跟我學舌診32-臨床案例2
我們繼續講舌診應用的臨床案例。
跟我學舌診32-臨床案例2.wma 來自1中1醫 00:00 12:26我們前面兩例講的是慢性淺表性胃炎，下面要講的案例為慢性萎縮性胃炎。根據我國2017年發布的《慢性胃炎共識意見》，把慢性胃炎分為三種：1）萎縮性胃炎；2）非萎縮性胃炎；3）特殊類型胃炎。臨床上比較常見的是前兩種，其中非萎縮性胃炎的絕大部分情況就是我們上節課所說的淺表性胃炎，如果胃炎隻是在這個層次，那麼即屬輕症。萎縮性胃炎就比第一種情況嚴重一些，在胃鏡檢查下，會發現胃黏膜顔色變淡，黏膜下血管可透見，黏膜皺襞細小甚至消失等等，其更多的表現為胃黏膜的器質性病變。
實際上，隻要胃部疾病的病名還停留在某某胃炎，那麼病變都會太過嚴重。從胃的器官組織結構上看，從表面向内可分為四層，分别是粘膜層、黏膜下層、肌肉層、漿膜層。胃鏡進入以後，可以直觀的觀察這些組織結構的損傷程度：如果是健康的人，通過胃鏡觀察隻能看到胃内表面的粘膜層，看不到其它的東西；如果是淺表性胃炎，胃鏡可以觀察到在胃粘膜層某一部分有充血、紅腫的現象。我們可以類比一下皮膚外傷，首先傷到的是最外層皮膚或黏膜，其次病變部位很局限，且不嚴重。甚至很多時候，在正常人群中也會有一定的比例，存在淺表性胃炎的情況，所以，它是最輕微的胃炎。而萎縮性胃炎即指的是粘膜層出現了實質性萎縮甚至逐漸消失，雖然病變還停留在粘膜層并沒有深入，但是比起淺表性胃炎來說，它的面積變大，曆程更久，病變更難于恢複。接下來，随着病變部位的深入，病情也會更加深重。如果病變已經不止于粘膜層，到了黏膜下層即為糜爛性胃炎；再嚴重，病變進入肌肉層，将形成胃潰瘍；最嚴重的，胃穿孔，顧名思義，黏膜、黏膜下、肌肉、漿膜層全部打透、爛透。大家可以看圖示，就更好理解一些。
我們來看這個淺表性胃炎的案例3：
男 83歲 李某 萎縮性胃炎5年，大便秘結2周，口苦、腹脹、便秘、心煩失眠；其舌瘦，舌質偏紅，無苔；脈細數。
分析：從症狀上看，口苦為膽火上逆，因為膽汁是苦的，膽火上逆會把苦的味道帶上來，産生口苦症狀；腹脹為胃病多見症狀，體現胃氣不順；便秘要分虛實，如果為實考慮胃火，即陽明熱症，虛性考慮津液匮乏，腸液枯燥，在老年人群中多見。
再看舌脈，紅瘦舌少苔，為典型的陰虛火旺的舌像：舌體瘦體現了陰分即物質層面的匮乏；舌面光而少苔，同樣體現了胃陰的虧虛，無以榮養舌苔；舌紅說明陰虛火旺；脈細數也是虛火的一種呈現。所以，最後診斷為胃腸熱盛、熱擾心神。這裡的胃腸熱盛并非實火，而是陰虛火旺，熱擾心神主要指的是陰虛火旺、胃腸熱盛帶來的心煩失眠等症狀。
治療上，本着急則治标的原則，患者大便秘結2周，我們先解決這個問題，可以老慮麻子仁丸或麻仁潤腸丸，甚者可用增液承氣湯加減。從治本上考慮，我們需要從滋陰潤燥入手，隻有陰陽平衡了，才能解決陰虛的體質所引發的一系列問題，可以老慮小柴胡湯合沙參麥冬湯加減。這是胃炎這一節的第三個例子。
案例4：
相對比較簡單，為胃腸功能紊亂，書上并沒有提到是某某胃炎，可能是缺乏胃鏡診斷或病情較輕，胃鏡未見異常。對于這種純功能性的氣化病，西醫束手無策，卻正是中醫最為擅長的部分。
症狀：大便溏洩4年，時時胃脹，納差；舌質偏紅，胖大有齒痕，苔少；
分析：長期的大便溏洩對于我們中醫來講，基本就可以判斷它為脾氣虛或脾腎陽虛的情況。我們看舌像，胖大齒痕确實符合我們所分析的脾氣虛，但是舌質偏紅無苔又呈現了陰虛火旺的情況，為什麼？這裡我們需要注意，此患者長期的大便溏洩，會流失很多的水谷精微，長此以往會導緻胃陰受傷使得陰分受損乃至陰虛火旺，所以舌紅無苔體現的陰虛實際上隻是長期溏洩的一個标症、一個現象而不是真正的病機病因。
所以，中醫标本兼治，診斷為脾失健運、氣陰兩虛，治療上要益氣養陰健脾，可以考慮參苓白術散加減。大家可以看圖，左右兩圖分别為看病之初和服藥三個月後的對比圖，可以看到右圖相比左圖舌質顔色已經正常，齒痕好轉，病人腹瀉的問題也完全好了。不過病人脾虛的體質并未完全改變，這個可能需要病人長期的飲食起居去配合用藥來調理體質。本文章原創于微信公衆号：1中1醫，大家覺得有用請幫我打賞、點贊、轉發，您的支持，是我更新的動力。
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