肝病的三種降酶法和一大臨證要點
明醫公開課
>>>第1953課<<<
谷丙轉氨酶是一種常見的酶，主要存在于肝細胞中，能準确反饋細胞受損程度。在病毒性肝炎等病中，肝細胞受損後發生壞死，細胞膜通透性提高，大量谷丙轉氨酶釋放入血，導緻血清檢測時該指标升高。血清谷丙轉氨酶是反映肝實質細胞功能的一項重要生化指标。
劉獻琳教授是山東中醫藥大學原金匮教研室主任，中醫内科教研室副主任，山東省中醫院内科副主任。其所創肝病降酶治法将病毒性肝炎的血清谷丙轉氨酶升高歸納為濕熱蘊毒、肝郁化熱、肝陰不足三種常見證型，辨證立法，組方遣藥。
濕熱蘊毒證治法
濕邪重濁黏滞，濕熱互結，氤氲化毒，尤怡雲：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”。濕熱蘊毒證多伴有黃疸，臨床症見身目俱黃，小便色黃，胸脘痞悶，腹脹納呆，惡心或嘔吐，脅部不适或脹痛，惡寒發熱，脈弦滑或弦數，舌質紅苔黃膩。
此證又分三型：濕熱俱盛者，清熱與利濕并重，遵《内經》“間者并行”之法；熱重于濕者，則以苦寒清熱為主，淡滲利濕為輔；濕重于熱者，則遵《金匮》“随其所得而攻之”治法，以淡滲利濕為主，苦寒清熱為輔，濕去熱孤。
無獨有偶，知名中醫肝病學家尹常健教授将降低血清谷丙轉氨酶的常用治法歸納為清利法、活血法、疏達法、芳化法、酸甘化陰法五法，“熱當清之，濕當利之，濕熱相合，清利并用之”，并特别強調了清利法。尹常健指出清利法與活血法是降酶治法中應用機會最多、頻率最高、療效也最為确切的兩法。
清熱利濕并重法，治療方藥以茵陳蒿湯合四苓散為基本方。劉獻琳指出茵陳用量宜重，一般30~60克。大黃的用量，視情況而定，以大便微利為度，使病人每日大便2~3次為宜。
清熱利濕法以苦寒清熱為主，淡滲利濕為輔。重用黃連、黃芩、黃柏、栀子、闆藍根、白花蛇舌草、龍膽草、馬齒苋、虎杖等，配合适量的淡滲藥物，選方如栀子大黃湯、大黃硝石湯、茵陳蒿湯等。
劉獻琳指出茵陳蒿湯與栀子大黃湯作用相類似，前者大黃二兩，有茵陳，後者大黃一兩，且有枳實、豆豉，可知利濕通便退黃，茵陳蒿湯優；和胃除煩，栀子大黃湯勝，二者病位重點，一在腹部（腸），一在心下（胃），臨證當細分。《金匮要略·黃疸病脈證并治第十五》載：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。”張仲景隻言柴胡湯，未作細分。劉獻琳指出除主症外，有潮熱便秘者，宜用大柴胡湯加茵陳；大便不幹者，用小柴胡湯加芍藥、茵陳，不僅利濕退黃，也降低血清谷丙轉氨酶水平。
黃疸必傷血，《張氏醫通·黃疸》載：“以諸黃雖多濕熱，然經脈久病，不無瘀血阻滞也。”針對乙肝表面抗原陽性，血清谷丙轉氨酶升高的患者，多屬毒熱蘊結血分，劉獻琳自拟經驗方虎杖散，清肝涼血解毒。方用虎杖100克，蜂房60克，紫草100克，龍膽草100克，豨莶草100克，僵蠶40克，槟榔100克，蟬蛻100克，共為細面，每服9克，每日3次，溫開水送下。
肝硬化兼有瘀血的患者，選方當歸芍藥散、下瘀血湯。周學海《讀醫随筆》載：“黃之為色，血與水和雜而然也。”氣血水同病是病毒性肝炎常見的病機特點，其因于濕熱，病著則在瘀血，針對慢性病毒性肝炎後期，肝大或肝脾腫大，病機屬血瘀水停的患者，劉獻琳組方水紅花子湯以活血化瘀，利水消積，則血清谷丙轉氨酶恢複正常。方用水紅花子10克，馬鞭草30克，幹漆炭5克，三棱10克，莪術10克，瓦楞子24克，雞内金10克，山藥24克，大棗5枚，水煎服。
利濕清熱法以淡滲利濕為主，苦寒清熱為輔。《金匮要略心典》載：“無形之邪，入結于髒，必有所據。水血痰食，皆邪薮也。如渴者，水與熱得，而熱結在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除。”
濕熱蘊毒，攻其所據，濕去則熱孤，方中苦寒清熱之藥味宜少，用量亦适當減少，淡滲利濕藥用量需加重，茯苓、澤瀉、玉米須、豬苓、車前子、白茅根等均可應用，劉獻琳化裁四苓散，方用茯苓、茯苓皮各30克，白術、蒼術各10克，澤瀉18克，豬苓15克，玉米須30克，車前子18克（包煎），水煎服。
劉獻琳指出葉天士治療濕病分三焦論治，但濕郁三焦，升降失司，重點在于脾胃，吳鞠通的五個加減正氣散，即是從葉案套出，一方而分為五，而主藥藿、樸、陳、苓不變，其方藥組成仍不離三焦分治之旨。臨證應該祛濕主要原則，淡滲利濕、苦寒清熱，配合其他分消走洩的方法。
肝郁化熱證治法
無黃疸型肝炎以肝郁脾虛者多見，治則疏肝健脾，以逍遙散、柴胡疏肝散、小柴胡湯為基本方加減治療。肝郁化火，肝郁化熱證多見于急性無黃疸型或慢性肝炎活動期，以清洩肝熱為法，在參芪逍遙散、一貫煎方劑中加入龍膽草、秦艽、栀子、虎杖、黃芩等。
劉獻琳弟子陶漢華教授指出，肝郁脾虛證當辨明肝郁、脾虛二者孰輕孰重，脾虛甚者，重用黃芪、黨參、白術等益氣補虛之品，其中黨參、黃芪用量多為25~30克；肝區痛甚者，可加丹參、紅花、延胡索、川楝子等理氣活血之品，選用成方金鈴子散、越鞠丸等加減；熱入血分，加用丹皮、赤芍等涼血散血之品，選方犀角地黃湯而不用犀角，以生地黃30克，赤、白芍各10克，丹皮15克，合入方劑之中，或與二至丸合方，以清熱涼血。
肝陰不足證治法
肝陰不足或氣陰雙虧是病毒性肝炎血清谷丙轉氨酶升高的常見證型，多見于慢性肝炎活動期，治宜養陰柔肝，或氣陰雙補，選方如四物湯、一貫煎等加減化裁。
五味子味酸性溫，柔肝益陰，滋腎經不足之水，斂肺氣耗散之金，劉獻琳常在方劑外配合五味子粉，每次3~6克，每日2~3次，滋陰柔肝補虛，能夠很好的降低血清谷丙轉氨酶。
劉獻琳提出“髒腑立體網絡式關系”的學術觀點，認為葉天士提出的“全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質得為柔和之體，遂其條達暢茂之性”的論述最能反映肝為主病髒的立體網絡式聯系。
病毒性肝炎、肝硬化腹水見陰虛者，劉獻琳倡導“潤肺優于滋腎”，肺為水之上源，肺之清肅有權，則通調水道功能加強，且金能生水制木，肺旺則腎水盛，肝氣平，每用沙參30克、麥冬15克養肺陰，從根本上療肝降酶。
劉獻琳自拟強肝丸補脾益氣，調肝解郁，清熱利濕針對氣陰兩虛，肝郁脾虛，濕熱未淨，複雜病機的慢性病毒性肝炎，方劑組成：當歸10~15克，白芍10~15克，丹參15~30克，郁金15~30克，黃芪15~30克，黨參10~15克，澤瀉10~15克，黃精10~15克，山楂10~12克，陳曲10~12克，山藥10~15克，生地黃10~15克，闆藍根10~15克，秦艽10~12克，茵陳10~30克，甘草6~10克，水煎服，或共為細面，水泛為丸，每次9克，早晚飯前用白開水送服；6~8周為1療程；停藥1周再進行第2療程。
方中黃芪、黨參、黃精、山藥健脾益氣；當歸、白芍、丹參柔肝養血；生地黃滋陰補虛；闆藍根、秦艽、茵陳清熱解毒祛濕；神曲、山楂消食和胃；甘草調和諸藥。濕熱得去，氣陰得補，則血清谷丙轉氨酶水平自然恢複正常。
肝病慎用攻破
《臨證指南醫案》載：“肝為剛髒，非柔潤不能調和。”肝體柔性剛，用藥宜以濡養為主，濫用攻破之劑，則傷肝體而伐肝性，劉獻琳針對肝系疾病的治療強調“慎用攻破”，并指出針對病毒性肝炎，如治以攻破逐瘀，磨積軟堅，在主觀上雖欲使其質軟體縮，病愈體複，但往往不僅不能達到預期的效果，反而會損害肝髒。
治療病毒性肝炎等肝病應以調養為主，葉天士《臨證指南醫案》言：“王道無近功，多服自有益。”長期堅持服藥，藥似平淡，效似不顯，但卻平穩有效，可使症狀漸退，體虛漸複，肝功能逐步修複。臨床上即使應用攻伐之藥組方，也多選用丸劑、散劑等劑型。
綜上所述，劉獻琳根據個人臨床經驗将病毒性肝炎的血清谷丙轉氨酶升高歸納為濕熱蘊毒、肝郁化熱、肝陰不足三種常見證型，治法完備，方藥詳盡，可供師法。
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