔助丸散包煎入湯， 标本兼顧， 并行不悖， 既能發揮湯藥 之所長， 亦能體現丸藥特定功用。 這樣易于貯藏， 簡 化煎煮程序， 服用方便， 又節省藥材、 藥資和能源。 如腎不納氣， 氣沖上逆而見咳喘， 在中藥湯劑中常用 七味都氣丸包煎補腎納氣； 肝胃不和， 脘脹嘔吐， 腹 痛洩瀉， 以戊己丸包煎瀉肝和胃， 降逆止嘔； 膀胱蘊 熱， 小腹脹滿， 癃閉不通， 以滋腎丸包煎滋腎清熱， 化氣通關； 脾腎陽虛， 蒸化無力， 久瀉腹脹， 以四神丸 包煎溫腎散寒， 澀腸止瀉； 風寒濕侵襲， 睾丸腫脹偏 墜， 以橘核丸包煎行氣止痛， 軟散腫結； 太陰氣脹， 濕濁不化， 以小溫中丸包煎清利濕熱， 消食助運； 風濕熱蘊， 頭作重痛， 燒熱畏風， 肢體酸楚， 小便不 暢， 以當歸拈痛丸包煎祛風導濕解熱； 陽不化氣， 水 濕内聚， 腹脹水腫， 小溲短少， 以五苓散包煎溫陽化 氣， 利濕行水； 腎虛氣化不利， 面浮肢腫， 以金匮腎氣 丸包煎托化水腫； 腎陰虛喉燥腰酸， 以六味地黃丸包 煎滋陰去燥； 腎虛及胃， 腰酸遺洩， 尿多便溏， 以真 人還少丹包煎溫補脾腎。 需要注意的是， 如丸劑中含 有難溶于煎劑成分的藥物， 應避免包煎。
2. 劑型聯用， 多管齊下 一些含有貴重成分或 芳香不宜久煎的丸、 散、 膏、 丹、 錠， 張簡齋采用湯藥 送服或兌服的形式， 彌補各自單用之不足， 且便于 根據病情變化調整劑量， 增強療效。 當疾病緩解， 病 情穩定或向愈時， 重視丸藥緩圖善後， 可肅清病根。 如腎虛濕熱下注， 小便淋漓， 以滋腎丸滋腎清熱， 化 氣通關； 熱病邪入心營， 痰熱交阻， 蒙蔽靈竅， 神昏 舌強， 配合安宮牛黃丸研化服用清熱鎮驚， 解毒開 竅； 治療肺腎不司攝納， 痰飲上泛發為咳喘， 佐以黑 錫丹吞服升降陰陽， 墜痰定喘； 外感暑濕， 常伍雞蘇 散、 碧玉散或益元散清解暑熱， 淡滲利濕； 肺胃燥熱 上幹， 喉關上腭赤而痛， 以錫類散、 冰硼散外吹清熱 解毒； 久咳金破不鳴， 音啞不揚， 佐沉珀瓊玉膏滋補 肺腎， 降氣甯心； 腎虛寒束， 脘腹腰痛， 以來複丹和 濟陰陽， 理氣止痛； 濕熱汗洩過多， 熱盛液傷之大便 不通， 以藥汁和服七液丹清熱利濕， 甘涼養津； 喜屈 惡伸， 艱與步趨， 以虎潛丸間服強壯筋骨； 手足麻強 日久， 甚則牽及腰背， 以小活絡丹祛風除濕， 化痰通 絡， 活血止痛； 陰虛遺洩， 以三才封髓丹吞服滋陰降 火， 養血固精； 痰火中風， 肢體失用， 言語不出， 以萬 應錠研服清熱鎮驚解毒。
早進晚服，分時而治
分時而治， 可順應人體生理節律， 充分利用體内 積極的抗病因素而增強藥效， 也可恢複人體紊亂的 節律， 加快疾病治愈。 如治一患者心腎不足， 思慮郁 結， 神志時清時亂， 張簡齋要求早服王荊公妙香散 補益氣血， 安神鎮心， 該方中含有黃芪、 人參、 炙甘 草等益氣升陽藥， 在早晨陽氣漸升時服用， 可借助天 時， 扶機體正陽， 促進疾病轉歸改善， 晚服孔聖枕中 丹補腎甯心， 潛鎮安神， 方中龍骨、 牡蛎質重安神， 療 陰陽乖離， 菖蒲、 遠志交通心腎， 甯神定志。 如此分時 而治可使機體内部保持一定的藥物濃度， 平衡失調 之陰陽。
小結
金陵醫派是南京曆史屬地上湧現出來的中醫藥 醫術文化現象， 是各類文化現象中的一枝閃亮的奇 葩 。 張簡齋作為金陵醫派的奠基人， 臨證重視藥材 修制拌炒， 權衡損益藥物氣味性效， 借助藥對各取所 長， 協同增效， 确保用藥的可靠性、 針對性和實用性， 喜用鮮藥， 重視脾胃通和， 擅用風藥， 師古而不泥古， 發前人所未發， 其多樣化的藥物劑型、 不拘一格的煎 藥方式、 分時而治的獨到觀點， 最大程度地滿足臨床 治療的需求， 對于當今中醫臨床拓寬思路、 提高療效 大有裨益， 應當引起重視。
來源：中華中醫藥雜志 作者：魯晏武 陳仁壽 孟慶海 薛昊 孫錦程 鹹政宇 王進
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