太陽病篇之熱證方及臨床鑒别
今晚講幾個傷寒論錯綜複雜的熱證方，及臨床鑒别應用。（2022.3.17）
先發一個三年前醫案
王某，大年三十臨晨兩點過就診，女，三歲，感冒一天，出現咳嗽喘急，半夜突然高燒，有時說胡話，無汗，口渴，三日未大便，精神尚可，看舌苔不配合，脈浮滑數有力。處方：麻杏石甘湯合升降散，加桑白皮連翹銀花。麻黃4杏仁4甘草3石膏10僵蠶4蟬蛻2姜黃2大黃4桑白皮6連翹4銀花4，一副，四天量，一天吃三次。服藥兩次出汗，大便通，咳喘減輕。再服兩次體溫恢複正常，咳嗽愈，停藥。這個肺炎初期，用中藥一兩天就治愈了，全家人得以安心過個好年。照以往經驗，輸液要五天以上才會好，所以家屬對西醫失去信心，孩子一發燒就找我抓中藥。先講講麻杏石甘湯。
第63條：
發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
此邪熱雍肺證，不可更行桂枝湯，是告訴你，不是太陽中風兼喘，鑒别桂枝加厚樸杏仁湯。無大熱，是沒有陽明裡大實裡大熱。汗出而喘，這句用來鑒别麻黃湯，小青龍湯，小青龍加石膏湯。此證也有大熱，是邪熱雍肺出現的汗出而喘，常常和後世的時方相配，如銀翹散、升降散。治療經驗：
麻杏石甘湯，可以治療風溫，風溫：頭項強痛與傷寒同，惟不惡寒而渴以别之，表裡俱熱，用麻杏石甘湯解表清裡。既然是表裡俱熱，為何還要用麻黃辛溫燥烈之藥？後面還會專門講。
麻杏石甘湯，汗後可以用它來平内熱，下後可以用它來透留戀之伏邪。前兩天講了熱郁胸膈證，用栀子豉湯來宣透，還說了，在胸膈以上的熱，都可以用宣透法來宣透熱邪，也不單是栀子豉湯，比如升降散、涼膈散，荊芥連翹湯，麻杏石甘湯等等。
肺熱病，特别某些慢性肺熱病，肺炎、肺癰、肺癌等等，長期用清肺藥，肺上的熱沒有清除，倒把身體其他部位搞寒了。就是忽略了宣透法。一味的去清熱。
麻杏石甘湯，就是一個宣肺熱的好方子。不管他有沒有表證，不管他脈浮還是脈沉，不管他有汗還是無汗，隻要不虛，屬實熱，都可以用麻杏石甘湯，宣透肺上的郁熱。
記住上面這句話，以後你不管遇到什麼肺癌肺炎肺癰，隻要屬實熱，就大膽的用，隻要注意麻黃用量，一般3—4克，配合石膏20—30克。一者，麻黃配石膏宣透在裡之熱邪。二者，不管肺癌肺癰肺炎，最初多是感寒邪，最後郁而化熱。當然，隻針對實熱，虛熱例外。不要把麻黃想的那麼可怕，不要把麻黃看作是單純辛溫發汗藥。
麻黃有三個作用，一是發汗散寒，一個是宣肺平喘，一個是利尿。要想充分發揮它發汗散寒的作用，就需要和桂枝相配伍，如麻黃湯。要想充分發揮它的透熱宣肺平喘、宣透肺熱的作用，那就和石膏相配伍，如麻杏石甘湯。要想充分發揮它利尿的作用，那就要和白術相配伍，如越婢加術湯。
鑒别：
麻黃湯：純表寒大青龍湯：表寒大于裡熱麻杏石甘湯：表寒小于裡熱白虎湯、白虎加人參湯：純裡熱。這是太陽傷寒從寒到熱發展的一般規律。以此來決定麻黃和石膏的比例。麻杏石甘湯的三個主要症狀：熱，喘，汗。葛根芩連湯也有相同的三個症狀：熱、喘、汗。葛根芩連湯之燥，不是治溫病的方子。麻杏石甘湯之麻黃，專于達表，與葛根芩連湯之葛根和中發表不同，麻杏石甘湯之石膏甘潤，與葛根芩連湯之黃芩黃連苦燥不同，同是涼解表裡，同是表熱汗出而喘，注意鑒别。
第34條：
太陽病，桂枝湯，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。
病機：
注意第一句，太陽病，桂枝湯，醫反下之。太陽中風，邪在肌腠，當用桂枝湯解肌。誤用下法，邪由肌腠内陷于中土脾胃，故下利不止。邪氣仍欲從肌腠外出，故脈促、喘、汗。邪熱入裡從陽化熱，脈促主熱主陽盛，促是快，促而有力，表邪也未解，腸熱迫肺而見喘，裡熱逼迫津液外出而見出汗，治療應該因勢利導，而施以升發，使内陷之邪外達而散，下陷之邪上舉而出。葛根從裡以達邪于表，從下以托邪于上，黃芩黃連味苦，苦能堅之，堅毛竅而止汗，堅腸胃而止瀉，輔以甘草，苦甘化陰，補中土而調脈道，變促脈為和緩。鑒别：
葛根芩連湯：主證是裡熱下利兼有表證發熱，急性腸炎、痢證早期兼有表證者，常用此方，後世叫協熱利。桂枝加人參湯：裡虛寒下利兼有表證發熱，也叫協熱利，注意與葛根芩連湯鑒别。葛根芩連湯，治下後出現發熱、喘、汗、下利，要與少陰陽虛證下後出現的發熱、喘、汗、下利鑒别。少陰陽虛誤下之後，陰氣往下脫出現下利，陽氣往上脫出現喘。陽氣外亡出現肌表發熱、汗出，你看，症狀一模一樣。這是少陰病，天氣不降、地氣不升之危重病，應當用通脈四逆湯之類治療，不要搞混淆了。
葛根芩連湯，可以治療濕熱下 利，沒有表證發熱的濕熱下利也可用。可以治療飲酒之人熱喘，或咳喘病屬濕熱者。同樣是表邪内陷而下利，如何跟時方人參敗毒散鑒别？人參敗毒散，同樣是表邪内陷，也是發熱下利，但發熱不汗出，發熱且伴有惡寒。用人參敗毒散，即逆挽行舟之法，托内陷之邪外出而止利。人參敗毒散，是表寒之邪内陷。 葛根芩連湯，上面說過了，是太陽中風桂枝湯證，誤治後從肌腠内陷，這是微妙的鑒别之處。人參敗毒散證沒有熱蒸汗出，舌苔薄白，脈可見浮，也可見沉。葛根芩連湯，是濕熱熏蒸，邪氣欲從肌腠外出，故出現喘、汗、脈促。臨床上實在辨别不清楚，你就先用人參敗毒散托一下，裡有濕熱加黃連陳倉米，如果不效，熱像顯現了，繼續用葛根芩連湯善後治療，也不算誤治。
葛根芩連湯，與麻杏石甘湯鑒别了，通脈四逆湯鑒别了，桂枝人參湯鑒别了，人參敗毒散鑒别了。再鑒别一個，太陽之邪内陷于少陽的方子：黃芩湯。黃芩湯是治療太陽之邪内陷于少陽，導緻太陽與少陽合病，内迫腸胃而出現下利。臨床症狀以太陽表證的發熱惡寒、少陽寒熱往來口苦咽幹等證同見。黃芩湯可以清陷裡之熱，而達太陽之邪外出。
第172條：
太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。
病機：
太陽之邪内陷于少陽，合少陽膽熱内迫陽明胃腸，少陽病常常是經腑同病，有太陽表證症狀，又有少陽經腑同病症狀，少陽邪氣重，太陽邪氣輕。臨床表現，除了太陽病的特征、少陽病的特征以外，最突出的一個症狀就是下利。這個自下利的病機，是少陽膽熱内迫陽明胃腸。治療：
黃芩湯，清膽熱。膽熱迫胃，胃氣上逆，加生姜半夏。黃芩湯及黃芩加半夏生姜湯證，小兒最常見。黃芩加半夏生姜湯，治太陽與少陽合病，不下利而嘔，病因同上，太陽内陷之邪欲從上從表而出，出現嘔吐。順其勢而利導，加半夏生姜。半夏和胃降逆止嘔解少陽，生姜散邪止嘔，托邪于上，辛散開其外而祛邪。 鑒别：葛根芩連湯，是太陽之邪内陷于中土，黃芩湯，是太陽之邪内陷于少陽。
第26條：
服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
第25條：
服桂枝湯，大汗出後，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。
注意區别這兩條，都是脈洪大。有大煩渴不解的，提示了邪氣已入陽明，已經有了邪熱傷津。内有所缺，必有外求，津液被傷，引水自救，出現了大煩渴不解，用白虎加人參湯。而第25條，隻有脈洪大，沒有口渴，這個脈洪大，是辛溫的藥物鼓動了氣血，振奮了陽氣，要祛邪氣，出現了一時性的脈洪大，但不伴有大煩渴不解。還是用桂枝湯。（附注：本文由學生針草/樹薏仁整理。）
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