祖國醫學對消渴病的認識曆史悠久,源遠流長,其理論基礎淵源于《黃帝内經》。 消渴之名首見于《内經》,方治始自《金匮要略》,證候分類始于《諸病源候論》,體系形成和發展于唐宋,成熟于明清,曆代醫家對消渴的辨治論述宏富。《内經》集上古醫學之大成,對本病的病因病機、症狀表現、預後轉歸及防治調護多有論述,成為後世防治消渴病的理論淵源。
1.《内經》中有關消渴病名的記載
消渴之名首見于《素問•奇病論》中,雲:“脾瘅……此人必數食甘美而多肥也,肥者令人内熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”。《内經》不同的篇章中有“消瘅”、“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“脾瘅”、“腎熱病”、“漏風”、“風消”、“消中”、“食亦”等10個名稱,其中用得最多的是“消瘅”。“消”按《素問•陰陽别論》的解釋是:“二陽結,謂之消”。消有三個含義:一指善消水谷而善饑多飲,二指消灼津液而緻津液失養,陰不勝陽,火熱内生,三指肌膚消瘦[1]。究“消渴”之含義,包括“病”、“症”與病理機制等三個方面,散見于十四篇之中。其中,“病”指具有典型症狀的消渴病,如消中、消瘅、肺消、風消、食亦等病名; “症”指渴飲、善食易饑的症狀,即消渴候,病理機制指胃腸結熱、津液消耗,即以火烹燒之意[2]。
2.病因
2.1 外感六淫
《靈樞•五變》雲:“百疾之始期也,必生于風雨寒暑,循毫毛而入腠理,……或為消瘅”,指出了消渴的産生可因風雨寒暑所緻。《素問•氣交變大論》也說:“歲水太過,寒氣流行,邪害心火,民病身熱煩心躁悸,陰厥上下中寒,谵妄心痛…上應辰星。甚則腹大胫腫,喘咳…上應鎮星。上臨太陽,則雨冰雪,霜不時降……渴而妄冒。”《素問•風論》:“風者,善行而數變,……其熱也則消肌肉”,又說:“飲酒中風,則為漏風,……漏風之狀,或多汗,常不可單衣,食則汗出,甚則身汗,喘息惡風,衣常濡,口幹善渴,不能勞事”。《素問•皮部論》:“邪之始入于皮也……熱多則筋弛骨消……”《素問•痹論》:“風寒濕三氣雜至,合而為痹,……肝痹者,夜卧則驚,多飲數小便”。從上述經文可知, 外感六淫,寒熱失調,可緻消渴。
2.2 七情失和
《靈樞•五變》:“夫柔弱者,必有剛強,剛強多怒,柔者易傷也……怒則氣上逆,胸中畜積,血氣逆留,寬皮充膚,血脈不行,轉而為熱,熱則消肌膚,故為消瘅”。說明情志失調,氣血上逆,胸中蓄瘀,内熱結滞,傷津耗液,可形成消渴病。郁和怒均可傷肝,肝氣郁結,疏瀉失常,運化不利,精微不布,故發為消渴;肝郁化火,下汲腎水,腎虛失固則尿多而甜;肝郁氣滞血瘀,還與消渴病多種并發症有關。七情失調,不僅是誘發消渴病的重要因素,也是加重消渴病的重要條件。
2.3 飲食失調,恣食肥甘及鹹味
《素問•奇病論》曰:“脾瘅……此人必數食甘美而多肥也,肥者令人内熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”。《素問•通評虛實論》“消瘅仆擊……肥貴人則膏梁之疾也”。《素問•腹中論》曰:“夫熱中消中者,皆福貴人也,今禁高粱,是不合其心……”說明肥甘厚味可緻脾胃積熱内蘊、氣機壅滞不通、谷消液耗而發消渴病。《靈樞•五味》“鹹走血,多食之,令人渴”,認為“鹹入于胃,其氣上走中焦,注于脈,則血氣走之,血與鹹相得則凝,凝則胃中汁注之,注之則胃中竭,竭則咽路焦,故舌本幹而善渴。”故鹹入于胃,其氣上走中焦,随脾氣散精之功,上注脈道,血亦中焦之汁,奉心神而化赤,而鹹乃寒水之味,故鹹與血相得則寒熱不相得而凝。凝則燥結,轉輸失常,不能布散律液上承,髒腑不能為胃行其津液,故緻咽路焦枯,舌本幹涸而善渴,發為消渴。《素問•陰陽别論》曰:“二陽結,謂之消。”二陽結指胃及大腸俱熱結也。胃腸熱結多因飲食所傷,氣結化熱,爍耗陰液,遂發消渴。可見飲食不節與消渴發病關系之密切,同時控制飲食對改善患者病情意義重。
2.4 氣血衰少,五髒柔弱
《内經》認為氣血衰少虧虛,導緻五髒失養,亦可引發消渴。《靈樞•五變》指出:“五髒皆柔弱者,善病消瘅”。因五髒虛弱,精衰液奪,實為消渴病之形成提供了病理基礎。《靈樞•邪氣髒腑病形》雲:“心脈……微小為消瘅,滑甚為善渴”, “肺脈……微小為消瘅”, “肝脈……小甚為多飲,微小為消瘅”, 肝有疏洩和藏血等功用,主升主動,是調暢人體氣機、推動血液和津液運行的重要環節之一。肝失養疏洩失常,或緻相火妄動,内爍津液。鄭欽安《醫學真傳•三消症起于何因》謂“消症生于厥陰風木主氣,蓋厥陰下水而上火,風火相煽,故生消渴諸症”。[4] “脾脈……微小為消瘅”, 脾為後天之本,有運化水谷并轉輸精微、化生氣血津液等功用,使髒腑、經絡、四肢百骸及筋肉皮毛等得到充分營養。脾失養不能為胃行其津液。“腎脈……微小為消瘅”。腎失養而精血虧少,封藏失職,一不能蒸騰津液上承,二不能蒸騰衛氣上運溫肺固表,而使飲入于胃後不經布散而直趨于下,流失于外。《外台秘要》謂“三消者,本起于腎虛”。[5]《仁齋直指方•消渴》“腎水不竭,安有所謂渴哉”[6],都揭示了腎髒柔弱與消渴發病的病機特征。故仲景在《金匮要略》中首創腎氣丸治療消渴病。趙獻可《醫貫•消渴論》雲“治消之法,無分上中下,先治腎為急,惟六味、八味及加減八味随證而服,降其心火,滋其腎水,則渴自止矣”[7]。在《靈樞•本髒》中有:“心脆則善病消瘅熱中”,“肺脆則苦病消瘅易傷”,“肝脆則善病消瘅易傷”,“脾脆則善病消瘅易傷,“腎脆則善病消瘅易傷”的提法,進一步指明了五髒因先天禀賦不足,後天失養而衰弱時,可導緻消渴病的産生。
3.病機
3.1 熱蘊于内,津消其中
《素問•至真要大論》雲:“少陽之夏,大熱将至,……火氣内發……嗌絡焦稿,渴引水漿”。《素問•刺熱》認為:“腎熱病者,先腰痛,酸,苦渴,數飲”。說明了内熱熾盛是消渴病的原因之一。此外,熱蘊于内,五髒有熱,傳其所勝,髒熱相移,亦可發為消渴。《素問•氣厥論》有:“心移熱于肺,傳為鬲消”,說明了髒熱相移發為消渴。《素問•陰陽别論》說:“二陽結,謂之消”。王冰注曰:“二陽,謂陽明大腸及胃之脈也……夫腸胃發病,心脾受之,心受之則血不流,脾受之則味不化”,并認為“胃病深久,傳入于脾,故為風熱以消削”。此風為内之肝風,喻相火妄動,消爍津液而發為消渴之謂也。《素問•氣厥論》亦說:“大腸移熱于胃,善食而瘦”。燥熱内盛是病之标,脾腎虛弱,精微不能正常輸布而流失,緻陰津不足,而化燥生熱,故有“消谷善饑,溺色黃”(《靈樞•經脈》),“苦渴數飲身熱”(《素問•刺熱篇》),“善食而瘦”(《素問•氣厥論》)等燥熱内盛之象。燥熱與陰虛往往互為因果,燥熱愈盛則陰愈虛,陰愈虛則燥熱愈盛,進一步發展可因熱郁或陰傷氣耗而緻血行不暢的血瘀證。
3.2心移寒于肺,肺失宣肅
《素問•氣厥論》雲:“心移寒于肺,肺消,肺消者飲一溲二”,寒主收引,肺為寒束,失宣肅之功,與肺痿不用同理,不能布化宣散氣血津液于四髒及全身百骸,而使水津直趨于下,發為肺消,張景嶽所謂:“金寒水冷,水不化氣,而氣悉化水者也。”[8]《太素》注:“心将寒氣于肺,肺得寒發熱,肺焦為渴,名曰肺消。”
4.消渴臨床症狀的描述
《内經》對消渴臨床證狀的的描述較豐富。《素問•氣厥論》認為:“肺消者,飲一溲二”,“心移熱于肺,傳為鬲消”。《素問•刺熱》對“腎熱病”的證狀描述為“先腰痛, 酸,苦渴,數飲,身熱。”在《素問•風論》中,“漏風”之證是“多汗,常不可單衣,食則汗出,甚則身汗,喘息,惡風,衣常濡,口幹,善渴,不能勞事。”《素問•奇病論》中對“脾瘅”的主證描述是“口甘,消渴”。《靈樞•五味》認為:“鹹走血,多食之,令人渴……咽路焦,舌本幹而善渴”。《素問•痹論》曰:“肝痹者,夜卧則驚,多飲數小便,上為飲如懷。”《素問•脈要精微論》:“心脈搏堅而長,當病舌卷不能言,其 而散者,當消環自己”。《素問•皮部論》:“邪之始入于皮也……熱多則筋弛骨消……”《靈樞•師傳》:“夫中熱消瘅則便寒,寒中之屬則便熱。胃中熱,則消谷,令人縣心善肌……”上述根據其病因、病機、病位的不同而表現的症狀,基本反映了消渴病的臨床表現特征。
5.消渴病的傳變
《素問•通評虛實論》雲:“凡治消瘅,仆擊、偏枯、痿厥,氣滿發逆,甘肥貴人,則膏粱之疾也,隔塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也,暴厥而聾,偏塞閉不通,内氣暴薄也,不從内外中風之病故瘦留著也。”消渴日久,氣血陰陽俱損,氣虛、血虛、陰虛、陽虛均可緻血行不暢而成瘀滞,出現多種并發症。此處仆擊、偏枯當是瘀阻腦絡的中風、偏癱;痿厥應為瘀阻脈絡的血管病變;氣滿發逆似是瘀阻心脈的胸痹、心痛。主要病機是“血氣逆流,髖皮充肌,血脈血脈不行。”(《靈樞•五變》)此外,瘀阻于目,可成“内障”、“雲霧移睛”。瘀阻于肢端,可成“脫疽”。《靈樞•癰疽》雲:“發于足趾名曰脫疽,其狀赤黑,死不治。”《素問•陰陽别論》說:“二陽結,謂之消”,并指出:“二陽之病發心脾,有不得隐曲,女子不月,其傳為風消”。可見,在《内經》中對消渴病的變證也已經有了較深的認識。
6.治療,預後
《内經》不但對消渴病提出了治療方法,而且對其發展預後亦作了論述。在《素問•奇病論》中明确指出:“消渴,治之以蘭,除陳氣也”。蘭即蘭草,《神農本草經》謂:“蘭草味辛平,利水道,辟不祥,胸中痰澼也。”[9]除陳氣,陳謂久也,言蘭除陳久甘肥不化之氣者,以辛能發散故也。反映對消渴病的治療應首重脾胃,施以芳香化濕醒脾或行血祛濕的佩蘭、澤蘭,務使中焦脾胃氣機調暢、納運健旺,則瘴熱得除。《靈樞•師傳》“中熱消瘅則便寒、寒中之屬則便熱”及“腎苦燥,急食辛以潤之”(《素問•髒氣法時論》)等論述,對消瘅病寒熱性質,選用寒涼清潤之品以消中熱,則消瘴自除。對苦渴身熱的下消病宜辛潤并用,并達腆理、布散津液、流濕潤燥,使陰生液布,則渴飲得止。“……熱中、消中,不可服高梁芳草石藥”(《素間•腹中論》)。其餘治法則蘊含在相應治則中,如因芳草石藥所緻者,可“熱者寒之”、“燥者潤之”;因情志失調而緻者,可“結者散之”、“驚者平之”、“木郁達之”;因五髒脆弱而緻者,可“虛則補之”、“損者溫之”等等。這些均為後世消渴病的各種治則的提出奠定了理論基礎。
《内經》亦強調在辨證之同時,對其預後進行判斷,以測疾病之轉歸。如《素問•氣厥論》論載:“心移寒于肺,肺消……飲一搜二,死不治。”說明心陽虛衰,肺失溫煦,緻水津失布,門戶失守,使本元日竭者病兇不治,預後欠佳。此外,《素問•通評虛實論》又曰:“消瘅虛實何如?脈實大,病久可治,脈懸小堅,病久不可治。”此脈實大,即脈形洪大,浮沉有力,乃實脈陽脈,為氣血未虛,雖消渴病甚,然預後良好;脈懸小堅,系脈細欲絕而有堅實之象,乃精氣已衰,正氣不支,陽氣外浮,脈證相逆之候,故預後兇逆。
總之,盡管《内經》未将消渴病列專篇讨論,但對其病名、病因、病機、臨床表現,疾病的傳變,治療及預後都有了較詳細的論述,這對後世醫家對于消渴病的研究與治療提供了理論依據。總的來說,消渴病總屬津液代謝異常之疾,津虧、津停均可為之。後世醫家對消渴的認識無不是在《内經》的基礎上發展起來的,無論是從腎論治,從肺論治,從脾論治,從肝論治還是三消論治等都可以在《内經》中找到理論依據[3]。此外,《内經》中的消渴一證并不等同于現代醫學中的糖尿病。從經文中可以看出《内經》中消渴一證遠遠超出了現代糖尿病的範疇,消渴一證,大體包括現代醫學的糖尿病、甲亢、尿崩證等。總之,《内經》中消渴一證的論述已經較為系統全面,至今仍然是臨床診斷和治療指導原則的理論基石。
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