葉橘泉：我運用五積散的經驗和體會
作者/葉橘泉 ⊙ 編輯/張亞娟 ⊙ 校對/Dina
導讀：五積散主治氣、血、痰、食、飲五種病邪的郁積。葉老歸納總結曆代醫家的經驗和論述，又結合臨床實踐，認為其适應證可以歸納7點，并舉了自己的4個驗案為例子。對于五積散的劑型和用量，葉老認為本方宜加白術，并減蒼術之量，而散劑或丸劑也同樣能收到相應的療效。
我對五積散的經驗和體會
五積散初見于宋《太平惠民和劑局方·傷寒門》。本方主治氣、血、痰、食、飲五種病邪的郁積，醫以五積散命名，為宋元以後曆代醫家常用的名方之一。筆者也喜用此方，薄有體會，通過進一步學習，更覺過去對該方認識的狹隘。本文拟在溫習有關文獻的基礎上，結合筆者臨床實踐的點滴經驗和體會，做一簡單介紹，以就正于同道。
一、局方五積散的處方和主治
1、處方
蒼術（米泔水浸，去皮）二十四兩，桔梗（去蘆）十二兩，麻黃（去根節）、枳殼（去瓤炒）、陳皮（去白）各六兩，幹姜（爁）、厚樸（去粗皮）各四兩，白芷、川芎、芍藥、當歸（去蘆）、肉桂（去粗皮）、茯苓（去皮）、甘草（炙）、半夏湯洗七次）各三兩。
以上除肉桂、枳殼、陳皮别為粗末外，一十二味同為粗末，慢火炒令色轉黃，攤冷，次入桂、枳、陳皮，令勻，每服三錢，水一盞半，入生姜三片，煎至一中盞，去滓稍熱服，日二三服。
如冷氣奔沖、心脅臍腹脹滿刺痛、反胃嘔吐、洩利清谷及痃癖癥瘕、膀胱小腸氣痛，加煨生姜三片，鹽少許同煎；如傷寒時疫，頭疼體痛、惡風發熱、項背強痛，加蔥白三寸、豆豉七粒同煎；若但覺惡寒、或身不甚熱、肢體拘急、或手足厥冷，加吳茱萸七粒，鹽少許同煎；如寒熱不調、咳嗽喘滿，加紅棗煎服，婦人難産，入醋一合同煎服之，并不拘時候。
［橘泉按］局方五積散的炮制方法，後人稱之為熟料五積散，與生料五積散之不加炒至黃色者，應用上略有區别。以溫散寒邪為主者用熟料五積散，以發散風濕為主者用生料五積散。
本方處方之藥用量，諸書略有不同，但同為十五味，其引藥有姜、棗，或姜、蔥等，依症情而異。蒼術一藥，《局方》一本作二十兩，一本作二十七兩，顯是傳寫之誤。
《局方》幹姜（爁），爁音覽，火焚也，等于“炮”，此《太平惠民和劑局方》常用之炮制也。半夏湯洗是古制，現在用姜制。《三因極一病證方論》先将十二味微炒令香，後入枳殼、肉桂、厚樸三味，同為細末，每服三錢，水一盞，煎七分，溫服。其餘藥量，大同小異。
五積散之成人服用量，一般為每服三錢，加水适量，一次煎，煎取七分，去滓溫服，這是一次量。日二三服，總劑量為六至九錢，分次煎服，藥引臨時加入。
2、主治
①調中順氣，除風冷，化痰飲；②治脾胃宿冷，脅腹脹痛，胸膈停痰，嘔逆惡心；③外感風寒，内傷生冷，心腹痞悶，頭目昏痛，肩背拘急，肢體怠惰，寒熱往來，飲食不進；④婦人氣血不調，心腹撮痛，經候不勻，或經閉不通，難産及胎死腹中，并宜服之。
二、五積散的應用經驗
1、曆代醫家的經驗和論述
（1）宋代陳言《三因極一病證方論》雲：“五積散治太陰傷寒，脾胃不和及有積聚腹痛”者。
（2）宋代嚴用和《濟生方》：“本方主治感冒寒邪，頭疼身痛，項強拘急，惡寒或腹痛；又治傷寒發熱，頭疼惡風，内傷生冷，胸膈脹滿，風寒濕氣客于經絡，腰腳酸痛及婦人難産，血滞不通，月候不調。”
（3）明代龔信父子合編《古今醫鑒》雲：“五積散治寒邪卒中，直入陰經等症”，用治傷寒之陰證。本方氣味辛溫，既發表又溫中，開郁順氣，厥功甚偉，為祛寒濕之聖劑也。
龔氏推崇五積散及防風通聖散為一陰一陽、一正一反之要方。謂寒濕陰邪也，用五積散以散其陰；燥熱陽邪也,用防風通聖散以洩其陽。并謂人之有病不外陰陽二者，善用藥者，對陽邪則用防風通聖散以治燥熱，對陰邪則用五積散以散寒濕，故春夏多宜防風通聖散，秋冬多宜五積散雲。
（4）清代陳修圓《時方妙用》雲：“中脘作痛，手不可近，乃内外不和，外則寒氣凝于毛皮，内則垢濁停于中脘，當審其體之虛實而施治……實者宜五積散。”又《時方歌括》雲：“表裡俱寒，外而頭項強痛，内而肚腹亦痛，較桂枝證更甚者，服此湯。”如本方去麻黃，酒煎服，治痢後鶴膝風甚效雲。
2、筆者臨床的點滴經驗
中醫運用複方進行整體性的治療，具有同病異治、異病同治的特點。本方的應用範圍，根據中醫八綱分析，适用于陰證、寒證、實證、表裡證及寒實證，包括痰、飲、濕、食、氣、血等諸邪積。筆者通過對《太平惠民和劑局方》和諸家經驗的溫習，結合臨床實踐，認為其适應證可以歸納為如下幾點：
（1）胃内停滞寒飲宿食，胃痛或嘔吐，脘腹脹滿，或胃有振水音，腰膝有冷感者。
（2）脘腹攣急痛，疝氣上沖，或冷氣攻沖，嘔吐，飲食不能下，上熱下冷，或四肢厥冷者。
（3）婦人血氣不調，月經不勻，或痛經，白帶下，腰以下冷痛，脈沉遲者。
（4）婦人難産，或胎死腹中，或胞衣不下，腹痛，惡露不絕，伴有寒證、實證色脈者。
（5）咳嗽氣喘，動悸迫促，胸内苦悶痞塞，喉間痰涎壅塞，伴有肩背臂痛，腰股攣急痛，脈沉實有力者。
（6）風寒濕痹，筋骨疼痛，跌打損傷，腰膂冷痛，腳氣，腳膝拘攣疼痛，疝氣腹中冷痛，或遇冷則發病，腰腳冷感者。
（7）感冒風寒，惡寒頭痛，不發熱，全身疼痛，胸悶，咳嗽氣逆，或腹痛，脈實無汗者。
現将筆者驗案數則舉例如下：
1、哮喘病
江蘇吳江一農民，男性，三十歲，素來體格強壯。自某年秋在田間遭受暴風雨之淋襲以後，即常發哮喘咳嗽，遇冷即發，時發時愈，已有二三年。因當時正處于抗戰期間，筆者避亂于該鄉，适彼又發病，症見咳嗽喘促，痰多泡沫，喉間如水雞聲，胸悶不能平卧，頭痛，肩痛，腰背痛，兩目似突，苦悶欲絕，并見頭上有汗，而兩足冰冷，診其脈沉弦而緊，舌苔白膩。發病當日，不食，不解大便，時為發病第二天。以散寒祛濕平喘着手，因予處方五積散，以麻黃、桔梗、陳皮、半夏等為君藥，服藥一劑，喘咳大減，續服二劑。病去大半，嗣後，配制丸劑繼續服用，即不聞再發。
2、寒實痹痛
患者男性，四十四歲，泥水工人。左腰股痛，時發時止，已有數年。據稱因跌傷臀部而起，初痛尚輕微，後因修理碼頭，入水受涼，腰痛轉重，曾在某醫院被診斷為坐骨神經痛，治以針灸、電療，均能當時見效，但仍有發作。近來腰腹疼痛，卧床不起。診見患者身體壯實，面色蒼白，蜷卧床上，頭痛，胸悶，不思飲食，有輕微咳嗽，肢體疼痛，惡寒怕冷，下肢冷感，腰腹攣痛，喜熱熨，轉側困難。按其腹結實拘攣，大便三日不下。診脈滑實而緊，舌苔白膩且厚。歸納其症狀，既有表證，又有裡證。病情屬于寒證、實證，予五積散加生姜、蔥白為引藥，一劑見效，兩劑大便自下，腰腹痛著減，後略事加減數劑治愈。
3、月經不調
一農村婦女，二十八歲。自訴結婚年餘，未曾生育，婚前月經正常，近五個月來，月經期間腰痛，腹痛，月經量少色黑，有瘀塊。診其脈沉遲小滑。舌苔微白，大小便正常，腰以下冷感，即在睡卧中亦兩腳不溫，時發轉筋，每于月經來潮前五六天即開始下腹脹痛，腰痛，下肢痛，甚則上沖嘔吐，頭昏目黑。先予桂枝茯苓丸方加味治之，效果不著，後以五積散加桃仁、紅花，效驗立顯。嗣以原方，囑于每次經期前服數劑（用锉散劑，每劑約一兩，一日二次煎服），曆三月而治愈。
4、白帶下
某婦人，三十九歲，體軀肥胖，訴月經不調，不育，經期後移，量及色無異常，無痛經現象，但常以腰痛為苦，白帶下特多，頗如文獻所稱“白淫”“白沃”，腰及下肢有冷感，脈象遲滑，手足不溫。乃處以五積散方。初服四劑，白帶及腰痛略減，複診時仍予原方，續服十劑，唯腰、腳仍有冷感，因囑堅持原方繼續服用。但患者嫌此藥價廉而非補劑，乃停服，後始終未聞獲得生育。
三、讨論
五積散的處方共含有十五味藥，再加藥引，粗看藥味似較龐雜，但是我們觀察中藥複方方劑的療效，不能孤立地從各個藥物個别的藥效去看，而應看反複實踐有效的方劑因其合理配伍而産生的一種綜合作用。
如本方内含蒼術、厚樸、陳皮、甘草，為運脾化濕之平胃散；陳皮、半夏、茯苓、甘草為主治一切痰飲之二陳湯；有治太陽表證之桂枝湯；有治痰飲之苓桂術甘湯；有治腎着病的苓姜術甘湯；有四物去地黃，具行血通經脈之功，有麻黃合桂枝辛溫發表以疏散表寒；幹姜、肉桂、枳殼、厚樸溫裡以行氣滞；陳皮、半夏合麻黃、桔梗開肺以豁痰；麻黃、肉桂、幹姜、川芎、當歸、甘草具續命湯之方意。綜觀全方，結構嚴密，實為以上諸方綜合的複方。
依諸方之作用，可以理解本方之療效不僅主治氣、血、痰、飲、食五邪之郁積，而對表裡内外、髒腑經絡之寒濕陰邪，悉皆能治，其治療範圍頗為廣泛。
五積散之藥量，《和劑局方》以蒼術最多為君藥，桔梗為臣，麻黃、枳殼、陳皮等為佐藥，其餘為使藥。後人有根據實際需要而變更其分量、配伍者，如《三因極一病證方論》麻黃春夏二兩，秋冬三兩；幹姜春夏一兩半，秋冬二兩；肉桂春夏三兩，秋冬四兩等。筆者用治哮喘，不以蒼術為君，而以麻黃、桔梗、陳皮、半夏等為主藥（見驗案一）。
本方在各地中藥房均有成藥制劑、散劑、丸劑等供應。筆者喜用粗散，按照《太平惠民和劑局方》的制法，加藥引姜、棗或姜、蔥作煎劑。
筆者認為局方熟料五積散頗有意義。因本方藥味大都為芳香藥锉成粗粒（古稱如麻豆大），微炒令香，則更易發揮其有效成分之作用。成人每次總量四至五錢，一次煎，加水一盞，煎取七分，去滓溫服，一日兩次。唯此锉散劑最好臨時炒香，或炒香後密閉貯藏，如果香氣散失，療效勢必大為減損。中藥房成藥丸劑吞服，不如煎湯熱服奏效快。個别藥房習慣用蜜丸，用以嚼食之法，不大合理，應予改進。
有人主張本方宜加白術，并減蒼術之量，筆者同意此項意見。因本方除含平胃散以外，他如苓桂術甘湯、苓姜術甘湯等方均用白術，故按《太平惠民和劑局方》蒼術減半加白術等量為佳。
成人每日量依照《太平惠民和劑局方》之記載，每服三錢，如日服三次，共為九錢。目前，我們處方都習慣将各個藥物寫在方箋上，一般每味藥用量二至三錢，本方共計十五味藥，則每日總劑量當在三四兩以上。筆者用治哮喘（見驗案一），就是用這樣的劑量，似屬浪費。
另筆者也曾用過散劑或丸劑，每日不足一兩，同樣收到相應的療效，尤其感到遵古（《和劑局方》）配制的锉散劑，一日兩次，每次四五錢煎服，效果最佳。上案月經不調之一例，就是這樣用法。看來中藥的劑量還可以大大節省，希望能通過實踐，共同研究提高。
在我國醫學文獻中蘊藏着許多曆經反複實踐卓有成效的名方，這是先輩醫家辛勤勞動的研究成果，也是我們今天重點研究的對象之一。通過臨床實踐，總結它們的療效，肯定它們的适應範圍，并運用中醫理論加以說明，這不僅可以闡明中醫辨證施治的規律，且為今後應用現代科學方法闡明其療效機制打下良好基礎。
以上是筆者個人的經驗和體會，希同道批評指正。
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