中中醫治療咳嗽的幾個重要辨證方法
史欣德
中國中醫科學院研究生院研究員，國家中醫藥管理局科技開發交流中心名老中醫學術傳承臨床應用基地特聘專家。
以咳嗽為主訴來基層醫療單位就診的患者不少。與咳嗽有關的疾病很多。如感冒、急慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、慢性間質性肺疾病、充血性心力衰竭、肺癌、哮喘、藥物性咳嗽、鼻後滴流綜合征、胃食管反流病、精神性和習慣性咳嗽等。引起咳嗽的病因衆多，有感染、理化因素、過敏等等。
咳嗽并非僅緣于肺
中醫對咳嗽的認識曆史悠久，在咳嗽治療上積累了豐富的經驗，所創制的有效咳嗽方已難以勝數，僅從曆代收方最多、最具權威性的《中醫方劑大辭典》(第11分冊)病證索引統計，古今用于治療咳嗽的方劑多達1 585首。一方面說明了古今醫家在咳嗽的治療上經驗豐富，同時也反映出咳嗽病因病機的複雜性與治療方法上的多樣性，正如《黃帝内經素問·咳論》所指出的：“五髒六腑皆令人咳，非獨肺也。”金元時期的《河間三六書·咳嗽論》所載：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳嗽。”可見咳嗽病因複雜，有單純的外感或内傷，也有外感内傷兼夾者；有虛有實，有寒有熱；病位有表有裡，涉及各個髒腑經絡，且多夾雜為患。
提高辨證水平的七大重點
如何提高咳嗽的辨證水平、用準咳嗽方，是中醫臨床醫生最關心的。
根據多年臨床體會，筆者認為，在辨治咳嗽時，一是四診要細，以下七大方面尤應重視；二是重視藥證、方證相應理論，即根據患者的特殊症狀，來判斷藥、方的大緻範圍，最後再依據所得出的“證”來确定對的“方”，才有助于提高咳嗽辨治效果。
觀察咳聲
咳聲不揚，咳而不暢者，通常表明肺氣不宣，當考慮選用含宣肺止咳作用的麻黃類方，如《傷寒論》的麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯，《金匮要略》的射幹麻黃湯，《博濟方》的華蓋散，《太平惠民和劑局方》的三拗湯等。
咳而痰聲漉漉，提示痰濕阻滞肺氣，當選含燥濕化痰作用的半夏類方，如《太平惠民和劑局方》的二陳湯，《景嶽全書》金水六君煎、清氣化痰丸，《溫病條辨》的杏蘇散，《全國中藥成藥處方集》的杏蘇二陳丸等。
幹咳，聲音嘶啞，提示肺津或肺陰受傷，當選含清肺潤燥藥物的桑葉、阿膠類方，如《溫病條辨》桑菊飲、桑杏湯，《醫門法律》的清燥救肺湯等，或《小兒藥證直訣》的補肺阿膠散。
觀察痰的色質量
痰無色透明，質清稀、量多者，當選含幹姜、細辛、五味子的溫化寒飲類方，如《傷寒論》的小青龍湯、小柴胡湯變方(即小柴胡去人參加幹姜、五味子方)、四逆散變方(四逆散加幹姜、五味子方)，《金匮要略》的苓甘五味姜辛夏湯等。
痰色白而黏、量多，為濕痰征象，當選含蒼術、厚樸等燥濕類藥的半夏類方，如《保命歌括》的不換金正氣散等。
痰色白而質稠、或黃而稠，均為痰熱征象，區别在于前者熱輕，後者熱重，當選含黃芩、黃連等清熱藥的半夏類方，如《景嶽全書》的清氣化痰丸、《羅氏會約醫鏡》的玄芩二陳湯、《活人方》的清金化痰丸。
痰黏稠而難咳出者，為燥痰征象，當選含瓜蒌、枳實、貝母、麥冬等潤肺化痰藥的咳嗽方，如《萬病回春》瓜蒌枳實湯、《金匮要略》麥門冬湯等。
問咳的部位
咽癢欲咳(咽炎)，病在咽，提示邪在表，病淺，一般可選含散表寒的荊芥、生姜類方，如《三因方》的荊芥湯、《醫學心悟》止嗽散等。
喉癢欲咳(喉炎)，喉中有痰，提示邪在半表半裡，可選小柴胡湯變方。
咳在氣管(氣管炎)，氣管中有痰，提示病位在裡，咳嗽部位越下，病位越深，至胸(支氣管炎、肺炎)則更深。有痰量多者，考慮用燥濕痰的半夏類方；痰少而黏、胸痛者，考慮選用瓜蒌枳實湯等。
治療後咳嗽病位漸上移，提示病情轉輕，治療正确；漸下移，則提示病情加重，治療選方有問題。另外，病位越淺，治療時間越短，用藥越少，反之則治療時間越長，用藥越多。
觀察有無出汗
無汗者 多為寒邪閉肺，當選麻黃類方，或含荊芥、生姜等發表散寒類的方劑，如止嗽散等。
多汗，汗出惡風者 多為表虛證，當選桂枝類方，如《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯等；汗出而燥熱者，多為風熱犯肺或肺經伏火的表現，當選既能清肺止咳，又有止汗作用的桑葉類方，或桑白皮類方，如《小兒藥證直訣》瀉白散、《衛生寶鑒》加減瀉白散等。
問口中感覺與味覺好惡
口中黏膩，為痰濕征象，當選半夏類方。黏液極多，有難以吐淨感，用半夏類方無效，同時小便偏少，面略浮腫，少汗者，當選麻黃類方，因麻黃為風藥，能發汗利水，“風勝則燥”，燥可去黏。
口苦，為少陽膽熱上犯征象，宜選柴胡類方，如小柴胡湯變方、《太平惠民和劑局方》的逍遙散、《證治準繩》的柴樸湯等。
口幹而渴，多飲者，當選生石膏、知母類方，如《傷寒論》的麻杏石甘湯、《症因脈治》的石膏知母湯等。
對酸味敏感，即惡酸者，不用含五味子、诃子、烏梅等酸味藥的咳嗽方，兼便溏者，宜選含補脾益氣作用的黨參類方，如《醫學正傳》六君子湯等。
對辣味敏感，不用含幹姜、細辛、麻黃等辛味藥的咳嗽方，兼口幹者，當選含沙參、貝母、桑葉、阿膠、麥冬、枇杷葉、蜜等潤燥藥的咳嗽方，如清燥救肺湯、桑杏湯等。
問大小二便
肺與大腸相表裡，肺主通調水道，肺有病常影響大小二便。
咳而尿少、浮腫者 當選含有麻黃、桑白皮、葶苈子、車前子、紫菀、羅布麻、地龍、薏苡仁、芫花、魚腥草等有利尿消腫作用的止咳藥。咳、腫、無汗者，宜選麻黃類方；咳、腫、有熱汗者，宜選桑白皮類方。
小便量多清長、頻，尤其夜尿頻多者 或咳而小便失禁者，當選含五味子、白果等有固澀止遺類藥的咳嗽方。如小柴胡湯變方、《扶壽精方》定喘湯等。
大便幹結者 當選含杏仁、蘇子、萊菔子、牛蒡子、全瓜蒌、桃仁、當歸等潤腸通便類藥的咳嗽方，如麻杏石甘湯、杏蘇二陳湯、瓜蒌枳實湯、金水六君煎，及《韓氏醫通》的三子養親湯等。
筆者曾治療一位5歲女孩，咳嗽2天，不發熱。因家中有前次咳嗽時所服有效湯劑(小柴胡去參、姜、棗，加幹姜、五味子湯)2劑，遂自煎服，咳嗽不但未愈，反有加重之趨勢，而前來就診。症見咳而喉間有痰鳴聲，微喘，唇略紅，大便已3天未解，小便正常。舌偏紅，苔薄黃偏幹。根據大便情況，而選用杏蘇二陳湯加黃芩治之。結果2劑咳嗽止，大便暢行。
大便稀溏，或腹瀉者 當選含幹姜、五味子、诃子、烏梅等澀腸止瀉類藥的咳嗽方，如小青龍湯、小柴胡湯變方、四逆散變方、苓甘五味姜辛夏湯。
筆者曾治一咳嗽1周的55歲女性患者，前醫曾用二陳湯加清肺藥治之未效。其咳嗽特征為咳而胸悶，遇寒加重，微喘，咳白黏痰，量不多，平素大便溏薄， 1～2次/日，小便正常。面色偏白，舌淡紅，苔薄白膩，偏幹，脈細不數。用小柴胡湯變方，3劑咳止。
觀察舌象
舌不紅而水滑，當選含幹姜、細辛、五味子、半夏等溫肺散寒化飲藥的咳嗽方，如小青龍湯、苓甘五味姜辛夏湯、射幹麻黃湯等。
舌面有苔而幹或苔黃，無論舌色如何，多為肺經有熱的征象，當選含黃芩、黃連的清熱類方，如清氣化痰丸等；舌大而有齒印，多為痰飲征象，當選有利水作用的麻黃類或桑白皮類方；苔膩為痰濕征象，當選半夏類方等。
最新文章
-
“豫西中醫界之泰鬥喬保均”治療疑難病60年經驗賞析
2小時前 -
回憶、健忘和灑脫
2小時前 -
弘一法師：“真的不忍心告訴你，這個世界隻是一個夢。你一輩子執
2小時前 -
心理學，準的讓你驚叫
2小時前 -
人生，成大器者有四識，知識、見識、膽識、遠識
3小時前 -
俞和：被遺忘的書法家，以古為師，創新在手！
3小時前 -
2024屆新高考II卷語文真題答案及解析
3小時前 -
生前隻是小人物，死後震驚史學界
3小時前
熱門文章
-
每日一誦傷寒論第241條
1周前 -
老張老李侃門球之140篇
1天前 -
這個穴位可以治療多種胃痛腹痛，還可以減肥
5天前 -
為什麼五點鐘要起床答案讓人吃驚！（現在知道還不晚）
1周前 -
治療坐骨神經痛藥酒５方
1周前 -
美麗中國-2870：中國最大的内陸河，塔裡木河
1天前 -
二十四山開門放水作竈真訣開門放水作竈直訣——子山
1天前 -
門球技巧 隻需五個字讓你打好門球
1天前
有話要說...