（三）小柴胡湯——長期發熱

葉某，男，23歲，香港人。2013-10-08感冒半天。今晨開始流涕，數小時前始覺整個咽喉部不适，輕咳無痰，平素眠淺易醒。舌暗紅胖，苔薄白，脈寸澀，關尺弦。與小柴胡湯原方。柴胡120g，黃芩45g，姜半夏60g，黨參45g，炙甘草45g，生姜45g（切），大棗45g（切）。2劑。以水12碗，煎剩下6碗，去渣，再煎剩下3碗，一天分3次溫服。

2013-10-11上藥服後，咳嗽與咽喉不适已除，睡眠佳，容易入睡，無易醒。藥後覺身體熱。刻下仍有痰，流涕，質黏稠。脈右寸浮細，左寸仍細澀，關尺仍弦如前。

病仍未愈，再與上方2劑，守方如前。但因無姜半夏，改用法半夏60g。

2013-10-16上藥服後，諸症已除。《原劑量經方治驗錄》

論：半天即入少陽，此如何理解。寸脈澀，尺脈弦，法當腹中痛，此無腹痛。小柴胡湯，和解表裡。另一點，小柴胡湯，有時不用原方原量，半劑的量就可以。

李某，女，39歲，香港人。2011-02-01發熱3日。病初起發熱、咽痛、欲嘔，至今天發熱稍減，但咳嗽有痰，頭頸痛，時冷時熱，熱時不冷（往來寒熱），不欲食，不能入寐，周身酸痛，小便覺熱，心悸，多口瘡，無咽痛，不渴。舌紅，苔黃膩，脈沉細緊。與小柴胡湯加減法六、七。

柴胡125g，黃芩45g，清半夏60g，桂枝45g，炙甘草45g，五味子45g，幹姜30g，2劑。上藥以水12碗，煎剩下6碗，去渣，再煎剩下3碗，分3次溫服；翻煎，以水6碗，煎剩下3碗，分3次溫服。服藥後，蓋被子取微汗。

2011-02-06藥後蓋被汗出，諸症減，無往來寒熱，無頭痛，眠可，隻餘下咳嗽，身上稍有酸痛。中病即止，勿藥而愈，囑咐休息調養。《原劑量經方治驗錄》

範某某，男，37歲。發熱3個多月，上午37℃左右，下午逐漸增高，體溫在38℃~39℃之間，先惡寒後發熱，形成往來寒熱之象，入夜逐漸下降。乏力倦怠，口苦咽幹，胃脘悶脹不适，有時惡心，納差，大便幹，小便黃赤。經檢查肝功能、膽囊引流均未見異常，使用多種抗生素未見療效，乃邀會診。除上述症狀外，舌質紅、苦黃膩，脈細弦而數。

證為表裡不和，濕熱内蘊。以和表裡，消濕熱為治。方用小柴胡湯加茵陳。服藥6劑，熱退病除。病人除感疲倦外，無其他不适。予五味異功散收功。（祝谌予?若幹古方之今用.中級醫刊.1979（10）：46）《名醫經方驗案》

論：本案發熱3個月，也未入髒腑，病仍在經，三陽合病。

張某，男，12歲。2005年9月23日初診。發熱20多天，某西醫院治療診斷為嗜酸性粒細胞增多症，後入院治療18天，住院期間WBC總數一直較高，最高時達74.7x 109/L，嗜酸性粒細胞最多時達94%，入院後積極尋找嗜酸性粒細胞增多的病因，進行相關檢查，如寄生蟲、細菌、真菌以及病毒學檢查均為陰性或非活動性感染，影像學檢查提示肝脾肺等實質髒器無浸潤性改變，于是沒有給予特殊治療，隻是進行了對症、抗炎等治療，雖然病情有所好轉，體溫恢複正常，但WBC總數仍在14.7x 10L，嗜酸性，粒細胞仍達80%，故要求出院前來向中醫求治。現症：咽部不适，食納不佳，脈細弱小數，咽赤，面色萎黃，神疲乏力，形體消瘦，舌紅苔薄黃根部略厚。證屬熱病之餘，邪熱未清。治以疏解餘熱，清利咽喉。拟小柴胡合桔梗湯化裁。處方：生甘草5克，桔梗10克，川貝8克，柴胡10克，黃芩10克，白茅根12克，雙花12克，連翹10克，敗醬草6克，生芪10克，炒三仙各12克，太子參10克，杭芍10克，生牡蛎20克先煎，7劑。

2005年9月30日複診：服上方後，體力漸增，食納轉佳，WBC總數降至10.8x10/L，嗜酸性粒細胞降至27%，仍用前法。上方去敗醬草，加赤芍，生栀子，予藥14劑，水煎溫服。

2005年10月15日三診：繼服藥後，體質明顯好轉，WBC總數降至7.9x109/L，嗜酸性粒細胞降至15%，以前法調理而愈，半年未見複發。《聶氏傷寒學》

論：本案是小柴胡化裁醫案。

蘇某某，女性，46歲，1985年8月23日就診。症見：項背強痛，轉側不靈，伴寒熱往來，每日一發，寒輕熱重，熱來大飲不解其渴，不欲飲食已4天，經到某醫院門診，治以葛根湯連服3劑，汗出甚多，寒熱往來未除，項背強痛益增，而求治。查問病史，去年患膽石症曾到福建醫學院附屬醫院進行手術，素體虛衰，月經行期色淡，白帶多而清稀，面色無華，脈弦而細，舌質淡，苔薄黃，證屬少陽熱重傷津，治宜和解，方用小柴胡湯治之：柴胡、黃芩各12克，半夏、黨參各9克，炙甘草6克，生姜3片，紅棗6粒（剖）。

1劑而寒熱解，3劑盡，項背強痛除。[福建中醫藥1987，（5）：15]

按語：本案項背痛而無表證，故用葛根湯無效。但見寒熱往來，寒輕熱重，熱來大飲，不欲飲食，證屬少陽熱重傷津所緻。當用小柴胡湯和解少陽樞機，待樞轉氣活，則寒熱自除，郁熱自解，津傷自複，而項背疼痛自止。《傷寒論名醫驗案精選》

論：少陽五；傷寒四五日，身熱惡寒，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。

頸項強，是太陽之病，而肝膽主司筋脈，相火旺則筋脈燥急，少陽之經，自頭下行，而循頸項，故亦有頸項強證。脅下滿者，少陽之病。手足溫者，陽明之病。四肢秉氣于胃，胃陽盛旺，則手足溫，而手少陽自手走頭，足少陽自頭走足，故亦有手足溫證。是宜小柴胡湯也。

這位女生因為近1個多月來“注意力不能集中”，找我診治。首診時，我見其舌尖略紅，苔略黃膩，并伴有胃脘略脹滿等症，遂予四逆散合半夏瀉心湯開其中焦。

患者服藥4副，胃脘症狀緩解，但“注意力不能集中”未見減輕。我見其形體尚為健碩，精力、體力尚可，後背略有拘緊感，小便偏黃，餘無明顯不适。舌淡紅，苔薄白，脈略浮弦。遂考慮為三陽經表之氣不暢，清陽不得舒展。處方：葛根20g，生麻黃6g，桂枝10g，生白芍10g，生甘草6g，柴胡12g，黃芩6g，姜半夏8g，黨參10g，生姜3片，大棗4枚。4副。

服藥後，頭腦明顯清爽，已能集中注意力，學習狀态大有提升。繼服4副，病遂愈。《經方淺悟》

李思順得傷寒，惡寒發熱，口中氣熱如火，不絕七八日矣，而目閉不肯開。予診其脈，陰陽俱緊，是必汗之而複下之故也，此壞證矣。病家曰：一醫于三日前汗之不愈，一醫複下之，而目閉矣。遂投以小柴胡湯，五啜而愈。《傷寒九十論?證七十七》

按語：許叔微曰：“或問何以知其汗下而目閉？予曰：仲景稱傷寒發熱，口中氣勃勃然，頭痛目黃，若下之則目閉。又雲：傷寒脈陰陽俱緊，惡寒發熱，目赤脈多，睛不慧。醫複汗之，咽中傷。若複下，則兩目閉，此壞證，須小柴胡湯調之愈。”《傷寒論名醫驗案精選》

論：《傷寒懸解》457頁，不可汗下一，傷寒發熱，口中勃勃然，頭痛目黃，衄不可制，貪水者必嘔，惡水者厥，若下之，則因咽中生瘡，假令手足溫者，必下重便膿血。頭痛目黃者，若下之，則兩目閉，貪水者，脈必厥，其聲嘤，咽喉塞。此是外感傷寒，而濕熱之上壅也。

不可汗下二，傷寒，脈陰陽俱緊，惡寒發熱，則脈欲厥，厥者，脈初來大，漸漸小，更來漸漸大，是其候也。如此者，晉寒甚者，翕翕汗出，咽中痛，熱多者，目赤脈多，睛不慧，醫複發之，咽中傷。若複下之，則兩目閉，寒多者，便清谷，熱多者，便膿血。我就沒看到用小柴胡。許老師這句提綱，用小柴胡湯，是何出處？

張女，寒熱間作，口苦咽幹，兩側頭痛，默不欲食，眼中時有紅影動。其家以為雷号，來寓備述，予曰：非也。少陽熱溢于肝經，目為肝竅，熱乘肝膽，兩目昏紅。予用小柴胡湯和解少陽，加當歸、香附宣通血分，羚羊角瀉肝熱而廓清目中，不數劑而愈。[《經方應用）1981：296（引自《齊氏醫案）]

按語：本案脈證所現，顯系邪入少陽之證，故以小柴胡湯和解少陽，因挾肝膽郁熱，故加當歸、香附、羚羊角以理肝郁、清肝熱。《傷寒論名醫驗案精選》

4歲女孩，初診于1956年5月15日。從東北地方赴東京某大學醫院入院就醫，經詳細檢查，宣布為不治之症，其于回家途中來餘處就醫。

本病因1954年5月患中耳炎，應用抗生素不見好轉，處于非常困難之境地。1955年5月開始有貧血，腹部脹滿，8月出現高熱，皮膚出現紅斑，自此持續38~40℃高熱，疑為敗血症、關節風濕病、膠原病、佝偻病、惡性貧血、白血病等，曾接受各種治療。近來，體溫37.2~37.5℃之間，每月不定期出現1~2次39℃以上之高熱。在東京某大學醫院入院檢查結果，診斷定名為“感染引起之網狀細胞内皮症”，住院30日期間，使用考的松、去氫皮質素、促腎上腺皮質激素等均無效，鼠蹊部淋巴結腫大，步行困難，血紅蛋白48%，紅細胞272萬/立方毫米，白細胞6700/立方毫米。

顔面蒼白，脈浮數，全腹脹滿，劍突下高高隆起，有抵抗壓痛，肝脾可觸及，頸部、腋窩、鼠蹊部淋巴結腫大。胸脅苦滿證1明顯，有往來寒熱。于是，給與小柴胡湯。服藥後數日，曾一度出現39.7℃高熱，以後變為一般發熱，1個月後體力恢複，可以到戶外活動。小柴胡湯繼服兩個月，考慮需改善其貧血狀況，給予小柴胡、連珠飲合方服用5個月，貧血亦恢複，身體完全恢複，健康。之後，6年來未再複發，現在在小學上學。

被診為細網内皮症患者，其後又曾治3例，這一例治療順利，從遠期療效來看，認為已治愈。因為此患者之治愈，經過各大醫院種種質問和對證，所以其診斷是确切的。（作者治驗《漢方治療百話》）《漢方臨床應用》

論：脈浮數，高熱，為太陽病與脈，紅斑，此是營血之熱，外蒸皮毛，此就能确定，是傷寒表實證。有往來寒熱，此是少陽經病。從所有症中，疏理出這幾個脈與症就夠了。其它看不懂的，就是用抗生素之後的各種雜象。

袁某，男，64歲。外感時邪，乍寒乍熱，兩脅苦滿，伴咳嗽有痰，口苦，心煩，至夜間合目則盜汗出，濕透衣被，甚以為苦。脈弦有力，舌苔白滑。此冬令時邪，先犯肺衛，治不如法，乃傳少陽。少陽氣郁不疏，相火内蘊，逼迫津液外出，故見盜汗。

柴胡12克 黃芩10克半夏10克生姜6克黨參9克 生石膏15克 炙甘草9克 魚腥草10克桔梗6克

服藥三劑，盜汗止而諸證愈。

解說；《傷寒論》說：'三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眼睡，目合則汗。”今人治盜汗，多從陰虛論治，一般不從陽邪考慮。殊不知少陽本寓相火，邪入少陽，則氣郁火蘊；至夜間目合之時，陽入于陰，陽熱内迫，則裡熱更甚，裡熱甚則逼津外出，亦往往導緻益汗。此亦屬于少陽樞機不能主陰陽表裡氣機出入之變，所以用小柴胡湯解郁利樞而能止其盜汗。

又：小柴胡湯，仲景原本是為治療少陽病而立，凡邪氣侵犯少陽，氣機郁勃不疏，肝膽疏洩不利，少陽經腑功能失常，則為少陽病。

少陽包括足少陽膽與手少陽三焦，應時在春，五行屬木，禀條達疏洩之性，具啟陳緻新之能，所以少陽之氣喜條達而惡抑郁，喜疏洩而惡凝滞，有如春氣之升發而萬物生，則少陽之氣對于人體周身氣機的運動有促進并調節的作用。所以少陽為樞，能為人體表裡陰陽、内外上下、氣血津液、脾胃三焦之樞，能樞轉周身氣機的升降出入運動，促進氣血津液的運行。如果少陽受邪，不但使少陽經腑功能失常而為病，而且每因少陽氣郁不疏，樞轉無力，使得周身氣機運動亦因之而郁，内外上下之氣不通，氣血津液不行，則諸病生焉。小柴胡湯具解郁利樞之能，有推陳緻新之功，善開少陽氣郁以利樞機之用，所以，小柴胡湯為少陽樞機之劑，實乃仲景開郁利氣之首方。

凡病及少陽，與少陽氣郁，樞機不利有關，見有往來寒熱，胸脅苦滿等證，皆能用小柴胡湯治療。所以仲景指出：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。學者不可以此而非小柴胡湯為治療少陽病的主方，亦不可以彼而非小柴胡湯解郁利樞的作用。一般總把小柴胡湯的治療作用說成是和解少陽，但“和解少陽”四個字決不能概括小柴胡湯治療作用的方方面面。從小柴胡湯的組方來看，其中的藥物可以分為三組：一是柴胡配黃芩。柴胡微苦寒，感一陽春升之氣而生，能直入少陽，升足少陽之清氣，既解少陽經中之邪，又能疏利肝膽氣機而推動六腑之氣，具有推陳緻新的作用，黃芩苦寒，善于清洩少陽膽腑火熱。柴芩相配，一升一降，經腑同治，能使少陽氣郁得達，火郁得發，郁開氣活，則樞機自利。二是生姜配半夏，既能和胃止嘔，又因為姜、夏味辛能散，有助于柴胡疏解少陽之郁滞。三是人參、大棗與甘草相配，味甘補中，一方面能鼓舞胃氣以助少陽樞轉之力，另一方面還能預補脾胃之氣，以杜絕少陽邪氣内傳之路。全方既有祛邪之品，又有扶正之藥，集寒熱補瀉于一體之中，具有升達少陽生氣，疏解肝膽氣郁的作用，能開郁調氣而利升降出入之樞。樞轉氣活，則内外上下、表裡陰陽之氣得以通達和利，氣血津液随之周流而布達于身形各部，從而氣機調暢，髒腑安和。

綜觀《傷寒論》與《金匮要略》二書，凡用小柴胡湯治療者共二十條，歸納起來，其治療範圍包括以下幾個方面：①少陽病，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔及口苦，咽幹，目眩等；②少陽病兼太陽表證；③少陽病兼陽明裡證；④少陽病兼脾家氣血不和；⑤厥陰病外出少陽；⑥陽微結證；⑦傷寒解後，更發熱或胸滿脅痛；⑧熱入血室證；9黃疸病，腹痛而嘔吐；⑩外感熱病，嘔而發熱者；①婦人産後郁冒證。可見，小柴胡湯治療範圍之廣，是任何方劑所不能比拟的。臨床醫家，若能領悟少陽為樞之奧義，掌握小柴胡湯解郁利樞的作用，反複實踐，逐漸體會，即可以執柴胡劑而治百病，起沉疴，去頑疾。因此說，小柴胡湯擅開肝膽之郁，故能推動氣機而使六腑通暢，五髒安和，陰陽平衡，氣血諧和，其功甚捷，而其治又甚妙。無麻桂而能發汗，無硝黃而能通便，無苓術而能利水，無常山、草果而能治瘧。所謂不迹其形而獨治其因，郁開氣活，其病可愈。《臨證指南》

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