葉放教授談：中醫臨證如何把握中藥劑量？
問：葉老師，你好！近來我看到一些人開的處方，藥量特别大，甚至比正常要大5倍，最低也大2到3倍，而我在南京時買了一本《跟周仲瑛抄方》，看周老的用藥劑量并不大，我很困惑，一張方子中是辨證的結果有效還是藥量越大越有效，還有請你幫我推薦幾本提高臨床的書，謝謝！學生 吳曉。
關于中藥處方劑量問題，不僅古代是有争議，近年來，劑量問題成為中醫藥現代和未來要解決的重要科學問題之一。國家2009年973計劃中醫專項專門為此設立了“以量效關系為主的經典名方相關基礎研究”，首席科學家是仝小林教授。仝小林教授多年來緻力于中藥量效關系研究，尤其是以重用黃連等藥降血糖為代表，發表相關論文數篇，最近并出版了專著《重劑起沉疴》。
1、在我看來，對待中醫藥劑量問題不能一概而論，古今中外既有擅用小方小劑量取得佳效的名醫，也有擅長重劑量屢獲奇效的名醫。我熟悉的現代名老中醫也是如此，如同樣是國醫大師，比如：
（1）朱良春老師臨床每每藥味不是很多，但方中常有某些單藥劑量往往偏大。如一張治療風濕的處方：大豆卷10g，晚蠶砂20g，蔻仁、甘草各5g，生苡仁、青風藤、土茯苓各30g，滑石40g，秦艽、白薇各12g，厚樸6g，總劑量210g，既有蔻仁、甘草、厚樸劑量僅有5、6g者，更有晚蠶砂、生苡仁、青風藤、土茯苓、滑石藥量達20~40g者，表明朱老先生對藥物劑量是依據病情“當大則大，該小則小”。
（2）周仲瑛老師對一般急性病、脾胃病、上焦病等用藥味少量小，如用黃連不過3~5g，吳茱萸則僅僅2~3g，每付藥總劑量不過2、3兩；但對頑固性疑難病症中藥則常選用15~30種不等，總以草藥為主，單味藥最大量一般15~30g，鮮有超過40~60g者，而總重量則達6~8兩不等。
如治療“胃痞”案：太子參10g，黃連3g，法半夏10g，焦白術10g，炒枳殼6g，焦楂曲(各)10g，炒麥芽10g，玫瑰花5g，白殘花5g，炮姜2.5g，廣木香5g，砂仁(後下)3g。單味藥物劑量在2.5~10g，總劑量不過99.5g。
又如治療“肝癌”案：水牛角片15g、炮山甲6g先煎、炙鼈甲6g先煎、茵陳15g、雞骨草20g、蛇舌草20g、半枝蓮20g、石打穿20g、腫節風20g、紫草10g、赤芍12g、大生地15g、旱蓮草10g、山茨菇15g、漏蘆15g、水紅花子15g、炙女貞10g、莪術10g、八月劄15g、炙蟾皮3g、炙蜈蚣3條、白薇15g、法半夏10g、炙雞金10g、砂仁3g後下、豬苓20g、太子參12g。總計27味藥，總劑量達342g。
（3）徐景藩老師則是孟河醫派的傳人，重視脾胃，選方用藥劑量頗輕。如治療“膽汁反流性胃炎、中度萎縮性胃炎”案：柴胡10g、枳殼10g、青皮6g、法半夏10g、廣郁金10g、黃芩6g、刀豆殼30g、柿蒂15g、代赭石15g（先煎）、石見穿15g、白芍15g、甘草3g。總計12味藥，總劑量145g。
（4）其他，如我校有位沈某某老中醫為《金匮》專家，她每張方子往往50~70味藥，近水蛭、全蠍、蜈蚣之類用量都要30g。我校現代經方派代表主張方證對應研究的黃煌教授也是總藥味不多，主張遵守經方原方，但每付處方總有一兩味劑量偏大，如治療血小闆減少性紫癜案：黃連6g、黃芩20 g、制大黃10 g、生地黃40g、白芍30 g、阿膠20g。藥僅6味，總劑量126g。
國内其他各地都有類似情況，代表性的火神派們所用附子、幹姜、肉桂單味藥劑量可達120~200g者并不少見。
2、在我看來，劑量問題仍然是辨證論治的重要内容之一，面對一個具體患者，你施以多大的用藥量，顯然要根據這個患者當前的病情、體質、虛實、急緩、标本主次等等因素綜合考慮。
3、我們要考慮中醫藥取效的原因是什麼，具體機制如何？
既有“四兩撥千斤”、“輕可去實”獲效者，其機制可能在于調動機體機體抗病能力，即通過發揮人的自穩功能獲效；也有“重劑起沉疴”取得奇效者，多是具有“量效關系”，可能通過直接的祛除病邪有關（如抑制病毒、殺滅細菌等）；這兩個方面都有療效并不矛盾！每個有經驗的醫師對此一定都有心得。中醫藥的作用總是多環節、多靶點途徑取效，而西藥基本上都是單靶點，西醫西藥需要“量效關系”，中醫藥也是如此，但有特殊性。
比如急性外感高熱，選用麻杏石甘湯湯治療，石膏的用量是20g？還是60g？甚至120g？不同劑量退熱的療效一定不同！反映了量效之間的關系。但若用甘麥大棗湯治療抑郁症，桂枝湯調和營衛不和，小劑量即可，但若為“汗家”，需要加龍骨、牡蛎，後者非至少30g才能起效。
前邊說到的仝小林擅用重劑起沉疴經驗，其理論依據是張仲景的經方原本劑量就很大，盡管藥味一般不多——但鼈甲煎丸、大黃蟄蟲丸等除外，單味藥劑量往往很大，文獻考證認為當時的1兩相當于現在的15.6g。況且當今社會中藥材的質量嚴重下降也是事實，甚至聽說有些藥物假到是煎煮過的；另外，現在人對中藥耐藥性的方面也不得不考慮，比如國外的人對中藥的敏感度要高于國内，越是經常服藥的患者，其對中藥和西藥的耐受性越差，等等，這些都是臨床常遇到的情況。
說到此，近代名醫張錫純、冉雪峰、程文囿、餘無言等皆為大方重劑的推廣者。而我自學醫以來最喜歡的一位醫家是蒲輔周，其用藥“當靈活之中有法度、穩妥之下寓變化、輕靈有法而不失之輕泛、純正無瑕而不流于呆闆”。曹仁伯尚言：“每遇病機叢雜，治此礙彼……，或與一方之中變化而損益之，或合數方為一方而融貫之”。嶽美中教授也曾主張“治急性病要有膽有識，治慢性病要有方有守”。
此外，對中醫藥劑量問題，可以把近年來發表的相關論文下載下來看看，會有啟發，更重要的是你自己要通過臨床實踐逐漸獲得體會，每遇一例患者，有效沒效，高效低效，你都要反思其各種原因，如果辨證準确無誤，除了病情本身外，可能就是劑量有問題。
以上，或許對你在臨床中藥用量方面的考究會有裨益，僅供參考！
醫生簡介 葉放 主任醫師 教授 江蘇省中醫院 肝病中心（感染科）師從國醫大師周仲瑛教授，長期從事中醫臨床、教學與科研工作，基于對周仲瑛教授學術思想和臨床經驗的傳承與創新，重點開展中醫藥防治外感内傷急難疑病症的理論基礎與臨床應用研究。現為江蘇省優秀中青年中醫臨床人才。臨床治病提倡“病證結合，中西擇優”。擅長基于整體、動态、個性化治療思路，創新“複合病機和病機轉化”新理論，審證求機，複法制方，辨證論治各種外感、内傷疑難雜病，如免疫、神經、内分泌、感染、腫瘤、發熱、疼痛、亞健康等“多病并存”複雜疾病狀态。
社會任職國醫大師周仲瑛教授傳承工作室主任國家中醫藥管理局中醫瘀熱病機重點研究室主任世界中醫藥聯合會中醫熱病委員會副會長中國民族醫藥學會熱病分會副會長中國中醫藥信息研究會名醫學術傳承信息化分會副會長
科研成果主持及承擔國家973計劃、國家科技支撐計劃、國家自然基金和省自然基金等部省級以上課題11項，獲省級科技進步獎4項。主編、副主編專著6部、編委13部（包括國家本科生和研究生規劃教材等）。發表論文129篇。
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