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跟我學舌診30-痰濕

今天是我們舌診臨床應用,常見症候的舌像中的最後一小節,痰濕。我們前面課程講過,觀察舌像對中醫診斷瘀血證是個很重要的手段;這個結論對于痰濕證也是一樣的。

典型的痰濕舌像是膩苔。膩苔,指苔質細膩,如圖一所見。苔雖并不一定厚,但它足夠膩;可以看到它這個舌苔,與正常的薄白苔有明顯區别。我們家裡裝修牆壁,在刷漆之前都要“刮膩子”,這個膩子即為填泥,是平整牆體的一種裝飾凝材料,呈厚漿狀,膩苔也是那種細膩、黏膩的感覺。如果濕邪偏盛,體現在舌苔上就會在膩苔的基礎上呈現水滑,我們可以看圖二,即為标準的膩苔呈現水滑的情況,我們稱之為黏膩水滑。如果舌苔并不黏膩,但呈現水滑,這樣的舌像肯定也是濕氣重的,但痰的情況不嚴重;換句話說,黏膩水滑苔不僅僅體現了濕氣重,而且還有痰,合稱為痰濕。痰與水濕之邪都屬于廣義的痰濕,但是其粘稠程度不同,痰是黏黏的,舌苔對應膩苔;而水濕就很稀薄,對應水滑苔,有個成語叫做垂涎欲滴,水濕重的舌苔常常可以見到這種狀态。如果既有膩苔,又見水滑,那就是痰濕相合。

痰濕舌像的另一種情況,叫做垢膩苔。這個垢字就比痰字更進一步了,我們也可把這種邪實稱之為痰濁。這樣的苔不僅膩,還垢濁,就像下雨天後,泥濘不堪的場面,可以參考第三幅圖。這樣的苔用痰濕已經不足以說明它的污濁、垢膩的情況,所以我們用痰濁,不僅有痰而且還污濁垢膩。

在痰濕證當中,還區分了寒化與熱化的情況,即寒濕與濕熱。在熱化當中,又分熱重與濕重兩種。首先,典型的痰濕化熱證的舌像為舌質紅、苔黃膩,苔不僅厚膩而且發黃;如果這個時候的苔不僅黃膩,而且上面還有裂紋,這是熱重的情況,舌苔幹燥有裂紋,體現了熱邪傷津之象,就像泥濘的水窪,又經過了陽光的暴曬一樣(見上圖四)。再說濕邪大于熱,這種舌像就會在舌質紅、苔黃膩的基礎上有水滑黏膩的呈現(見下圖五)。通過對濕熱交織的舌像的詳細區分,對我們診斷相關疾病有着很好的參考價值。

同樣,痰濕的舌像寒化之後就形成寒濕、寒痰,舌像的典型表現就是舌質淡、舌苔白膩。其中,寒濕證,濕盛的情況,不僅舌苔白膩,而多滑濕;如果是陽虛水泛,舌色慘淡,舌形胖嫩,同時會有白膩水滑的苔。這種病症的劃分,實際強調了因果的關系,即其本質是陽虛,導緻的标症是水泛,治療上不僅要利水以治标,更要溫陽以治本。

接下來,我們講一下寒與熱的轉化,尤其是寒濕化熱的情況,會見到白膩的舌苔逐漸變黃,呈現黃白相間,這種黃白相間的舌苔的病症,我們也稱之為寒熱夾雜。外感寒邪疾病的這種情況最為常見,病症初起多是外感風寒,呈現純粹的白苔,過一段時間以後就會逐漸化熱,舌苔會呈現黃白相間的寒熱夾雜的情況(見下圖八)。此外,還有一種,是從典型的白膩苔慢慢變得幹燥,這個時候我們要參考舌質的顔色,如果舌質偏紅,可以考慮是寒濕化熱而後傷津的情況(見下圖七)。

總結一下,痰濕典型舌苔為膩苔;水濕重則為水滑苔;如果二者兼有,即為黏膩水滑苔;在此基礎上,熱證為舌紅苔黃膩;濕邪偏盛,即在上述舌像基礎上多了黏膩水滑的情況;寒濕證為舌淡苔白膩或水滑,如果寒熱夾雜,舌苔會呈現黃白夾雜;白膩苔幹燥考慮寒濕化熱傷津。

好,講到這裡這一章節就結束了,包括了氣虛、血虛、陽虛、陰虛、津液虧虛、氣滞、血瘀、實寒、實熱與痰濕,一共十種常見症候(體質)。我們這樣縱向梳理一遍過後,大家是否覺得對舌診又有了進一步的認識呢?

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