跟我學舌診33-臨床案例3
案例5：
這是一個高血壓的病案。病人男，54歲，高血壓11年，沒有經過正規治療，胸骨後悶痛，頭暈，目糊，夜寐欠佳，血壓：180/135。我們來看下他的舌像：舌胖大，舌質稍稍偏紅，有齒痕，舌苔偏膩，舌根處剝苔，脈沉弦。
我們先來講一下，對于高血壓這個病中醫的病機病因。這個是中醫内科學要學習的内容了，如果不清楚這個問題，舌像看的再好也沒用。第一種症型，陰虛陽亢。通常我們可以見到老年病人，在天氣轉冷之後，血壓容易陡然升高，其發病機理就是這個。中醫講春生、夏長、秋收、冬藏。天氣轉冷以後，人體的陽氣、能量應該趨于收斂和閉藏，才是順乎自然。但老年人和腎虛者往往由于下焦腎陰虧虛，沒有足夠的物質基礎來及時地封藏這麼多的陽氣，于是，陽氣反彈而上亢，使得人體上實下虛，這就是第一種高血壓的發病機理，中醫習慣上把這種高血壓的病機叫做肝陽上亢或虛陽上亢，是臨床上很常見的一種高血壓的症型。在我們這個案例中，病人的舌像，舌根部剝苔，說明他下焦有陰虧的情況存在；但是其脈沉，并沒有這種病機造成血壓升高的足夠證據。
第二種，氣滞血瘀。不論是氣的阻滞，還是血的淤堵，都是不通，是不通造成的血壓升高。就像一根注水的膠皮管，用手堵住一端，使其不通，就會造成管子内部壓力的不斷增大。驗證一下我們這個案例，并沒有發現氣滞血瘀的症況。
第三種，熱邪導緻。這種症型的病人除了血壓高外，還會有煩躁不安、失眠等情況，從舌脈上看其熱像也是比較明顯。這個案例中并沒有發現明顯的熱像。
第四種，清陽不升、濁陰不降。這句話我們倒過來更好理解，即濁陰不降而清陽不升，前者是因後者是果。我們看這個案例的舌像照片，舌苔的膩即代表痰濕濁盛，痰濕即濁陰，它阻礙了水谷化生的輕清陽氣不能正常濡養頭部、肌表與四肢。清陽即能量，清陽不升就會造成頭部的能量缺乏，如上述案例的症狀：頭暈、目糊。所以，這個案例從這個角度來做切入，治療上以化濕行氣、健脾升陽為主；把濕濁、濁陰去除，化掉厚膩的舌苔，同時健脾以治本，解決舌體胖大齒痕舌的問題。方劑可選用補中益氣湯加減，補中即為滋補中焦脾胃，益氣即升清陽之氣；可在該方基礎上進一步加味化濕濁的藥物以更好的祛濕化痰。所以，我們可以看到，這一例表面是講高血壓，但病位依然是在中焦脾胃。
不過，對于此類高血壓的治療，需要我們辨證準确，如果患者脈浮弦而實，就很可能屬于第一種肝陽上亢的情況，是不宜再使用柴胡、升麻這樣的升提藥物，這一點需要特别注意一下。
案例6：
男，47歲，上腹部疼10天，偶有嗳氣，泛酸，大小便正常。舌質紅，舌苔黃厚膩而偏幹燥；脈沉。
分析：從症狀上看，此例有明顯得胃氣上逆，胃失和降的情況；看舌像，無論舌質、舌苔都是一派濕熱；所以，可以考慮溫膽湯、三仁湯之屬，既可以清熱化濕治其本，又有和胃降逆的半夏、竹茹等藥來治其标。
案例7：
女 65歲 腹脹、腹痛，大便秘結5天，口氣重濁；舌淡，苔黃膩，脈細數。
分析：這一例的舌像看與上一例有相似之處，尤其是舌苔都是黃膩，體現了二者同樣都存在着痰熱的病機。但本例的舌質并沒有那麼紅，甚至偏淡，體現出該患者素體的體質不熱甚至是脾胃虛寒；所以，盡管大便秘結，承氣湯系列的峻猛瀉藥是不能用的，可以考慮在三仁湯的基礎上加全瓜蒌，它既能滌痰，又有清涼潤下之功；當然也可以考慮麻子仁丸這樣的緩下之品。本例的标症除了便秘之外，就是口氣重濁了，應對口臭可以考慮芳香化濕之品，比如藿香、佩蘭，既能化濕健脾，又可去除口腔的異味。
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