傷寒論讀書筆記《八》

第三章、辯陽明病脈證并治
第一節、概說
陽明包括手陽明大腸、足陽明胃經。
一、陽明病的性質和特點：
陽明病是外感病程中，邪入陽明經、腑，正邪相争激烈，邪熱極盛的階段，以内熱亢盛，津傷化燥成實為特點。故陽明病性質為裡、熱、實證。
二、陽明病的部位：
《黃帝内經》陽明經包括大腸經、大腸腑和胃經、胃腑。《傷寒論》中的陽明病主要涉及手陽明大腸腑、足陽明胃經和胃腑。實際上，陽明病的病變部位涉及到整個胃腸系統，《傷寒論》中統稱為“胃家”。
三、陽明生理：
1、經脈：足陽明經起于鼻梁凹陷處兩側，絡于目，從缺盆下循胸腹至足。 手陽明經從食指外側循臂上頸至面部。這就是陽明經脈受邪出現額頭痛，目痛鼻幹的原因所在；也是胃熱可循經上擾心神，出現谵語等原因所在。
2、腑：脾髒與胃腑同居中州，經脈互相絡屬，相為表裡。胃主受納、腐熟，脾主運化。胃主燥，以降為順，脾主濕，以升為健，二者共同完成水谷消化、吸收。大腸主傳導糟粕，卻賴肺氣的肅降、脾氣的布津和胃氣的降濁。
3、陽氣：明，著也，“陽明”就是陽氣顯著的意思，《内經》稱其為“二陽”，後世醫家稱其為“盛陽”。生理上，其陽氣的量比太陽之三陽要小，但比少陽之一陽要大，仍然是比較旺盛的。其陽氣的作用在胃腸之裡，有腐熟水谷，變化糟粕的功能。其氣以降為順，以通為用。由于胃腸道是人體最内部的器官，而陽明陽氣作用于胃腸道，所以說陽明主裡。
四、陽明病的成因：
1、陽明本經受邪：陽明經脈被風寒邪氣所傷，邪氣循經入裡化熱而形成陽明病，稱為“正陽陽明”。
2、邪由他經傳來：
(1)太陽病失治、誤治，邪傳陽明，稱“太陽陽明”；
(2)少陽病誤治，邪傳陽明，稱“少陽陽明”。
(3)太陰病腐穢不去，日久從陽明燥化而出現大便硬，邪氣外出陽明而成陽明病。也叫髒邪還腑，陰病出陽。
五、陽明病的證侯分類和治法：
邪入陽明，多易化熱化燥，因此陽明病的主要證侯是盛陽感熱邪，兩陽相合，機體調動了全身的抗病能力，正邪鬥争激烈，而表現出一派大熱大實的證侯，故醫家把陽明病看成是外感病陽證的極期階段。但陽明也有風寒經表證、胃家裡虛寒證、陽明蓄血證。
(一)陽明經表證：
由于經脈循行體表，風寒邪氣侵襲陽明經脈，陽明經陽被郁，就出現了陽明經表之證。見額頭痛，緣緣面赤，目痛鼻幹，夜卧不甯，發熱惡寒無汗等。《醫宗金鑒》說：“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發熱惡寒身無汗，目痛鼻幹卧不甯”。由于陽明經陽氣作用于胃腸道之裡，所以經表症狀往往持續時間很短（約一天），邪氣很快化熱入裡，故184條說：“始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”。臨床上因陽明經表證存在時間短，故醫生們較少遇到。治宜發汗解表，疏通經脈，可選用葛根湯、麻黃湯或桂枝湯。
(二)陽明熱證：
1、熱在上焦，邪熱留擾胸膈：陽明經誤下，邪熱留擾胸膈，症見心煩不得眠，心中懊憹等，治以清宣郁熱——如栀子豉湯類。
2、熱在中焦：分胃熱彌漫和胃熱彌漫津氣兩傷證：症見身大熱，多汗，煩渴，脈浮滑或脈洪大等，治以辛寒折熱或辛寒折熱益氣生津法，方用白虎湯或白虎加人參湯。
3、熱在下焦，陰虛水熱互結證：陽明經熱誤下，使下焦陰傷，邪熱與水互結，症見脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利等。治以育陰清熱利水，方用豬苓湯。
(三)陽明實證：
陽明實證為陽明病的主要證侯。
1、陽明腑實證：燥熱與腸中糟粕相結合而成燥屎，影響腑氣通降。證見：潮熱、谵語、腹滿硬痛或繞臍痛，大便秘結，手足濈然汗出，舌苔黃燥或焦裂起刺，脈沉實有力等。腑證用下法。痞滿證——小承氣湯，通腑導濁緩瀉法；燥實證——調胃承氣湯，洩熱通便和下法；痞滿燥實——大承氣湯，洩熱通腑峻下法。
2、脾約證：胃陽強而脾陰弱，脾不能為胃行其津液，津液不能還入腸道，症見小便數多，大便硬結，數日不大便而無所苦。治以滋津通便潤下法——麻仁丸。
3、津枯便結證：津液内竭，腸道失潤，而見幹燥的糞便結滞肛内，大便難出。治用蜜煎導法或豬膽汁灌腸法。
4、陽明蓄血證：陽明之熱與陽明久有的瘀血相結，症見其人喜忘，屎雖硬，反易解，其色必黑。治以逐瘀瀉熱，用抵當湯。
(四)陽明其他證侯：
胃腑虛寒氣逆症，見食谷欲嘔，治以溫補法，用吳茱萸湯。
胃家虛冷噦逆證，當治以溫中。
(五)陽明變證：主要為濕熱發黃證。陽明之熱與太陰之濕相合，濕熱互結，郁蒸發黃，症見身黃如橘子色，但頭汗出身無汗，小便不利，渴飲水漿，腹脹滿。治宜清熱利濕——茵陳蒿湯、栀子柏皮湯、麻黃連翹赤小豆湯類。
陽明病總治則：清下實熱，保存陰津。
禁忌：不可妄用發汗、利小便等法。
第二節、陽明病提綱證
一、陽明病提綱：
原文180、陽明之為病，胃家實是也。
提要：陽明病提綱。
語譯：陽明病，就是胃腸有實熱。
分析：胃家——泛指胃腸系統。
實——胃腸燥熱亢盛，病變以裡實熱證為特征。包括：
(1)燥熱未與有形實滞相結，而充斥于全身——稱經證。
(2)燥熱與腸中糟粕相結，燥屎阻塞腸中——稱腑證。
辯證要點：陽明經證之身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱；或陽明腑證之潮熱谵語，腹滿痛拒按，大便秘結。舌紅，苔黃或焦燥，脈洪大滑數或沉實而大。
病機：津傷燥化，陽明實熱。
意義：胃家實指的是陽明篇的病機。
二、陽明病病因病機：
原文179、問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。
解詞：脾約——胃熱津傷，脾不能為胃行其津液，緻津虧便秘者，叫“脾約”。
提要：陽明病的成因。
語譯：問：什麼叫太陽陽明、正陽陽明和少陽陽明？答：太陽陽明就是脾約，大便幹燥而困難；正陽陽明是胃腸中有實積；少陽陽明由于發汗利小便之後，胃腸中缺乏水分，大便幹燥而困難。
分析：陽明病的成因有三：
1、太陽病過汗或誤用吐、下、利小便等損傷津液，邪氣入裡，化熱化燥，約束脾陰，脾不能為胃輸轉津液，腸道失潤而便秘的叫“脾約”——太陽陽明“脾約”。
2、素體胃熱亢盛，邪氣入裡，化燥成實，名“胃家實”。即外邪直犯陽明——正陽陽明“胃家實”。
3、少陽病誤用汗、吐、下、利小便等法，損傷津液，邪自半表半裡入于陽明，化燥成實，名“大便難”。——少陽陽明，“大便難”。
按：陽明病的成因雖有三，但形成陽明後，究竟成為脾約、胃家實或大便難，則須依具體情況而定，不可拘泥。
參考原文181、問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中幹燥，因轉屬陽明。不更衣，内實，大便難者，此名陽明也。
解詞：不更衣——即不大便。
提要：辯太陽病誤治亡津液轉為陽明病。
分析：太陽病，汗不如法或汗之太過，或誤下、利小便損傷津液，胃中幹燥，外邪入裡化熱，形成陽明病，出現不大便，或燥熱内結成實，或大便難之證。
參考原文185、本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉屬陽明也。
解詞：汗出濈濈然——指汗出連綿不斷。
提要：太陽病汗出不徹及傷寒邪熱亢盛均能轉屬陽明。
分析：本條應分兩段：
1、太陽病當用汗法，但若發汗不徹，則易緻外邪化熱入裡，損傷津液，而成陽明病。
2、太陽病未經誤治，因胃熱素旺，外邪化熱入裡，亦可轉屬陽明。
傷寒發熱無汗——太陽傷寒。
嘔不能食——邪入少陽。
反汗出濈濈然——邪入陽明，化燥成實，燥熱迫津外洩。必見内有燥熱之證。
此條為循經傳：發熱無汗(太陽)→嘔不能食(少陽)→汗出濈濈然(陽明)。
小結：總之，太陽轉屬陽明有以下幾種情況：
1、發汗太過，損傷津液；
2、發汗不徹，邪熱入裡；
3、不經發汗或誤治而燥熱轉甚，形成陽明病。
參考原文188、傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。
提要：傷寒轉屬陽明的症狀。
分析：濈然微汗出（指汗出雖微，卻連續不斷）——陽明燥化，裡熱蒸騰，迫津外洩所緻。以文所推，當有潮熱谵語、腹滿便秘等症。
濈然微汗出，是陽明病的特征之一，故雲 “轉系陽明”。
陽明病總病機：
1、經熱亢盛；
2、燥實内結。
郝萬山說：“陽明病的症狀特征和病機：汗出濈濈然，是太陽之邪已完全轉屬陽明，其症狀由無汗變為汗出連綿不斷，為太陽表邪全部入裡化熱，裡熱迫津外洩所緻；濈然微汗出，是傷寒轉系陽明，即太陽初傳陽明，裡熱雖成，但未熾盛，太陽表邪未盡，表氣尚有不暢，其證僅是微汗而非大汗”。
三、陽明經表初感外邪的表現：
參考原文183、問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者何也？答曰：雖得之一日，惡寒将自罷，即自汗出而惡熱也。
提要：陽明初感外邪的見證。
分析：不發熱而惡寒——陽明初感外寒，寒傷陽氣，溫煦失司，而見惡寒。裡陽未能及時伸展，熱勢未顯，故無發熱。這是陽明經表受寒的特征。此外還應見到額頭痛，緣緣面赤，目痛鼻幹等。因陽明之陽氣主要作用于胃腸之裡，故寒傷陽明經表，邪氣易循經入裡，化熱化燥，而成裡實熱證。所以其惡寒程度較輕，為時短暫，很快就會出現邪熱内熾的身熱、汗自出、不惡寒，反惡熱之陽明證。
參考原文184、問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中主土也，萬物所歸，無所複傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。
提要：承上條言惡寒自罷的原因。
分析：脾胃居中焦而屬土，胃主燥，屬陽，主受納水谷，賴脾之運化轉輸以營養全身各髒腑。若燥化太過，胃熱亢甚，表裡寒熱之邪皆聚于胃。邪從燥化，較為迅速，故其病初雖初感外邪，陽郁不伸，但繼則邪歸于胃，熱象很快顯露出來，故惡寒自罷，出現不惡寒，但惡熱。
按：六經均有惡寒，但各有特點：
太陽之惡寒，與發熱并見；
少陽之惡寒，呈往來寒熱；
陽明之惡寒，很快自罷；
三陰之惡寒，始終不發熱，伴見裡寒證。
四、陽明裡熱實證的外證：
原文182、問曰：陽明病外證雲何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。
提要：陽明病裡熱、裡實證的外證。
語譯：問：陽明病外證有何表現？答：身熱，汗出，不惡寒，但惡熱。
分析：陽明裡熱實證，反映在外的證侯叫“外證”。并不是指表證。包括：
身熱（經熱見表裡俱熱，身大熱；腑實證見蒸蒸發熱，或日晡潮熱）——陽明裡熱熾盛，蒸騰于外。
汗自出（經熱見大汗出；腑實見身濈然汗出，或手足濈濈汗出）——陽明熱盛，迫津外洩。
不惡寒，反惡熱——裡熱亢盛，外無表證。
上證包括了陽明經證、腑證共有的症狀。
參考原文186、傷寒三日，陽明脈大。
提要：陽明病的主要脈象。
分析：胃為水谷之海，陽明為多氣多血之經，病入陽明，易化熱化燥，而成正盛邪實。
脈大——熱盛于裡，熱盛血湧，脈管充盈所緻。
鑒别：陽明脈大——大而有力，脈形寬闊——邪盛正不衰
虛勞脈大——大而無力，浮大中空——正氣不足。
第三節、陽明病本證
一、陽明經熱證：
(一)、熱擾胸膈證：
A、栀子豉湯證：
原文76、發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反複颠倒，心中懊憹，栀子豉湯主之；若少氣者，栀子甘草豉湯主之；若嘔者，栀子生姜豉湯主之。
解詞：(1)虛煩——指心煩由無形邪熱所緻。
(2)心中懊憹——指自覺心中煩郁無奈、卧起不安之意。
提要：論熱擾胸膈、心中懊憹的證治。
語譯：發汗吐下後，無形邪熱停聚于胸膈，上擾于心出現心煩不得眠的虛煩證，嚴重者會出現反複颠倒，心中懊憹，當用栀子豉湯治療。若兼少氣者，用栀子甘草豉湯治療；若兼嘔者，用栀子生姜豉湯治療。
參考原文77、發汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，栀子豉湯主之。
78、傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，栀子豉湯主之。
228、陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，栀子豉湯主之。
375、下利後，更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜栀子豉湯。
解詞：(1)少氣——即短氣。
(2)胸中窒——指胸中有閉塞不舒之感。
(3)心中結痛——即胸中如有物支撐結悶而痛。
(4)饑不能食——即胃脘嘈雜，似饑非饑，不能進食。
提要：論熱擾胸膈、心中懊憹的證治。
分析：成因：1、表證誤用汗吐下，表邪入裡；
2、表證誤治，邪熱入裡；
3、陽明病下後，餘熱未盡；
4、厥陰病利止熱留。
病位：胸膈。
症狀：虛煩、心煩、心中懊憹——邪熱留擾胸膈，郁熱擾心。
胸中窒、心中結痛——邪熱留擾胸膈，氣機運行不暢，輕者滿
悶不舒，重者結悶而痛。
饑不能食——胃有熱則消谷善饑故有饑感，但此為邪熱，不能化谷，并非胃陽亢盛，故雖饑而不能食。
但頭汗出——熱郁胸膈，郁熱不得外越，邪熱蒸騰于上所緻。
外有熱，手足溫——陽明熱邪未除的表現。
心煩、按之心下濡——胸中有熱，但未與痰飲實邪相結，故雖
感煩悶痞硬，按之卻柔軟。
少氣——熱邪損傷中氣。
嘔——胃氣因熱擾而上逆。
辯證要點：虛煩不得眠，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出，舌上苔（舌苔薄黃）。
病機：熱擾胸膈。
治法：清宣郁熱。
方藥：栀子豉湯。
栀子十四個，香豉四合（綿裹）。
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。
現代用法用量：栀子7g，香豉7g。
先煎栀子，後納豆豉，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。
方解：栀子——苦寒，清透郁熱，解郁除煩
香豉——辛溫，透表宣熱，辛散表邪。
二藥合用降中有宣，清宣胸膈郁熱。
栀子甘草豉湯。
栀子十四個，甘草二兩（炙），香豉四合（綿裹）。
現代用法用量：栀子7g，炙草10g，香豉7g。
先煎栀子、甘草，後納豆豉，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。
方解：本證兼少氣不足以息，故加甘草——補中氣。
栀子生姜豉湯。
栀子十四個，生姜五兩，香豉四合（綿裹）。
現代用法用量：栀子7g，生姜25g，香豉7g。
先煎栀子、生姜，後納豆豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服，得吐者，止後服。
方解：本證兼嘔吐，故加生姜——以和胃降逆止嘔。
使用注意：
(1)以上三法中，香豉皆為後下，取其氣味輕薄，更能發揮輕浮宣散之效。
(2)服本方後，可能會出現嘔吐，也可能不吐，但本方并非湧吐之劑。
郝萬山說：方後言，“得吐者，止後服。”易使人誤認為栀子豉湯一類方劑具有催吐作用，實際上，上二味藥都不俱催吐作用。服栀子豉湯嘔吐是因此方治療熱郁胸膈，服藥火郁得開，胃氣得伸，正氣驅邪外出，往往有一吐為快的機轉，故有可能作吐而解。特别是病人心中懊憹，欲吐不吐的情況下，服藥後更易一吐為快。吐後胸中郁熱得以外洩，所以就不必服藥了。不過，臨床上也常見服栀子豉湯後不吐而病愈或好轉的。
現代應用：近代用于中焦濕熱之腸傷寒，副傷寒，肝膽濕熱之黃疸，邪熱内擾之病毒性心肌炎，及郁熱之食道炎、胃炎等均可随證加味使用。
B、栀子湯禁例：
原文81、凡服栀子湯，病人舊微溏者，不可與服之。
解詞：舊微溏——即病人平素大便稀溏。
語譯：凡是服用栀子豉湯一類方劑，病人平素脾胃虛弱、有大便稀溏者，不可與服之。否則易使中陽更虛，瀉利更甚。
提要：栀子湯禁例。
分析：凡服栀子湯（包括栀子豉湯、栀子生姜豉湯、栀子甘草豉湯、栀子厚樸湯類）
舊微溏（包括腹滿、腹痛、納差、嘔逆等症，凡屬脾胃陽虛，運化無力者）——脾胃素虛，運化功能不足。
不可與服之——因栀子豉湯苦寒，易傷中氣，故脾胃素虛，大便經常
溏瀉之病人，不可用栀子湯，否則會使中陽更衰，洩利更甚。
C、兼證：
1、兼腹滿：
原文79、傷寒下後，心煩腹滿，卧起不安者，栀子厚樸湯主之。
提要：熱擾胸膈兼腹滿的證治。
語譯：傷寒下後，出現心煩，腹滿，坐卧不安的，為熱擾胸膈氣滞重證，當用栀子厚樸湯清宣郁熱，行氣除滿。
分析：成因：表證誤下或裡證攻下不當。
病位：胸腹。
症狀：心煩——邪熱留擾胸膈，神明被擾。
腹滿——下後邪乘，氣雍于腹。
卧起不安——因心中煩亂，腹中脹滿，緻坐卧不安。
辯證要點：心煩，腹滿，卧起不安。
病機：邪熱留擾胸膈，氣機阻滞于腹。
治法：清熱除煩，寬中消滿。
方藥：栀子厚樸湯。
栀子十四個，厚樸四兩（炙，去皮），枳實四枚（水浸，炙令黃）。
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。
現代用法用量：栀子7g，厚樸20g，枳實17g。
水煎取汁，分二次服，溫進一服，得吐者，止後服。
方解：栀子——清熱除煩
厚樸——行氣除滿
枳實——破結下氣。
諸藥合用，清熱除煩，寬中除滿。
現代應用：多用于急性胃腸炎、腸傷寒、肝膽病、消化不良、神經官能症、菌痢、脫肛、疝氣、子宮脫垂等病見熱郁氣滞者。
2、兼心下痞塞：
原文393、大病差後，勞複者，枳實栀子豉湯主之。
解詞：勞複——指疾病初愈，因勞累而複發。
提要：病後餘熱未盡，勞複的證治。
語譯：大病初愈，因勞累而複發者，用枳實栀子豉湯治療。
分析：成因：病愈後過度勞累而複發。
病位：胸中心下。
症狀：可有發熱口渴，心煩懊憹，心下痞塞等證——邪熱因勞複發，
擾于胸膈，氣機雍滞所緻。
辯證要點：心煩懊憹，胸中痞滿，食少納呆，舌苔薄黃略膩，脈滑數。
病機：餘熱複聚，熱擾胸膈，氣機痞塞。
治法：清熱除煩，寬中行氣。
方藥：枳實栀子豉湯。
枳實三枚，栀子十四個，香豉一升。
上三味，以清漿水七升，空煮取四升，内枳實、栀子煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，溫分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黃如博棋子五六枚，服之愈。
解詞：(1)清漿水——即淘米泔水久貯味酸者。
(2)博棋子——即圍棋子。
現代用法用量：枳實13g，栀子7g，香豉17g。
以酸米泔水500ml，空煮取300ml，内枳實、栀子煮取200ml，下豉，更煮五六沸，去滓，溫分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黃5-10g，服之愈。
使用注意：(1)用酸漿水煎，取其調中和胃之功。
(2)藥後需溫覆令微發汗，意在宣散餘邪。
(3)若兼宿食積滞，可加大黃以蕩滌腸胃。
方解：栀子——清熱除煩
枳實——下氣消痞
豆豉——清宣郁熱
漿水——和中解渴除煩。
兼宿食——加大黃，蕩滌腸胃。
諸藥合用，清熱除煩，行氣消痞。
臨床體會：刑錫波說：“大病之後，陰氣大虛，陽氣浮越，體内氣血都待恢複，每見善食易饑的現象。此時因脾胃功能尚未恢複，多食之後，常易發生停食發熱。枳實栀子豉湯對病後停滞發熱，是一個最适應的方劑。甚至郁滞動火，怒火雍滞，都可以用其消滞宣雍，以清餘熱”。
證方鑒别：
栀子厚樸湯-表證誤下-熱擾胸膈,氣機雍滞-以腹滿為主-清熱除煩寬中除滿-栀子,枳實加厚樸-重在寬中。
枳實栀豉湯-差後勞複-熱擾胸膈,氣機雍滞-心下痞為主-清熱除煩行氣消痞-栀子,枳實加豆豉-重宣散郁熱
3、兼中寒證：
原文80、傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，栀子幹姜湯主之。
解詞：丸藥——指有瀉下作用的丸藥。
提要：論熱擾胸膈兼中焦有寒的證治。
語譯：傷寒，醫以丸藥大下，損傷脾胃之氣，出現發熱煩躁，伴見下利，當用栀子幹姜湯清熱除煩，溫中扶脾。
分析：成因：傷寒誤用丸藥攻下。
病位：中、上二焦。
症狀：身熱不去——下後外邪内陷，留擾胸膈，熱留上焦而見發熱。
微煩——熱擾胸膈故微煩。
以方測證，可有腹滿腹痛，食少便溏——誤下損傷脾陽，脾胃
虛寒，不能運化。
辯證要點：身熱不去，微有心煩，或有腹滿時痛，食少下利等。
病機：胸膈有熱，中焦有寒。
治法：清上熱，溫中寒。
方藥：栀子幹姜湯。
栀子十四個，幹姜二兩。
上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。
現代用法用量：栀子5g（實際稱重），幹姜10g。
水煎取汁，分二服，溫進一服，得吐者，止後服。
方解：栀子——清上焦之熱
幹姜——溫中焦之寒
二藥合用，清上溫中，寒熱并用。
現代應用：本方對上熱之心煩，身熱，并中寒之腹痛，下利者治之有效。近年用本方配瀉心湯，治療某些寒熱夾雜病證，如急慢性肝炎、慢性胃炎、膽囊炎，腸炎下利等。
證方鑒别：
栀子幹姜湯—心煩身熱——胸膈郁熱，中焦寒留——心煩較輕，兼腹滿時痛，下利納差。
栀子豉湯——心煩身熱——胸膈郁熱，——————心煩較重，兼心中懊憹，饑不能食。
(二)、陽明經熱盛證：
原文176、傷寒脈浮滑，此以表有熱，裡有寒，白虎湯主之。
解詞：表有熱，裡有寒——此處指表裡俱熱。又桂林古本《傷寒雜病論》作“裡有熱，表無寒”，“裡有熱”是白虎湯的适應證，“表無寒”說明無白虎湯的禁忌症。這一改，符合了白虎湯證的原意，可供參考。
語譯：傷寒，脈象浮滑，此為表裡俱熱的緣故，用白虎湯治療。
參考原文219、三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，谵語、遺尿。發汗則谵語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。
解詞：(1)三陽合病——指太陽、陽明、少陽三經病證同時出現。
(2)口不仁——指語言不利，食不知味。
(3)面垢——指面部如蒙油垢。
提要：論陽明胃熱彌漫證的證治和治禁。
成因：1、素體陽熱亢盛，邪侵陽明之經；
2、他經失治、誤治，轉屬陽明。
症狀：傷寒脈浮滑——浮為熱盛于外，滑為熱盛于裡，熱盛血湧。其證當為胃熱彌漫，熱邪充斥内外，表裡俱熱，症見身熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、心煩、舌幹、口渴等。
三陽合病的主症和病機：
三陽合病——指太陽、陽明、少陽三經病證同時出現,但以陽明證為主。
腹滿——陽明邪熱雍滞氣機，腹部氣機不暢。
身重，難以轉側——邪氣彌漫三陽，三陽經氣不利。
口不仁（口中麻木，食不知味）面垢——胃之竅出于口，胃熱充斥，津液被灼，故口不仁。足陽明經行于面，熱氣熏蒸，故面垢。
谵語遺尿——陽明經熱亢盛，擾動心神，熱盛神昏，膀胱失約。
自汗——經熱亢盛，迫津外洩。
辯證要點：以高熱，汗出，口渴，甚或腹滿、身重、口不仁、面垢、谵語、遺尿、脈浮滑或洪大，舌苔黃燥等，但無陽明裡實證。(陽明經五大主證：大熱、大渴、大汗、大煩、脈洪大有力)
病機：無形邪熱熾盛，充斥表裡。
治法：辛寒清熱。
方藥：白虎湯。
知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），粳米（指汗稻谷飯米）六合。
上四味，以水一鬥，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
現代用法用量：知母30g，石膏80g，炙甘草10g，粳米30g。
水煎至米熟湯成，去滓，分3次溫服。
方解：石膏——辛寒清熱
知母——寒潤生津。合用清陽明獨盛之熱。
炙草、粳米—————————益氣調中。
諸藥合用，大寒而不傷胃。現代認為：（粳米可促進石膏中鈣質溶解，提高療效。）注：本方中粳米是旱稻之米，非水稻之米，水稻米有輕度利水作用，應予區别。
臨床體會：刑錫波認為：白虎湯的适應範圍有四個特征：(1)是發熱而不惡寒；(2)是口渴引飲；(3)是心煩自汗；(4)是脈洪大。這四種脈證在各種傳染病發展到一定程度都可能出現。如腸傷寒、乙腦、猩紅熱、麻疹、白喉等。不論何種疾病，隻要出現上述症狀，都可用白虎湯。白虎湯主證中，以脈象洪大有力為辯證關鍵，尤以右手脈明顯。本方治伏暑療效亦佳。
三陽合病的治禁和誤治變證：
禁忌：1、禁汗：發汗則谵語——發汗傷津，使經熱更盛，谵語加重。
2、禁下：下之則額上生汗，手足逆冷——誤下則陰竭于下，陽無所依而上越，故額上生汗。陽浮于上，不達四肢，故厥冷。
3、表證不解，不可濫用白虎湯（有汗不得用麻黃；無汗不得用白虎）。
證方鑒别：
飲厥-胃中停飲，阻遏陽氣——陽氣不能布達四末—溫胃化飲—茯苓甘草湯
痰厥-痰停胸中，胸陽被遏——陽氣不能布達四末—湧吐痰實—瓜蒂散
熱厥-熱邪亢盛，陽郁于内——陽氣不能布達四末—辛寒清熱—白虎湯。
案40——外感邪入陽明：
患者餘某，女，55歲，2005年7月5日診。
感冒後高熱不退一周，雖經發汗解表，抗生素+激素點滴，熱退旋起，化驗血象正常，在鎮醫院治療無效，來本所就診。問其症狀，言發熱多汗，口渴不解，喜飲涼水，切其脈洪大而數，望其滿面通紅，舌紅苔黃而少津，辯為外感邪入陽明之經，經熱亢盛。治以辛寒清熱，予白虎湯。
生石膏60g，知母20g，粳米20g，炙草12g，天花粉20g。水煎服。2劑。
服一劑熱退身涼，汗止渴減，2劑服完，諸證若失。
按：本證為外感邪入陽明，證見壯熱汗出，大渴引飲，脈洪數，苔黃少津，顯系陽明經熱亢盛，故投白虎湯2劑而愈。（餘澤運醫案）
案40——産後高熱
朱某，女，36歲，2010年3月診。
主訴：産後高熱一周。
患者素體健康，一周前在本縣協和醫院順産一女嬰，第二天開始發熱，婦産科急邀内科會診，先按産後感冒處理，發熱不退。後認為産後感染，經用多種抗生素，熱仍不解，如此已持續七日。時餘小弟在縣城開診所，患者系其親戚，急邀應診，給開中藥仍無效。小弟來電向我求助，細問之下，答曰：“發熱40.2度，大汗出，不惡寒，無身痛鼻塞，口渴欲飲冷水，神清，二便正常，舌質紅，苔薄黃。查血、尿常規均正常”。餘據述辯為産後邪入陽明，經熱亢盛。方選白虎湯，因系産後，用山藥代粳米，因口渴明顯，用花粉代知母。
生石膏40g，天花粉20g，山藥30g，甘草10g。水煎服，2劑。
第三天餘弟來電說，服藥1劑，當夜熱退至37.5度，2劑服完，發熱全退，現母子平安。（餘澤運醫案）
(三)、陽明胃熱彌漫、津氣兩傷證：
原文168、傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裡，表裡俱熱，時時惡風，大渴，舌上幹燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。
語譯：傷寒，經過或吐或下後，七八日外邪不解而入陽明之裡，陽明經熱亢盛，彌散全身，損傷氣津，表裡俱熱。症見全身壯熱，時時惡風，口大渴而心煩，舌上幹燥，欲飲水數升的，為陽明胃熱彌漫、津氣兩傷證，用白虎加人參湯治療。
參考原文169、傷寒無大熱，口燥渴心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。
170、傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。
222、若渴欲飲水，口幹舌燥者，白虎加人參湯主之。
26、服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。
提要：論陽明胃熱彌漫、津氣兩傷證的證治。
成因：1、表證過汗或誤用吐下，邪傳陽明；
2、陽明經感受邪氣。
症狀：大渴、大煩渴、口燥渴、舌上幹燥、渴欲飲水、欲飲水數升——陽明經熱亢盛，耗傷陰津，氣津兩傷。
心煩——經熱亢盛，陰津耗傷，心神被擾。
表裡俱熱——經熱亢盛，充斥表裡。
無大熱——熱迫津洩，大汗淋漓，熱随汗出，故表無大熱。
時時惡風，背微惡寒——熱盛迫津外洩，汗多津氣兩傷，表衛不固。
脈洪大——經熱亢盛，熱盛血湧。
辯證要點：發熱，汗出，舌上燥而口渴甚，伴見時時惡風或背微惡寒。
上述白虎加參湯适應症共5條：1是熱結在裡，表裡俱熱；2是大汗出，示裡熱迫津外洩；3是大煩渴不解，舌上幹燥而煩，欲飲水數升；4是脈洪大，但洪大脈有來盛去衰的特點，來盛表示邪盛，去衰提示津氣兩傷；5是背微惡寒，時時惡風。後代溫病學家總結白虎湯為陽明四大症，即：身大熱、汗大出、大渴、脈洪大，其實是白虎加參湯的适應證。
注：白虎湯與白虎加參湯均為熱盛傷津，其區别點在于白虎加參湯有口大渴，為津氣損傷的程度較重。
病機：邪熱熾盛，津氣損傷嚴重。
治法：清邪熱，益氣津。
方藥：白虎加人參湯。
知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），人參二兩，粳米六合。
上五味，以水一鬥，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
現代用法用量：知母30g，石膏80g，炙甘草10g，人參10g，粳米30g。
水煎至米熟湯成，去滓，分3次溫服。
方解：白虎湯——辛寒清熱
加人參——益氣生津。
注意事項：無表證者，方可用白虎加人參湯。
現代應用：用于治療各種感染性發熱；物理性發熱如暑熱；内分泌紊亂和結締組織病，如糖尿病、尿崩症、風濕熱、紅斑狼瘡等。
現代藥理研究證實，本方有解熱、抗炎、鎮靜、降血糖作用。其降糖主藥是知母，石膏可使之互相協調。
臨床體會：刑錫波說：本方治陽明經熱盛而元氣虛弱者始能用之。若脈象和元氣無虛弱現象，則又為白虎湯證矣。
案41——中暑高熱：
王某，男，38歲，中學廚師，1976年8月2日診。
酷暑盛夏，因幫同事辦喪事掌廚3天，突發高燒不退，T40.9度，半昏迷，無汗，背微惡寒，口大渴，面赤氣粗，用安比注射、冷水擦浴仍不退熱，切其脈洪大無力，望其舌幹紅無津，苔黃燥，大便正常。辯為暑熱耗傷氣陰，正不勝邪。治以辛寒清熱，益氣生津。用白虎加人參湯加減。
生石膏125g，知母30g，粳米30g，炙草15g，西洋參15g，青蒿30g，（後下）滑石（包煎）30g。水煎服。2劑。
服一劑汗出，熱退至38度，神志轉清，口渴大減；2劑服完，體溫正常，唯感乏力肢軟，以竹葉石膏湯加山藥、石斛、生地調理而愈。
按：本證乃夏月中暑，津傷氣耗之證。暑熱閉塞毛竅，熱不外洩，則高熱無汗；熱盛津傷氣耗，則背微惡寒，口渴而舌幹苔燥；熱擾心神則神昏。因病急勢重，故用大劑白虎湯辛寒清熱，宣散表閉；西洋參益氣生津；青蒿透暑清熱；滑石清熱利濕。因藥證相符，故兩投而愈。（餘澤運醫案）
案42——消渴（糖尿病）
李某，男，54歲，2005年5月7日診。
口渴多飲，尿頻量多，倦怠乏力一個月。
患者于兩個月前，初覺口幹，尿量較平時稍多，懷疑得糖尿病，到縣醫院查空腹血糖6.5mmol/l，因達不到糖尿病診斷标準，未加理會。近一月來感口渴加重，每天要喝水2000-3000ml，喜飲涼水，同時尿量明顯增多，每夜要解3-4次小便，食量也較以前增加，饑餓時感心悸頭暈，出冷汗，全身倦怠乏力，且感消瘦較快，聽說筆者學過糖尿病，特來門診求治。
刻診：診脈洪數無力，身體消瘦，輕度脫水貌，面紅而口唇幹燥，舌質紅少津，苔薄黃。查：空腹血糖16.5mmol/l，尿糖（+++）。
臨床診斷：Ⅱ型糖尿病。中醫辯證：消渴病-陽明經熱亢盛，氣陰兩虛。
《傷寒論》168條曰：“┄┄大渴，舌上幹燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之”。方選白虎加人參湯合生脈散。
西洋參12g，麥冬30g，五味子10g，生石膏60g，天花粉40g，知母15g，粳米一撮，甘草12g，生山藥30g。
5劑，水煎至米熟湯成，分3次餐前半小時服。
美比達5mg，3次/日，餐前半小時服。
5月14日二診：口渴已止，尿量減至每天5次約2000ml，食量減少，乏力減輕，舌紅轉淡，舌面仍乏津，苔薄白，脈大而微數。查：空腹血糖7.8 mmol/l，餐後2小時血糖13.5mmol/l，尿糖（+）。
上方減石膏為40g，花粉30g，加蒼術15，元參15。 7劑，水煎服。
西藥同上。
5月22日三診：口渴，尿多消失，全身有力，自感病已痊愈。
查：空腹血糖5.6mmol/l，尿糖（-）。
囑停服中藥。用美比達5mg， 3次/日，繼續維持治療。
患者認為病已痊愈，要求停藥，筆者告訴患者，糖尿病是終生性疾病，目前隻能控制，不能痊愈，血糖控制到正常水平，仍需用降血糖西藥長期維持治療。并囑咐患者注意控制主食，加強運動煅煉，及時監測血糖，多了解糖尿病相關知識，長期用西藥控制血糖等，可望帶病長壽。（餘澤運醫案）
證方鑒别：
發熱,汗出,惡風-虎加參證：發熱高,惡風輕,兼口燥渴飲水,舌紅苔黃幹燥,脈洪大。
發熱,汗出,惡風-桂枝湯證：發熱輕,惡風重,兼口不渴,脈浮緩或浮數,舌淡苔白。
(四)、陽明津傷水熱互結證：
原文223、若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
語譯：陽明經證誤下後，出現脈浮，發熱，口渴欲飲水，小便少而排出不暢，為餘熱深入下焦與水互結于膀胱，可用豬苓湯治療。
提要：陽明津傷水熱互結證的證治。
成因：1、陽明病誤治傷津；
2、素體陰虧。
病性：本虛标實。
症狀：發熱，脈浮——陽明熱盛反映于外則發熱；熱盛鼓動血行，故脈應之而浮。
渴欲飲水——A陽明熱盛，津液受傷；B水熱互結，氣不化津。
小便不利（指小便短赤急迫,尿道澀痛, 即尿頻、尿急、尿痛。與五苓散、真武湯之小便量少是不同的）——陰虛水熱互結于下焦，膀胱氣化失司。
辯證要點：發熱,口渴，小便不利，脈浮，或見下利，咳而嘔，心煩不得眠。
病機：陰傷有熱，水氣不利。
治法：清熱滋陰利水。
方藥：豬苓湯。
豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石（碎）各一兩。
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿膠烊消，溫服七合，日三服。
折現代量（原方原量）：豬苓（去皮）、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石各15g。
水800ml，先煮四味，取400ml，去滓，内阿膠烊消，溫服140ml，日三服。
方解：阿膠————滋陰潤燥
滑石————清熱利水
二苓澤瀉——淡滲利水
諸藥合用，養陰潤燥，清熱利水。
現代應用：适用于陰虛水熱互結之小便不利，排尿澀痛，尿血，淋病，下利，咳嘔、心煩失眠等。現代之慢性腎炎、泌尿系感染、腎結核、腎盂積水、腎結石、乳糜尿、血尿等見小便不利，微熱或低熱，舌紅少苔或少津，脈細數為辯證要點。
案43——熱淋（慢性腎盂腎炎急性發作）：
陳某，女，36歲，2000年3月10日診。患腎盂腎炎2年，發則高熱寒戰，腰痛，伴尿路刺激征，每年發作2-3次，需經輸液抗生素一周餘方能緩解，反複發作。本次因感冒後複發已半月餘，小便滴瀝刺痛，尿意窘迫，低熱，腰痛，手足心熱，肢軟乏力，渴喜冷飲，舌質紅少苔，脈細數。尿檢：白細胞滿視野，蛋白（++）。辯為濕熱侵及下焦，陰傷水熱互結，氣化不利。治以育陰清熱利水。方選豬苓湯加味。
豬苓15g，茯苓20g，澤瀉12g，滑石（包煎）30g，阿膠（烊化）15g，琥珀(沖)6g，白花蛇舌草30g，魚腥草（後下）30g，車前草15g。水煎服。5劑。
二診：上方服3劑低熱退，5劑服完，尿路刺激征消失。尿檢：白細胞0-2，蛋白消失。上方加減化裁服緻30劑，諸證消失，尿檢正常，随訪至今未發作。
按：本案腎盂腎炎反複發作，病情遷延2年，為濕熱久羁下焦，耗傷腎陰，陰虛水熱互結，故見尿意窘迫不利，低熱腰痛，口渴舌紅脈數等症。豬苓湯能育陰清熱利水，與本病病機相符，故投之立見奇效，經方之生命力可見一斑。
（餘澤運醫案）
證方鑒别：
豬苓湯—水蓄下焦——陰虛内熱，氣化失司—小便不利—兼發熱不惡寒，心煩不眠，舌紅少苔。
五苓散—水蓄下焦——膀胱不利，氣化不行—小便不利—兼惡寒發熱，舌淡苔白等。
參考原文224、陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。
提要：豬苓湯的禁忌。
分析：汗多——胃家熱盛迫津外洩；
渴——熱盛傷津，引水自救。
雖有小便不利——由津傷化源不足所緻。
治法：宜清熱養陰。
禁忌：不可與豬苓湯——津傷複利尿，可緻津更傷而熱愈熾。
鑒别：
陽明熱盛傷津—發熱,渴欲飲水—發熱重,小便利,汗出多,舌紅苔黃躁—禁用豬苓湯。
陰虛水熱互結—發熱,渴欲飲水—脈浮細數,小便不利,汗出少,舌嫩紅—用豬苓湯。
二、陽明病實（陽明腑實）證：
成因：熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實。
證侯特征：
1、全身毒熱内盛的證侯；
2、腹部的實證表現。
三承氣湯的各自特點：
調胃承氣偏于瀉熱，以熱為主者用之；
小承氣湯偏于通腑部實邪阻滞，以腑實為主者用之；
大承氣湯兩者兼備，熱、實兼備者用之。
(一)、承氣湯證：
1、燥實證（調胃承氣湯證）：
原文248、太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也。調胃承氣湯主之。
解詞：(1)蒸蒸發熱——蒸蒸,興盛貌。蒸蒸發熱，形容裡熱熾盛的樣子。
(2)屬胃——指轉屬陽明。
語譯：患太陽病不久，用辛溫發汗而病未解除，出現蒸蒸發熱，這是因陽明内實，可用調胃承氣湯。
參考原文207、陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。
249、傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。
提要：論述陽明燥熱内郁的證治。
病因：1、太陽病發汗不當，轉屬陽明；
2、傷寒吐後上焦實邪雖去，但中下焦化燥成實；
3、外邪直犯陽明，燥結成實。
病位：胃腸。
病性：有形實熱（較輕）。
症狀：1、脈象：沉實大。
2、全身症狀：蒸蒸發熱，汗出——裡熱熾盛，向外蒸騰，熱蒸腠疏。
3神志：心煩——腑實熱結，濁熱上擾心神。
谵語——燥熱内結，擾亂神明。
4、腹部症狀：腹滿、脹滿——燥屎内結，腑氣不通。
5、二便：小便赤數——熱邪亢盛，津液偏滲膀胱。
大便秘結——熱邪亢盛，津液偏滲膀胱，大腸失潤。
大便溏垢（指大便稀溏而熱）——邪熱傷及大腸,傳導失職。
姜佐景說：“仲聖常言‘胃中有燥屎’，此‘胃中’即‘腸’字之别稱，并非言‘胃之中’，故‘調胃承氣’之胃，‘微和胃氣’之胃均作‘腸’字解”。
又說：“仲聖言‘太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。’柯氏認為‘此外之不解，由于裡之不通。故太陽之頭項強痛雖未解，而陽明之發熱不惡寒已外見。’不知陽明亦有頭痛，惟痛在阙上，而不在太陽穴；陽明亦有發熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕。故此‘不解’二字，并非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也”。
辯證要點：大便不通，蒸蒸發熱，心煩，腹脹滿。
病機：燥熱内盛，腑實初結（裡熱熾盛為主，腑氣不暢為輔），氣滞不甚。
治法：瀉熱和胃，潤燥軟堅。
方藥：調胃承氣湯。
甘草二兩（炙），芒硝半升，大黃四兩（清酒洗）。
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調胃氣。
現代用法用量：炙甘草10g，芒硝17g，大黃20g。
先煎炙草、大黃，後入芒硝烊消盡，溫頓服之。
使用注意：本湯服法有兩種：
1頓服：以攻下邪熱,用于陽明燥實内結之腹脹,不大便,心煩,蒸蒸發熱等；
2少少溫服以調和胃氣,潤腸通便,用于太陽病初轉陽明,胃氣不和,谵語等。
方解：大黃——苦寒，蕩滌實熱
芒硝——鹹寒，洩熱軟堅
甘草——甘平，緩急和中。
諸藥合用，瀉熱和胃，軟堅潤燥。
本方中硝黃合用，瀉下之力猛峻，可直下腸胃，通過胃腸道來排洩體内的燥熱、毒素。甘草和硝黃同用，甘緩和中，使硝黃峻下之力緩緩發出，也使藥效時間延長，隻有這樣，才能達到以瀉熱為主的目的。
郝萬山說：“陽明腑實證，是由全身熱毒内盛的證侯和腹部的實證兩組證侯組成的。如果隻有第一組證侯，充其量可以診斷為陽明熱證，如果隻有第二組證侯，這不是外感病而隻是雜病的“腹滿”中的實證，不能稱為陽明腑實證。隻有兩組證侯同時存在，才可診斷為陽明腑實證。當全身熱毒内盛的證侯明顯，而腹部的實證表現較輕時，這就是調胃承氣湯的适應證了，因調胃承氣湯是重在瀉熱的方劑”。
現代應用：常用此方治療急性胰腺炎、急性腸梗阻、急性扁桃體炎、大葉肺炎、産後脘腹痛、小兒口腔潰瘍、粘連性腸梗阻、乙腦、敗血症、腮腺炎、傳染性軟疣，流行性出血熱、産後癃閉、冠心病，農藥中毒等具有陽明腑實之病機者。
案44——食滞發熱
劉某，男，5歲，2011年2月6日診。
主訴（其母代訴）：頭痛發熱，嘔吐不食5天。
患兒于5天前在外玩耍受涼後當夜即發熱，流涕，訴頭痛，第二天到鎮醫院就診，給予感冒顆粒、再林、雙黃連等，服後發熱稍減，但仍訴頭痛，并兼嘔吐不食，又就診于臨近衛生所，給服中西藥（藥不祥），症狀仍不減，第五天到本所就診。
刻診：發熱午後較重（體溫38.8度），時呼頭痛（前額正中痛），手足汗出，其母言發熱當夜曾食火腿腸2根，第二天即嘔吐不食，叩其腹微脹，并感腹部發熱蒸蒸自内而發，熱勢明顯高于軀幹，病後4天未解大便，聽診雙肺無異常，查頸軟無抵抗，舌紅苔黃厚而膩，脈滑數。
查：血常規正常。
辯證：外感邪入陽明，燥熱内盛，腑實初結。
《傷寒論》248條曰：“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之”。 治以瀉熱和胃。方選調胃承氣湯。
大黃10g，甘草8g，芒硝（沖）10g。1劑。
先煎大黃、甘草，去渣，沖入芒硝，分3次服。
2月8日二診：其母言服第二次藥後，當夜解大便2次，第1次糞便初硬後溏，隔2小時後又解1次溏便，解後即安然入睡，第二天晨起量體溫36.9度，思食，食後即能下地玩耍，視其舌苔，厚膩轉薄，舌質乏津。以竹葉石膏湯合保和湯以善後。
按：本證于感冒後發熱頭痛，一般易誤診為感冒，但細察其不同點是：感冒發熱，必伴惡寒，為病在太陽；本例發熱不惡寒，且午後發熱更高，熱勢蒸蒸自内而發，為病入陽明。姜佐景說：“陽明亦有頭痛，惟痛在阙上（印堂之上，前額正中），不在太陽穴；陽明亦有發熱，惟熱屬蒸蒸，而不屬翕翕。故大論曰‘太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之’，此‘不解’二字非表不解，乃太陽熱去，陽明熱繼，亦不解之謂也”。（餘澤運醫案）
2、痞滿證（小承氣湯證）：
原文213、陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則谵語；小承氣湯主之；若一服谵語止者，更莫複服。
語譯：陽明病，其人出汗過多，體内津液外洩緻胃腸中津液耗傷，胃腸幹燥結實，大便硬結。便結阻滞腑氣不通，濁熱上擾而出現谵語，可用小承氣湯。若服藥後便通而谵語止，不需要再服，以免損傷正氣。
參考原文250、太陽病，若吐，若下，若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。
374、下利谵語者，有燥屎也，宜小承氣湯。
214、陽明病，谵語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，裡虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
解詞：脈滑而疾——指脈象圓滑流利快速。
轉氣——即放屁。
提要：論述陽明燥結（小承氣湯證）的證治。
病位：胃腸。
病性：有形實熱（較重）。
症狀：1、脈象：（沉）滑而疾——熱邪内盛，氣盛血湧，為實熱雖結，并未
太甚。
2、全身症狀：
微有潮熱，潮熱汗出——因陽明旺于日晡所，陽明燥熱内盛，此時邪正鬥争劇烈，發熱明顯增高，每日如此，故稱“日晡潮熱”。因邪熱亢盛，裡熱迫津外洩，故汗出。
郝萬山說：由白虎加參湯的“熱結在裡，表裡俱熱”，到調胃承氣湯的“蒸蒸發熱”，再到大承氣湯的“日晡所發潮熱”，是熱邪由彌散到内斂的三個不同階段。白虎加參證屬胃熱彌漫，熱邪充斥周身，彌散内外，因此24小時持續高熱；調胃承氣湯證，熱邪和陽明糟粕初結，熱勢已有所内斂，但仍然可表現為24小時的裡熱熾盛，這就是蒸蒸發熱；大承氣湯證屬熱邪完全和糟粕相結，熱邪已内收、内斂、内聚、内郁，在平常時間發熱表現不出來，隻有日晡（下午3-5點）前後，陽明經氣旺盛時，正邪鬥争劇烈，發熱則明顯表現出來。
3、神志症狀：心煩、谵語——見調胃承氣湯。
4、腹部症狀：脹滿——陽明腑熱亢盛，熱傷氣滞，腑氣不通。
5、二便：同前。
下利（熱結旁流）——腸道有實邪阻塞，燥熱迫津從旁而
下。所下之物多稀糞黃水，量較少而臭穢異常。
郝萬山說：陽明燥熱損傷津液的途徑大體有三：一是陽明燥熱逼津外越而為多汗；二是陽明燥熱逼津偏滲膀胱而為多尿；三是陽明燥熱逼迫津液下洩而表現為下利，這種下利因有大量的腸液丢失，所造成的傷津耗液，亡陰失水也是最嚴重的。
轉矢氣——服藥後燥結移動，濁氣下行。
鑒别：熱結旁流—下利—便次多，糞量少，腹滿痛不減，腹痛拒按。
熱性洩瀉—下利—暴注下迫，腹痛陣作，瀉後痛減，腹部柔軟。
辯證要點：大便硬，潮熱或發熱微煩，腹大滿，脈滑而疾。
病機：熱實内結，腑氣不通。
治法：瀉熱通便，消滞除滿。
方藥：小承氣湯。
大黃四兩（酒洗），厚樸二兩（炙，去皮），枳實三枚（大者，炙）。
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。
現代用法用量：大黃20g，厚樸10g，枳實13g。
水煎取汁，分溫二服。
使用注意：
1、煎法為三藥同煎，大黃不後入。
2、服後以瀉為度，“若更衣者，勿複服”，示中病即止，不宜過劑。
方解：大黃苦寒———攻下實熱
厚樸苦溫———行氣除滿
枳實苦微寒——破結消痞。
諸藥合用，推蕩實熱，破滞除滿。
郝萬山說：前面說過，陽明腑實證，是由全身熱毒内盛的證侯和腹部的實證兩組證侯組成的。如果以全身熱毒内盛證侯的為主，則用調胃承氣湯；如果以腹部實證表現為主，則用小承氣湯。也就是說，調胃承氣湯以瀉熱為主，小承氣湯以通便為主。
現代應用：用于治療胃扭轉、腦血栓、局限性腸炎、咳喘、高熱、小兒驚風、癃閉、水腫、呃逆、荨麻疹、口臭、腸梗阻、急性腹膜炎、急性膽囊炎、乙腦等，以大便不通，腹脹滿痛為辯證要點。

3、痞滿燥實證（大承氣湯證）：
原文238、陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
語譯：陽明病經過下後，患者感覺心中懊憹而煩，若腸中結有燥屎者，可攻下之，宜用大承氣湯。若雖感腹中微滿，但大便初頭硬，後必溏者，不可攻下。
參考原文239、病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
215、陽明病，谵語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。
241、大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
242、病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。
212、傷寒若吐若下後不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱谵語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。
220、二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而谵語者，下之則愈，宜大承氣湯。
255、腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。
解詞：(1)胃中——此指腸中。
(2)喘冒——指氣喘且頭目昏眩。
(3)循衣摸床——指病人昏迷時，兩手無意識的反複觸摸衣被床沿。
(4)惕而不安——心中慌恐悸動不安。
(5)腹滿不減，減不足言——腹滿持續存在，沒有減輕的時侯，即使偶爾有所減輕，這種減輕的程度也是微不足道的。
提要：陽明燥熱實邪内結（大承氣湯證）的證治。
病性：有形實熱（重）。
病位：胃腸。
症狀：(1)、脈象：沉遲——陽明燥實内結，氣血雍滞不暢。
實大——熱邪亢盛，燥實内結。
遲滑——宿食邪熱博結，燥屎結于腸中。
(2)、全身症狀：發熱、潮熱、汗多——見前。
微熱，喘冒不能卧——燥屎内結，濁氣攻沖于上。
手足漐漐汗出（手足汗出連綿不斷）、手足濈然汗出（手足潮潤不斷出小汗）——陽明主四肢，胃為津液之腑，陽明熱盛，迫津外洩所緻。但因陽明實熱證後期，津液已經耗傷，不能全身多汗，隻表現為手足汗出。
身重——陽明主肌肉,陽明熱盛,燥實内結,氣血阻滞,肌肉失養。
短氣——燥實内結,氣機不利。
懊憹而煩——燥實内結，熱邪上擾。
(3)、神志：心煩不解、煩躁、谵語——腑實熱結，濁熱上擾心神。
不識人、循衣摸床，惕而不安，獨語如見鬼狀、微喘直視——陽
明熱邪亢盛，熱極津枯，擾動心神，神明無主。
(4)、腹部症狀：腹滿——陽明腑熱亢盛，熱傷氣滞，腑氣不通。
腹痛——燥屎内結,氣機阻滞。
繞臍痛——胃腸幹燥，燥屎阻塞于腸。
腹滿不減，減不足言——陽明腑實，大便不通，濁氣雍塞所緻。
注：陽明腑實證腹部實證表現的部位在臍周或全腹部，既不是少腹，也不是心下；腹滿是病人的自覺症狀，并不是腹部膨隆鼓脹；有腹痛并有壓痛，但腹壁柔軟，沒有按之石硬的感覺，也就是沒有腹肌的痙攣緊張。如果腹部有按之石硬的感覺，這就是并發了大結胸證。
(5)、飲食：反不能食——燥屎阻塞于腸，腑氣不降，虛實更替失常。
(6)、二便：大便不通、大便硬、大便難、不大便——同前。
小便頻數、小便數——同前。
小便不利，大便乍難乍易——邪熱亢盛，運化失常，津液不循常道，
燥屎尚未結甚所緻。
總之，痞滿燥實之熱結重證可表現為以下兩組症狀：
(1)、不惡寒反惡熱，潮熱谵語，矢氣頻轉，大便不通，手足濈然汗出，腹部按之硬，或目中不了了，睛不和，舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。
(2)、熱結旁流，下利清水色純青，腹部疼痛，按之堅硬有塊，口舌幹燥，脈滑實。
大承氣湯的主證，前人總結為痞、滿、燥、實證。
痞——是自覺胸脘部有閉塞壓重感；
滿——是脘腹脹滿，按之有抵抗感；
燥——是指腸中糞便，既燥且堅；
實——是指胃腸有燥糞與實熱相結，而見便秘，腹痛拒按，或下利清水臭穢而腹痛拒按。
辯證要點：潮熱谵語，大便秘結，腹脹滿繞臍痛，拒按，手足漐漐汗出，脈沉實有力，重者不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視。
病機：燥實内結，陽明熱實。
治法：峻下熱實，蕩滌燥結。
方藥：大承氣湯。
大黃四兩（酒洗），厚樸半斤（炙，去皮），枳實五枚（炙），芒硝三合。
上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去滓，内大黃，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。
現代用法用量：大黃20g，厚樸40g，枳實23g，芒硝10g。
先煎厚樸枳實，去滓，入大黃再煎取汁，入芒硝烊消盡，分溫作2-3次服，得下餘勿服。
使用注意：本方煎服法是：
1、 先煎枳實、厚樸，後下大黃，最後納芒硝。
2、 得大便下，餘勿服；若不下，可再服。
方解：大黃苦寒———瀉熱去實，蕩滌腸胃
芒硝鹹寒———潤燥軟堅，瀉熱導滞
枳實辛微寒——破結導滞，理氣消痞
厚樸苦溫———行氣導滞，利氣除滿。
四味相合，共為攻下實熱，蕩滌燥結之峻劑。
現代應用：本方現代臨床應用廣泛，尤其在救治急危病人中建功。如各類腸梗阻、急性闌尾炎、腹膜炎、腸粘連、急性壞死性小腸炎、急性黃疸性肝炎、膽囊炎膽石證、化膿性膽管炎、膽道蛔蟲症、急性胰腺炎、幽門梗阻、急性胃擴張、腦血管意外、精神病、乙腦、菌痢、急慢性腎炎、眼病、咽喉口腔病、閉合性腦損傷等屬陽明熱盛，燥結成實者均可應用。
刑錫波說：本方在疾病危急時，常為挽急救危之要方，因不用重劑以瀉熱滌積，清血解毒，無以挽危局而轉生機。本方之清熱解毒，是通調大小便，将體内和血液中的毒邪掃蕩而出。故服本方後，不但小便紅赤，而其粘稠度亦格外明顯。通過攻下，可使瘀滞消散，毒邪外排。因此，本方應用恰當，常能治療危急大證。
大承氣湯證予後：
脈弦者生——弦長不躁疾，為陰液未竭，尚有生機。
脈澀者死——短澀，屬正虛邪實，熱極津枯，攻補兩難，故死。
案45——中風閉症（腦出血）：
患者袁某，女，55歲，1996年8月診。
6天前上午勞動中突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，鄰居擡回家中，急邀餘弟澤江往診。當時查血壓210/130mmhg，右側癱瘓，中度昏迷，瞳孔縮小，對光反射差，神經系體征（+）。診為急性腦出血，因不便轉診，在家就地搶救。經用控制血壓，改善腦水腫，糾正水電解質平衡，腦細胞活化劑等綜合治療6天，病人仍昏迷不醒，家屬邀餘會診。
刻診：昏迷不醒，時煩躁不安，面色通紅而如蒙油垢，喉中微有痰聲，發熱（體溫37.8）午後為甚,多汗，大便6日未行，腹脹痛拒按（按壓腹部有痛苦表情），矢氣多而奇臭，口氣熱而臭穢，舌質紅绛，苔黃燥而中心黑幹有芒刺，脈沉實。辯證為風火痰熱兼燥實内結，熱結陽明，沖激腦竅，閉塞神明。治以峻下熱實，蕩滌燥結。方選大承氣湯加味。
1、大黃（後下）30g，芒硝（烊沖）20g，炒厚樸20g，炒枳實15g，代赭石（先煎）30g，懷牛膝20g，槐米20g，鮮竹瀝50ml（沖服），羚羊角粉（另煎）3g，石決明30g。水煎過濾，經鼻飼管分3次注入胃中，6小時1次。
2、安宮牛黃丸2粒，每次1粒，每日2次，研後鼻飼。連用3天。
3、西藥支持療法用藥不變。
二診：上藥當天下午煎後鼻飼1次，當夜矢氣頻轉，半夜家屬鼻飼二煎，天明便下少量幹便，早晨灌3煎，上午10點排奇臭糞便，先硬後溏，當天午後已熱退而能睜眼看人，神智已開始清醒。後在本方中去硝、黃，稍事化裁又進1劑，此後病情便逐漸進入坦途，經中西藥、針灸等綜合調理1月，痊愈。
按：本例屬中風閉證，因陽明腑實證具，治宜峻下熱實，蕩滌燥結，兼清熱化痰開竅。方選大承氣湯峻下熱結；赭石、牛膝引血下行；槐米清熱涼血，羚羊角、石決明涼肝熄風，竹瀝清熱化痰；安宮牛黃丸涼血開竅。腦出血急性期降腦壓是西醫的基本措施之一，中醫雖無降腦壓之說，但臨床實踐證明，通腑瀉熱常可達此目的。因出血性中風多為氣血并走于上而發生之大厥，多數病例在急性期因氣機上逆，腑氣不降而見無大便或大便秘結，并見口氣臭穢，舌苔黃厚。通腑治療可使腑氣得通，猶如釜底抽薪，使氣血轉引而下，從而降低腦壓。臨床證明，病人常随着大便得通而神志轉清。此外，若能結合開竅、化痰、和血、利尿等法靈活運用于臨床，可明顯提高降低腦壓之療效，為中醫治療出血性中風争得一席之地。（餘澤運醫案）
案46——急性子宮内膜炎：
大承氣湯變方——攻毒承氣湯驗案：
郭玉梅，女，31歲，煤礦工人家屬。1967年10月9日急診。
患者于經淨次日去公共澡堂洗澡，當晚即感少腹脹痛如針刺，黃帶穢臭，灼熱，腰痛，夜半時開始寒戰高熱如瘧，體溫39.5，自服止痛片、四環素後得汗，入睡。今晨起床後頭痛嘔吐，體溫回升至39.7度。礦醫院注射青黴素800萬U、安乃近2支後，又緩解。12時起頭痛如破，噴射狀嘔吐，高熱達40度。黃臭帶增多，夾有血水，少腹絞痛不可近，神識昏迷，牙關緊閉，時時抽搐。脈數搏指，苔黃厚膩，口中惡臭。礦醫院診為急性子宮内膜炎，盆腔膿腫，已發展為膿毒敗血症。因症情險重，建議急送縣醫院搶救。患者家屬堅持要用中藥治療，乃以三棱針重刺十宣出血，雙尺澤抽取黑血10ml，針瀉素廖、合谷，患者全身透汗，蘇醒，嘔吐亦止。遂書簡要方案：症由經後洗澡，穢濁不潔之物侵入前陰，濕熱化毒，結于胞宮血室，熱極動風，上犯神明。拟攻毒承氣湯掃蕩熱毒，以刹病勢而挽危急：
二花240g，芙蓉葉、連翹、生大黃、柴胡、生苡仁各30g，蒼術、黃柏、蚤休、丹皮、紫草、桃仁各15g，冬瓜仁60g，漏蘆12g，炮甲珠、甘草、車前子（包）各10g，川楝子30g，醋元胡（研粉沖服）6g，芒硝（另包）30g。
白酒100ml，冷水浸泡1小時，急火煎沸10分鐘，得汁3000ml，每服300ml，2-3小時一次，每次沖化芒硝10g，元胡粉1.5g，得瀉2次，去芒硝不用。一鼓作氣，不分晝夜，按時連服，以阻斷病勢。
患者于晚7時服藥一次，8時許暢瀉惡臭便一次，腹痛止。9時繼服一次，11時體溫降至38.5度，黃帶變稀。夜半2時，體溫37度，患者入睡。餘守護觀察一夜，至次日天亮，共服藥6次，約1劑的2/3弱，諸症已愈八九，囑餘藥棄去不用，改投清腸飲3劑。餘于9時返回本院時，患者已能出門送行。患者從開始服藥至基本痊愈曆時12小時，藥費當時不足10元。
餘在農村條件下，經治多例危重急腹症，取得成功經驗之後，将上方定型，名“攻毒承氣湯”。除上述病症外，對急性胰腺炎、重症肺膿瘍、肝膿瘍、外科創傷毒血症，均治愈。90%病人，不待一劑藥服完已基本痊愈。（李可醫案）
4、陽明三急下證：
原文252、傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。
語譯：外感病經過數日，出現目睛昏暗無神，視物不清爽，眼珠轉動不靈活，既無發熱惡寒之表證，也無潮熱谵語等裡證，大便硬結，排出困難，身有微熱，此為陽明燥熱亢盛，肝腎陰精大傷，真陰欲竭的實證。治宜急下以存陰，用大承氣湯。
解詞：(1)目中不了了——即目睛昏暗無神，不清爽。
(2)睛不和——即眼珠轉動不靈活。
(3)無表裡證——指外無發熱惡寒之表證，内無潮熱谵語等裡證。
提要：傷寒目中不了了，睛不和者，宜急下存陰。
分析：傷寒六七日，無表裡證——指無發熱，惡寒，頭痛之表證，又無潮熱，谵語等裡證。
大便難，身微熱——陽明燥實内結，熱邪深伏而不外達。
目中不了了，睛不和——陽明熱邪亢極，肝腎陰精大傷，真陰欲竭，髒腑精氣虧耗，目失所養。
病機：陽明燥熱亢盛，肝腎陰精大傷，真陰欲竭。
治法：病情危急，須急下存陰。
方藥：大承氣湯。
原文253、陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。
語譯：陽明病，發熱汗多者，勢必津傷液竭，治宜急下存陰，用大承氣湯。
提要：陽明病，發熱汗多者，宜急下存陰。
分析：發熱汗多——陽明燥熱傷津耗液，迫津外洩之勢猛烈。
尚有：大便硬結——津液過耗，緻胃腸幹燥，腑氣不通。
病機：陽明裡熱亢盛，迫津外洩，津液過耗。
治法：急下存陰。用大承氣湯。
原文254、發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。
語譯：發汗後病情不解，又見腹滿痛，為汗後劫奪津液，陽明燥熱成實，燥屎内結，阻滞氣機。治宜急下存陰，宜大承氣湯。
提要：汗後陽明腑實，宜急下存陰。
分析：發汗不解，腹滿痛——發汗太過，津液外奪，陽明燥熱形成迅速，燥屎内結，氣機阻滞。
病機：汗多傷津，裡熱熾盛，燥屎内結。
治法：急下存陰，方用大承氣湯。
三急下證的共同特點：熱盛津傷。
三承氣湯的鑒别：
共同點：三方均用大黃以蕩滌腸胃積熱。
不同點：大承氣湯硝黃後下，且加枳樸以行氣，故攻下之力頗峻，主治痞滿燥實之陽明熱結重證。大承氣瀉熱與通腑之力俱重，故全身熱毒内盛和腹部實證俱重者宜之。
小承氣湯不用芒硝，且三味同煎，枳樸用量亦減，故攻下之力較輕，主治痞滿實之陽明熱結輕證，而燥證未具。小承氣重在通腑，故腹部實證為主者宜之。
調胃承氣湯不用枳樸，雖後納芒硝，而大黃與甘草同煎，故瀉下之力較上兩方緩和，主治陽明燥熱内結而無痞滿之證。調胃承氣重在瀉熱，故全身熱毒内盛的證侯宜用。
(二)、脾約證（麻子仁丸證）：
原文247、趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相博，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。
解詞：趺陽脈——即足背動脈，在沖陽穴處，屬胃經。
提要：論脾約證治。
語譯：診趺陽脈浮澀，浮為胃氣偏于燥亢，澀為津液偏滲膀胱而小便頻數。上述病理機制相因為患，形成胃氣燥亢，津液匮乏，大便因硬而難解的病證，用麻子仁丸治療。
成因：胃陽盛，脾陰虛，津液不能還入胃腸道，而緻小便數多，大便硬結。
病位：大腸，脾胃。
病性：虛中挾實。
症狀：趺陽脈浮——主胃熱亢盛；
趺陽脈澀——主脾陰不足。
浮澀相博，大便則硬，其脾為約——胃陽盛而脾陰弱，胃熱約束脾陰，脾不能為胃行其津液，津液偏滲膀胱，故小便數，而腸道失潤，大便幹結，叫“脾約”。
特點：大便幹結，甚則幹如羊糞，不大便數十日而無所苦，不見谵語、潮熱、腹滿痛等全身熱毒内盛的表現，而見小便量多。
辯證要點：大便硬，小便數，腹無所苦。
病機：胃熱腸燥津虧。
治法：瀉熱潤腸通便。
方藥：麻子仁丸。
麻子仁二升，芍藥半斤，枳實半斤（炙），大黃一斤（去皮），厚樸一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。
折現代量：麻子仁100g，白芍125g，枳實125g，大黃250g，厚樸30g，杏仁60g。
上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。
解詞：以知為度——知，《方言》“差、間、知、愈也”。即以愈為準。
方解：麻仁——潤腸養陰通便
杏仁——潤腸通便利肺
白芍——養陰斂陰和營
小承氣—瀉熱通便。蜜丸，潤下緩通。
現代應用：現代多用其治習慣性便秘、肛腸術後便秘、痔瘡便秘便血、産後便秘、急性支氣管炎、哮喘等屬胃熱腸燥津虧者。
用本方加油當歸治産後便秘、老人便秘、腹部手術後便秘效好。
(四)、禁下證：
原文204、傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。
提要：傷寒嘔多者不可攻。
分析：嘔多——A、嘔為少陽主證，陽明證嘔多，為邪未全離少陽，治應從
少陽論治，禁用攻下。
B、嘔吐頻繁多因邪結于胸膈胃脘，尚未形成燥屎阻塞腸道，宜從上焦論治，因勢利導，清熱和中為主，不宜攻下。
注：郝萬山說：“經典原文結合臨床實際，是學習和理解經典的最好方法。在臨床上，什麼樣的病人會有嘔多呢？當然是腸梗阻。單純性腸梗阻主要表現為嘔吐不止，腹滿不減，減不足言，按之痛，不大便，不排氣。但因不伴有全身毒熱症狀，故不能診為陽明病，既不是陽明病，就不必遵本條之禁下原則，即使有嘔多，也不必禁下。所以當代用承氣湯之下法治療單純性腸梗阻皆卓有成效。既有腸梗阻之腹滿、嘔多，又有全身熱毒表現，也就是腸梗阻伴有腸壁血運障礙，就符合本條之既有陽明病，又有嘔多，當然不能用承氣攻下。若強行攻下，往往可導緻腸穿孔，其後果是不可設想的”。
原文205、陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。
提要：邪結部位偏上，禁用攻下。
分析：心下硬滿——邪結部位偏上，尚未入腑成實，故僅感硬滿而不疼痛，亦不拒按。乃無形邪氣凝結，故不可攻下。
利不止者死——若誤用攻下，損傷中氣，加之病人脾胃素虛，而見洩瀉不止，故其病難治。
利止者愈——若病人中氣素盛，雖下傷中陽，但尚能自行恢複，洩瀉停止。
原文206、陽明病，面合色赤，不可攻之，必發熱，色黃者，小便不利也。
解詞：面合色赤——即滿面通紅。
提要：陽明病熱郁于經者禁下及誤下變證。
分析：面合色赤——為熱郁于經，不得宣洩，熏蒸于上所緻。
必發熱色黃者，小便不利也——經證宜清禁下，誤下傷及脾胃，緻水濕不運，邪熱入裡與濕相合，濕熱郁蒸則發黃疸，見發熱身黃，小便不利。
原文194、陽明病，不能食，攻其熱必哕。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱必哕。
提要：胃中虛冷者禁下。
分析：中焦虛寒，胃不能受納腐磨，脾不能運化轉輸，納運失常，故不能食。若再用攻下，使中氣更傷，胃敗氣逆而緻哕逆。
總結：1、邪結在經不能下；
2、邪結部位偏上不能下；
3、中焦虛寒不能下。
(五)、下法辯證：
原文208、陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裡也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令緻大瀉下。
提要：論陽明病可攻與否及應用大、小承氣湯的辯證要點。
分析：本條可分三段：
從“陽明病至┈大承氣湯主之”為第一段。
脈遲（有力）——實熱雍滞于裡，腑氣不通，脈道郁滞。
汗出，不惡寒——無表證；
身重——腑氣雍滞，氣血運行不利，經脈失養。
短氣，腹滿而喘——腑氣雍滞，氣機不得通降。
潮熱——病已轉屬陽明，燥熱腑實内結。
手足濈然汗出——脾主四肢，腸胃燥實，熱迫津洩。
此段為陽明裡熱燥結，腑氣不通，燥屎已成，故曰“此大便已硬也”。應與大承氣湯以峻下熱實。
從“若汗多┈至未可與承氣湯”為第二段。說明雖汗出較多，但有輕微的發熱惡寒，為表證未盡解；其熱不潮，為腑實未完全形成，不可與承氣湯攻下。
從“若腹大滿不通者┈至勿令緻大瀉下”為第三段，說明若表證已解，腹部脹滿較重，大便不通，氣滞顯著，尚無潮熱，為裡雖實滿而尚未燥堅，隻可用小承氣湯輕下，不可用大承氣湯。
總結：1、陽明腑實兼有表證不可下，當先解表，後攻裡；
2、手足濈然汗出者，為腑實已成，大便已硬，可用大承氣湯；
3、有潮熱者為腑實已成，可與承氣湯，其熱不潮者，不可與承氣湯。
4、小承氣湯證重在痞滿，故“腹大滿不通者，可與小承氣湯”。
原文209、陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則哕。其後發熱者，必大便複硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。
提要：辯大小承氣湯的使用法。
分析：本條分四段解：
第一段從“陽明病，潮熱┈至不硬者，不可與之”，指出，“大便不硬者”禁用大承氣湯。
潮熱、大便硬——是大承氣湯的适應證；
大便不硬，有潮熱——仍不可用大承氣湯。
第二段 “若不大便┉至乃可攻之”，指出欲知有無燥屎，可用小承氣湯探之。
服小承氣湯轉矢氣——屬燥屎内結，可用大承氣湯。
第三段從“若不轉矢氣┉與水則哕”，指出燥屎未成，誤用大承氣湯，必損胃氣，而緻哕逆。
服小承氣湯後不轉矢氣——是燥屎未成，必大便初硬後溏，不可攻之。誤攻則損傷中陽，緻脹滿不食。
欲飲水者，與之則哕——誤下傷津，故欲飲水，胃氣敗傷，故飲水則哕。
第四段從“其後發熱者┉小承氣湯和之”說明下後傷津，大便硬結者，是小承氣湯證。
其後發熱，大便複硬而少——是下後傷津，熱邪不去，因而大便複硬，可用小承氣湯和之。
原文251、得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬；至四五日雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
提要：補述大小承氣湯的使用法。
分析：脈弱（指浮取無力，沉取可有力）——實邪内盛，阻滞氣血。
無太陽柴胡證——指無太陽少陽證。
本段條文說明以下幾個問題：
1運用大承氣湯以臨床症狀為指标；
2雖有可下之證，但無潮熱、便硬、轉矢氣等，仍不可用大承氣湯，隻可用小承氣湯。
3小便不利者，大便一定不硬；而小便利者，大便才有可能硬。
總結——下法的辯證要點為（即經、腑證鑒别點）：
1辯熱勢潮與不潮；
2辯矢氣轉與不轉；
3辯能食與不能食；
4辯小便利與不利；
5辯表邪盡與不盡；
6辯腹滿痛與不痛。
原文203、陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中幹燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日二三行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數少，以津液當還入胃中，知不久必大便也。
提要：根據小便的多少，推測便硬的程度。
分析：陽明病不大便，有熱結與津竭兩種。熱結者，寒下；津竭者，待津回則大便始通。本條說明了：
1、陽明病禁汗，若誤汗使津傷更甚，津傷為便難之因；
2、大小便之間的關系：陽明病中，小便多者，大便必硬；若小便由多變少，知津液有還入大腸之機，則大便由不通變通。
後世的“增水行舟”法及“利小便即所以實大便”法即從此條道理發展而來。