丁光迪醫案（四）
五、清咽桔甘湯洽愈慢性咽喉炎意性複發重症一例
張某，女，32歲。
初診∶1991年10月15日。
主訴及病史∶患慢性咽喉炎多年，總感頸咽部不适，反複急性發作，症狀加重。每作需一二十天，影響生活和工作。近4天來又急劇複發，咽喉腫塞，氣息不利，局部幹灼作癢哽痛，自感咽喉壁如撕破，不能吃幹硬食物，飲食過熱過冷均不适。周身不舒，形寒背冷，發熱，體溫38.5℃，無汗。夜分嗆咳頻作，妨礙睡眠。語言微有嘶音。情緒急躁。中西藥欠效。
診查∶咽喉部紅腫較甚，延及上腭绯紅，表皮有破損。面色赤，顴紅唇赤。舌苔薄白，質淡尖赤，脈浮數有弦意。
辨證∶病屬喉痹。證由風邪上犯、郁熱化毒、壅塞關隘所緻。但雖為新感，引動宿疾，兼夾相火，而肺腎陰傷，陰虛陽亢，脈見弦數，未許小視。
治法∶清咽解毒，先解其表，以清咽桔甘湯加味。
處方∶苦桔梗7g生甘草7g升麻7g炒牛莠子10g（杵）淡豆豉10g薄荷5g（上二味同打）炙僵蠶10g蟬衣7g馬勃7g（包煎）闆藍根15g蚤休15g玄參15g地骨皮15g鮮枇杷葉10g（去毛包煎），3劑
另元明粉每日5g，水溶，頻頻含漱，不要咽下。
二診∶藥後得微汗，惡寒已解，發熱亦減，體溫37.5℃，身困見舒，嗆咳亦少。但咽喉腫痛尚存。是風邪初解、熱毒逗留。原議增損，側重清咽。
處方∶原方去牛莠子、豆鼓、薄荷，加射幹10g、黃芩10g、赤芍15g。3劑。元明粉水液含咽，少少咽下。
三診∶咽喉腫痛大減，嗆咳幾平，飲食亦已順利，大便通行，并得安眠。惟咽喉尚似幹灼，聲音未全清爽，視之咽壁紅暈尚留殘迹。苔薄質嫩紅，脈弦已和。熱毒得洩，陰未盡複，氣化亦欠宣利，轉為清潤養陰，廓清餘邪。
處方∶南北沙參各15g麥冬15g鮮蘆根30g苦桔梗7g生甘草5g升麻5g炙僵蠶10g蟬衣7g馬勃7g（包煎）玄參15g地骨皮15g赤芍15g絡石藤10g，3劑
四診∶諸症全平，咽喉爽利，精神亦振。據述這次是急性發作見效最爽快的。爰為清潤善後。
處方∶苦桔梗5g甘草4g枇杷葉10g（去毛包煎）蘆根15g煎湯代茶，3劑
【按語】慢性咽喉炎患者常感咽喉不利，幹灼癢痛，易于感冒。感邪則急性發作，症狀加重，成為喉痹的類證，纏綿不已，并無特效藥。據臨床經驗，拟用清咽桔甘湯一方，屢能奏效。前人對此。早有很多議論，有的重視肺胃兩經，因為"喉主天氣，内通于肺∶咽主地氣。下通于胃。有的強調少陰少陽;如《黃帝内經》雲∶"一陰一陽結，謂之喉痹"。有的又言十二經中有十一經與咽喉關聯。其因有寒有熱，有外感，有内傷，而張子和強調一個"火"字，如此等等，各有所指。均具參考價值。多年臨床所見，涉及肺胃與少陰少陽的病情，實為多數;而六淫中，風與火熱亦為主因。因此，所拟方中原是桔梗、甘草、僵蠶、蟬衣、北沙參、麥冬、玄參、地骨皮，鮮枇把葉九味，專治慢性咽炎的，并根據臨床變化，加減出入;如急性發作，即以桔梗、甘草、升麻為主藥，利咽解毒，伍以僵蠶、蟬衣，增強清咽散結的作用;證由外感而起，必須先解其表，如為風熱上犯，以牛旁子、豆豉、薄荷散風解表;或為風寒外束，則改用羌活、防風、荊芥，發汗散風寒，表解則病勢亦緩。邪郁必然化熱，熱壅又易成毒，腫痛必劇，重用清熱解毒之品，以蚤休、闆藍根佐升麻。共成清熱解毒之功。對兼夾少陽膽火的，再增黑山栀、黃芩、赤芍，苦以洩熱;赤芍可重用，能夠開洩營分，以解瘀熱。咽喉腫痛為甚，扁桃體亦腫者，加用射幹、馬勃、絡石藤、金果榄、青果等一兩味，甚時再加芒硝（一般多用元明粉，水溶含咽，有表證時，不要咽下），清熱消腫。咽喉紅腫見腐點腐斑，或生瘡白頭赤根，有化膿趨勢的，則加用皂角刺、銀花、連劑、大貝母、馬勃、煅石膏等兩三味，化腐消瘡。有的病人兼患鼻窦炎，有膿涕膿痰的，應用白芷、蒼耳子、辛夷、藿香、豬膽汁拌等一二三味。如僅咽癢為甚，則用橘紅（即橘皮去白存紅）、荊芥、馬勃、桃杷葉一兩味，散風清咽。如咽喉腫痛而痰多的，則加用法半夏、大貝母、黛蛤散、天竺黃、鮮荸荠，生萊菔片一兩味，清氣化痰。如情緒躁急，多疑少寐的，則加用川百合、合歡花、夜交藤一兩味，養陰安神。兼見肺胃陰津受傷，咽喉幹燥者，則用北沙參、麥冬、天花粉、鮮蘆根一兩味，生津清潤。如為肺腎陰傷、虛火上炎。則用玄參、地骨皮、生地黃養陰清熱∶其時可用知母、黃柏，堅陰清火。如果咽喉癢痛，局部色泛暗紅，或泛晦黃，舌質暗淡，脈見弦細或浮大。大便又時溏薄，形寒肢冷，則病情大異，為陰寒之證，虛陽上浮，不能再用上述藥物，宜改為溫陽祛寒、引火歸原方法。如炮姜、制半夏等分，為細末，醋調塗敷局部，或用鹽豉搗和丸如杏仁大，含咽;或用上肉桂末、杏仁泥或甘草調和，煉蜜為丸含咽;或用蜜附片含咽均可;再以肉桂末或吳茱萸末敷貼足心，則效更佳。
總之，此病每為慢性炎症與急性發作反複進行，用藥時，對前者應側重清咽養陰，對後者側重清熱解毒。病情輕重亦大有等差，輕的可藥味少而用量亦輕;重的則反是。同時，慢性者病程較長，急性者病變急重。亦應根據病情，突出重點。不要面面俱到，即在同類諸藥中亦應精選品種，或交替使用，如清熱解毒，可先取蚤休、闆藍根，再用銀花、連翹，或射幹、金果榄等，靈活變通，不要一成不變，始可提高療效。
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